養(yǎng)老機構(gòu)視角下的護理型床位發(fā)展及困境

■文／易婕 楊敏

當前，養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位存在服務(wù)對象不夠聚焦、建設(shè)標準不夠完善、資源供給結(jié)構(gòu)失衡的問題。為了提高養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，需要建立健全以老年人能力評估結(jié)果為劃分標準的護理型床位建設(shè)規(guī)范，開展養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)分類評估，合理配置服務(wù)資源，提升專業(yè)服務(wù)能力，更好地發(fā)揮護理型床位的作用。

養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位建設(shè)進展

由于尚無明確的建設(shè)與服務(wù)標準，因此，養(yǎng)老機構(gòu)圍繞護理型床位建設(shè)，主要在升級設(shè)施設(shè)備、豐富服務(wù)內(nèi)容、優(yōu)化專業(yè)隊伍等方面開展工作。

比如，在設(shè)施設(shè)備的建設(shè)與改造方面，養(yǎng)老機構(gòu)通常根據(jù)2020 年民政部辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快推進護理型養(yǎng)老床位發(fā)展與監(jiān)測工作的通知》的要求，配置護理床、呼叫器和輔具，為失能（失智）老年人生活提供便利。三級及以上養(yǎng)老機構(gòu)在此基礎(chǔ)上還建設(shè)了獨立的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)辦公室、護士站、心理咨詢室，并配備血壓計、血糖測定儀、滅菌設(shè)備等，具備開展老年人出院后續(xù)支持性治療、安寧療護、慢病管理的條件。專業(yè)的環(huán)境及設(shè)施設(shè)備吸引了有醫(yī)療和護理需求的老年人入住，以保障老年人晚年生活質(zhì)量。

在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部，也會按照失能（失智）等級劃分照護區(qū)域，配備相應(yīng)設(shè)施設(shè)備，統(tǒng)一管理。首先，對入住老年人開展評估工作，評估結(jié)果為失能的老年人入住護理型床位并根據(jù)失能等級入住對應(yīng)區(qū)域。輕度失能的老年人對文娛、體育、健康教育類活動需求高，一般入住單人間或雙人間，房間靠近活動室，配備帶有局部扶手的護理床，方便老年人體位變換時借力，提供手杖等移動輔具；重度失能的老年人對清潔、洗滌服務(wù)及病情觀察、生命體征監(jiān)測等基礎(chǔ)護理服務(wù)需求高，一般入住多人間，房間靠近護士站，帶有獨立衛(wèi)浴或離公共衛(wèi)生間、浴室近，配備帶有整體護欄的多功能護理床，便于老年人在床上完成日常生活活動，避免墜床，留有輪椅回轉(zhuǎn)、護理操作空間，提供輪椅等移動輔具。

在服務(wù)內(nèi)容方面，鑒于風(fēng)險防范是一項系統(tǒng)性、專業(yè)性的工作，養(yǎng)老機構(gòu)將開展安全預(yù)防、應(yīng)急處置和救援服務(wù)納入養(yǎng)老服務(wù)范疇之內(nèi)。老年人身體衰弱，慢性病患病率高，容易發(fā)生跌倒、噎食、走失等安全風(fēng)險，護士等專業(yè)人員開展安全風(fēng)險評估并采取對應(yīng)預(yù)防措施，降低了養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)風(fēng)險。如對中風(fēng)后有吞咽困難的老年人，護士開展吞咽功能評估，及時調(diào)整飲食避免發(fā)生噎食。由于老年人突發(fā)疾病時臨床表現(xiàn)復(fù)雜，養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)急處置難度大，容易產(chǎn)生糾紛。三級及以上養(yǎng)老機構(gòu)配備專業(yè)人員和相應(yīng)設(shè)備，能夠給予專業(yè)的應(yīng)急處置，如生命體征監(jiān)測、應(yīng)急給藥等，對于復(fù)雜疑難問題能夠及時作出轉(zhuǎn)診決定，縮短處置時間，挽救老年人生命。

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由于護理型床位中醫(yī)療、護理、康復(fù)服務(wù)內(nèi)容多，因此，從服務(wù)流程、服務(wù)標準上都對養(yǎng)老護理員提出了更高要求。養(yǎng)老機構(gòu)主要通過開展院內(nèi)培訓(xùn)，提升養(yǎng)老護理員的服務(wù)能力。醫(yī)護人員、康復(fù)醫(yī)生作為院內(nèi)固定師資，針對養(yǎng)老護理員學(xué)歷和工作經(jīng)歷靈活開展培訓(xùn)，提升其專業(yè)水平和歸屬感，如護理員為戴鼻飼管的老年人進食前，由護士指導(dǎo)其查看管道標識，模擬管道滑脫等異常情況，指導(dǎo)護理員進行情況匯報，提升護理員的辨析能力和服務(wù)水平。

護理型床位發(fā)展面臨的困境

首先，床位建設(shè)比例不等于服務(wù)能力，簡單設(shè)定護理型床位建設(shè)比例，并不能解決實際中服務(wù)能力不足的問題。建設(shè)護理型床位的基本思路：公辦養(yǎng)老機構(gòu)新建或把普通床位改造成護理型養(yǎng)老床位，通過差異化的建設(shè)補貼、運營補貼，引導(dǎo)民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展護理型床位。但在實際推行過程中，不同養(yǎng)老機構(gòu)因其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合程度不同、資金投入差異，提供的設(shè)施設(shè)備、服務(wù)內(nèi)容存在較大差異。部分養(yǎng)老機構(gòu)不具備開展醫(yī)療護理服務(wù)資質(zhì)，其護理型床位無法發(fā)揮作用。差異化配置引導(dǎo)老年人和家屬向服務(wù)質(zhì)量高、設(shè)施設(shè)備全、收費標準低的公辦、公建民營養(yǎng)老機構(gòu)集中，引發(fā)一床難求、失能（失智）老年人入住難的問題。

其次，缺少失智老年人護理型床位建設(shè)指引。失智老年人對生活環(huán)境適應(yīng)能力低，走失、跌倒等風(fēng)險高，常有多種情緒問題和行為問題，對環(huán)境依賴程度高，對照護觀察需求高，需要在護理型床位建設(shè)上進行特別規(guī)劃。目前，護理型床位統(tǒng)計指標中，缺乏失智老年人護理型床位建設(shè)標準，絕大多數(shù)地區(qū)機構(gòu)上報數(shù)量存在誤報、瞞報情況，供給數(shù)量準確性較差。

再次，護理型床位安全風(fēng)險高。圍繞人、物、環(huán)境、安全管理4 要素缺乏明確具體的要求。部分養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位配置水平不高或缺少專業(yè)人員，能夠開展的服務(wù)內(nèi)容非常有限。如缺少專業(yè)醫(yī)護人員時，對于服用多種藥物的老年人，無法識別藥物之間的相互作用，多種藥物共同作用于機體，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高。多重用藥、跌倒等會增加老年人認知功能障礙風(fēng)險的事件時有發(fā)生。同時，收住失能（失智）老年人時，護理型床位沒有獨立分區(qū)，造成安全風(fēng)險存在盲區(qū)，涉及的糾紛和訴訟風(fēng)險較高。

最后，缺乏對護理型床位的持續(xù)監(jiān)管。目前，養(yǎng)老機構(gòu)申報護理型床位的程序是先開展自評，民政部門通過實地查驗、抽查、委托第三方評估等方式，核驗自評情況，為一次性認定評估，對于運行后的服務(wù)和質(zhì)量缺乏持續(xù)的監(jiān)管。這不僅無法實施監(jiān)管機構(gòu)內(nèi)床位的動態(tài)調(diào)整，也無法判別養(yǎng)老機構(gòu)持續(xù)提供相關(guān)服務(wù)的情況，不利于養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位的健康發(fā)展。

強化標準指引，提供精準服務(wù)

首先，應(yīng)明確養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位定位。長期照護是指在較長時間段內(nèi)滿足身體或精神不健全個體對保健和日常生活需求的一系列照護服務(wù)。政府通過設(shè)置家庭養(yǎng)老照護床位、發(fā)展護理型養(yǎng)老機構(gòu)、完善長期護理保險制度等方式，強化失能老年人的長期照護服務(wù)。養(yǎng)老機構(gòu)的護理型床位面向失能（失智）老年人，肩負提供24 小時持續(xù)性專業(yè)服務(wù)的照護責(zé)任，應(yīng)該堅持“以人定床”，以老年人能力評估規(guī)范的國家標準為抓手，提升護理型床位建設(shè)和利用水平，根據(jù)輕度失能、中度失能、重度失能、完全失能4 個等級對應(yīng)不同設(shè)施設(shè)備和服務(wù)內(nèi)容，合理劃分照護區(qū)域。聚焦中度、重度和完全失能老年人服務(wù)需求，集中力量開展設(shè)施設(shè)備建設(shè)，確保醫(yī)療護理服務(wù)項目滿足剛需人群。明確服務(wù)流程，細化各環(huán)節(jié)服務(wù)，加強人才隊伍建設(shè)，實現(xiàn)床位準、服務(wù)準，并以此為指標完善護理型床位監(jiān)管。

其次，應(yīng)細化護理型床位建設(shè)指引，增加失智老年人護理型床位建設(shè)規(guī)范。建設(shè)失智照護單元，采用家庭化、非機構(gòu)化的環(huán)境設(shè)計，降低失智老年人的過激行為和焦慮感；提供定向標識和公共空間的導(dǎo)向標識，光照、綠植、顏色等須適宜感官，降低安全風(fēng)險。阿爾茨海默病和血管性癡呆是失智癥最常見的兩種類型，其中血管性癡呆在友好的環(huán)境基礎(chǔ)上，對生活照料、基礎(chǔ)護理服務(wù)需求大，需要配置多功能護理床和相應(yīng)輔助設(shè)施。

最后，調(diào)整供給結(jié)構(gòu)，制定養(yǎng)老機構(gòu)分類標準，將失能（失智）老年人分流。養(yǎng)老機構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)項目區(qū)別于醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)項目，突出應(yīng)急醫(yī)療、長期護理康復(fù)治療、慢性病預(yù)防和治療、心理健康咨詢、安寧療護等 。不同類型服務(wù)項目對于設(shè)施設(shè)備、人員配備要求差異大。在資源有限的情況下，開展養(yǎng)老機構(gòu)評估，按照資質(zhì)、專業(yè)人員配置、設(shè)施設(shè)備建設(shè)情況將養(yǎng)老機構(gòu)劃分為自理型、養(yǎng)護型、護理型、安寧療護型等類別，確保分類提供精準服務(wù)，讓老年人根據(jù)自身情況選擇匹配的養(yǎng)老機構(gòu)，提高資源利用效率?！?/p>