脊柱手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的臨床應(yīng)用*

張華星,杜夢(mèng)穎,陳 佳

(河北省人民醫(yī)院:1.醫(yī)務(wù)處;2.質(zhì)控辦;3.骨科,河北 石家莊 050051)

脊柱手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥,將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,并會(huì)在延長住院時(shí)間的同時(shí),持續(xù)增加患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神心理壓力。為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)脊柱手術(shù)圍手術(shù)期的管理,降低脊柱手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),作者前期在研究脊柱手術(shù)后肺部并發(fā)癥的基礎(chǔ)上,制定了脊柱手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,為在臨床工作中幫助醫(yī)護(hù)人員預(yù)測(cè)和管理脊柱手術(shù)后肺部并發(fā)癥。本研究將其應(yīng)用于臨床工作中,驗(yàn)證其有效性,現(xiàn)將相關(guān)研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2020年6-12月在本院接受脊柱手術(shù)的患者為本研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡18周歲及以上并住院接受脊柱手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前合并嚴(yán)重肺部疾病、住院期間接受其他部位手術(shù)、年齡小于18周歲的患者。

1.2方法

1.2.1脊柱手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表共有13項(xiàng)評(píng)估指標(biāo),包括術(shù)前、術(shù)后和出院前評(píng)估指標(biāo)。術(shù)前評(píng)估指標(biāo)為年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙、高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病、脊柱疾病類型和手術(shù)部位。術(shù)后評(píng)估指標(biāo)為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、麻醉類型、手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間。出院前評(píng)估指標(biāo)為住院時(shí)間。3個(gè)階段最高評(píng)估分?jǐn)?shù)分別為21、35、37分,具體條目見表1。ASA評(píng)分得分越高表明脊柱手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。

表1 脊柱手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1.2.2研究方法 本研究為前瞻性研究,使用自制的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)納入研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估計(jì)分。采用受試者特征(ROC)曲線下的面積(AUC)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的效果。AUC越接近1.0,說明回歸模型的預(yù)測(cè)效果越好,AUC=[0.85,0.95],效果很好;AUC=[0.70,0.85],效果可靠;AUC=[0.50,0.70],效果較低[1]。結(jié)合靈敏度和特異度,選擇二者之和最大的截?cái)帱c(diǎn)作為界值,確定識(shí)別高?；颊叩臉?biāo)準(zhǔn)。

1.2.3肺部并發(fā)癥的診斷 術(shù)后肺部并發(fā)癥廣義上定義為術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸道癥狀,并對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響的病癥[2-3]。本研究將患者術(shù)后發(fā)生呼吸道感染、肺部炎癥、呼吸衰竭、肺不張、肺栓塞和胸腔積液等癥狀納為肺部并發(fā)癥,并結(jié)合相關(guān)必要的檢查、檢驗(yàn)(肺部CT和血液分析等)來確診。

2 結(jié) 果

2.1患者臨床特征 共有406例患者在研究期間接受脊柱手術(shù),其中有12例術(shù)前合并嚴(yán)重肺部疾病,5例在住院期間接受其他部位手術(shù),1例年齡小于18周歲被排除。最終有388例患者納入研究,28例患者(7.22%)術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥,其中肺部炎癥19例,胸腔積液6例,呼吸衰竭3例;男11例,女17例;年齡47～93歲,平均(70.25±12.55)歲。沒有發(fā)生肺部并發(fā)癥的360例患者中女212例,男148例;年齡19～98歲,平均(61.11±15.77)歲。見表2。

表2 患者臨床特征

2.2評(píng)估結(jié)果

2.2.1術(shù)前評(píng)估 術(shù)前評(píng)估得分統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果:標(biāo)準(zhǔn)誤為0.037,95%可信區(qū)間為(0.782,0.928),ROC曲線下AUC為0.855(P<0.001),見圖1,顯示評(píng)估具有較高的準(zhǔn)確性。靈敏度和特異度之和最大的截?cái)帱c(diǎn)的界值為6.5,即術(shù)前評(píng)估總得分超過6.5分的患者有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 術(shù)前評(píng)估的AUC

2.2.2術(shù)后評(píng)估 術(shù)后評(píng)估總得分統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果:標(biāo)準(zhǔn)誤為0.053,95%可信區(qū)間為(0.654,0.863),ROC曲線AUC為0.759(P<0.001),見圖2,顯示評(píng)估結(jié)果可靠。靈敏度和特異度之和最大的截?cái)帱c(diǎn)的界值為15.5,即術(shù)后評(píng)估總得分超過15.5分的患者有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 術(shù)后評(píng)估的AUC

2.2.3出院前評(píng)估 出院前評(píng)估總得分統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果:標(biāo)準(zhǔn)誤為0.052,95%可信區(qū)間為(0.667,0.871),ROC曲線AUC為0.769(P<0.001),見圖3。顯示評(píng)估結(jié)果可靠,靈敏度和特異度之和最大的截?cái)帱c(diǎn)的界值為15.5,即出院前評(píng)估總得分超過15.5分的患者有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 出院前評(píng)估的AUC

3 討 論

手術(shù)并發(fā)癥是患者和醫(yī)生最關(guān)心的問題,將會(huì)直接影響患者的預(yù)后效果,并給患者及其家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明,術(shù)后如果出現(xiàn)了并發(fā)癥,成本將會(huì)成倍增加,甚至影響患者的生命[4-6]。外科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸和預(yù)防是一門科學(xué),大多數(shù)手術(shù)并發(fā)癥是可以提前預(yù)防和進(jìn)行干預(yù)的。了解脊柱手術(shù)后心、肺并發(fā)癥的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素對(duì)于改善預(yù)后和優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理方案至關(guān)重要[4],預(yù)防和管理手術(shù)并發(fā)癥是提高術(shù)后患者生活質(zhì)量的重要手段之一。臨床上很多醫(yī)生認(rèn)為先進(jìn)的醫(yī)療手術(shù)設(shè)備和耗材是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵,而往往忽視了個(gè)體疾病的獨(dú)立性和復(fù)雜程度[7],以及醫(yī)生自身的外科手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防和管理水平的關(guān)鍵問題[8-10]。

因此,在現(xiàn)有客觀醫(yī)療環(huán)境、技術(shù)和條件無法改變的基礎(chǔ)上,面對(duì)體質(zhì)千差萬別的患者時(shí),加強(qiáng)圍手術(shù)期對(duì)患者手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和管理顯得尤其重要。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估就是一種很好的方法,可以幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的危險(xiǎn)因素,進(jìn)而可對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層管理[11-12]。從最常見的外科手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型POSSUM評(píng)分系統(tǒng),到后來改進(jìn)的P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng),以及適合用于評(píng)估骨科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的POSSUM評(píng)分系統(tǒng),無一不是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型臨床應(yīng)用的典型[13-17]。另外,壓瘡、管路滑脫、深靜脈血栓及跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表也已在臨床護(hù)理工作中廣泛應(yīng)用,其臨床效果和意義也得到一致認(rèn)可[18]。脊柱作為人體骨骼框架的主要組成部分,結(jié)構(gòu)復(fù)雜,功能重要,緊鄰很多重要器官,脊柱手術(shù)的復(fù)雜性和難易程度不言而喻。脊柱手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥需要重點(diǎn)關(guān)注的是肺部并發(fā)癥,一旦處理不當(dāng)將嚴(yán)重威脅患者生命[19-21]。

本研究采用前期在研究脊柱手術(shù)后肺部并發(fā)癥的基礎(chǔ)上,制定的脊柱手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,前瞻性研究了388例住院接受脊柱手術(shù)患者,28例患者(7.22%)術(shù)后發(fā)生了肺部并發(fā)癥,其中肺部炎癥19例,胸腔積液6例,呼吸衰竭3例。術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥患者術(shù)前、術(shù)后、出院前的最低得分分別為2、5、8分,最高得分分別為18、24、25分,平均得分分別為9.0、15.0、16.3分;術(shù)后未發(fā)生肺部并發(fā)癥患者術(shù)前、術(shù)后、出院前的最低得分均為0分,最高得分分別為15、23、25分,平均得分分別為4.0、10.1、10.9分。術(shù)前評(píng)估得分的ROC曲線下AUC為0.855,顯示評(píng)估具有較高的準(zhǔn)確性。術(shù)后評(píng)估得分的ROC曲線下AUC為0.759,出院前為0.769,顯示評(píng)估結(jié)果可靠。綜合靈敏度和特異度,確定識(shí)別高?；颊呷巳旱臉?biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示,術(shù)前評(píng)估總得分超過6.5分、術(shù)后評(píng)估總得分超過15.5分、出院前評(píng)估總得分超過15.5分的脊柱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。分值低于這2個(gè)數(shù)值的患者,則風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

另外,并非得分低的患者,或者風(fēng)險(xiǎn)較低的患者,術(shù)后就不會(huì)發(fā)生肺部并發(fā)癥。評(píng)估只是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高低的預(yù)測(cè),而不能確定并發(fā)癥的發(fā)生與否,以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。因此對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)科學(xué)分析、綜合判斷、合理使用。但本研究還是為臨床上客觀量化以判斷脊柱手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度提供了一定的參考依據(jù),并同時(shí)驗(yàn)證了制定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的臨床意義和效果。