基于吞咽功能分級的臨床護(hù)理路徑在缺血性腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用*

李雪連,陳榮群,唐琳芳

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

在腦卒中發(fā)作后的數(shù)小時至數(shù)天內(nèi),吞咽障礙是一種常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率高達(dá)27%～85%,吞咽障礙是一種獨立的危險因素,其會對預(yù)后和死亡產(chǎn)生不良影響,嚴(yán)重影響了患者生命健康[1-2]。護(hù)理臨床路徑作為一種規(guī)范化的流程,其通過建立規(guī)劃、路徑、指南及方案來對具體患者的臨床問題、流程或者醫(yī)療事件做出規(guī)范化處理[2-3]。采用護(hù)理臨床路徑干預(yù)腦卒中患者的吞咽功能障礙,可以顯著改善其吞咽障礙,同時有效降低護(hù)理不良事件發(fā)生率,縮短住院時間及提高患者滿意度等指標(biāo)[4-6]。但國內(nèi)文獻(xiàn)多探討單一的護(hù)理路徑方法在腦卒中患者吞咽功能中的應(yīng)用效果,以吞咽功能分級為依據(jù)制訂護(hù)理路徑的研究鮮有報道。本研究旨在探討以吞咽功能分級為基礎(chǔ)的護(hù)理路徑在缺血性腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果,為臨床腦卒中吞咽功能障礙患者護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取本院腦病科2021年10月至2022年12月收治的66例腦卒中伴吞咽功能障礙的患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,將研究對象分為觀察組和對照組,剔除3例,完成研究共63例,患者年齡43～78歲。2組年齡和性別、吞咽功能、職業(yè)、學(xué)歷及民族等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)吞咽障礙即洼田飲水測試評估為Ⅱ～Ⅳ級;(2)意識清醒,病情穩(wěn)定,無肺部感染及發(fā)熱;(3)與第六屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)一致[7],且影像學(xué)顱腦磁共振成像(MRI)或CT檢查符合腦卒中診斷;(4)患者及其家屬知情并簽署同意書,確認(rèn)研究內(nèi)容。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在器官功能衰竭或病情危急情況患者;(2)感覺性失語或認(rèn)知障礙等患者,不能配合研究。

1.1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)因病情變化或其他原因未能按研究方案完成護(hù)理臨床路徑的患者;(2)研究過程中要求退出的患者。

1.2方法

1.2.1對照組 責(zé)任護(hù)士對患者住院期間采用洼田飲水試驗進(jìn)行吞咽功能篩查,按照腦卒中臨床護(hù)理路徑給予常規(guī)的飲食指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),給予常規(guī)治療及護(hù)理。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上,建立吞咽管理組,對小組成員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核,以提升他們的專業(yè)素養(yǎng)和能力水平。管理組制作安全飲食指導(dǎo)手冊、吞咽等級標(biāo)識卡及誤吸高危警示標(biāo)識,對觀察組患者按制訂好的護(hù)理路徑從入院到出院實施護(hù)理干預(yù)?；颊呷朐?4 h內(nèi)進(jìn)行改良洼田飲水試驗,吞咽功能Ⅱ～Ⅴ級,由醫(yī)生床旁檢查,其中由康復(fù)師進(jìn)行容積黏度試驗(V-VST),行床邊攝食評估。根據(jù)改良式洼田飲水試驗和V-VST動態(tài)評估吞咽障礙等級和吞咽障礙安全性及有效性,量化食物稠度,每3天進(jìn)行動態(tài)評估1次,病情變化隨時評估,根據(jù)評估結(jié)果隨時調(diào)整方案。根據(jù)循證證據(jù)[8-11]制訂吞咽障礙Ⅱ～Ⅴ級臨床護(hù)理路徑干預(yù)方案。

1.2.3觀察指標(biāo)與效果評價

1.2.3.1吞咽功能 2組患者分別于住院24 h及治療14 d采用改良洼田飲水試驗評價吞咽功能。評判標(biāo)準(zhǔn):為患者配制溫開水30 mL,協(xié)助患者取端坐位,通過監(jiān)測患者的飲水狀況,推斷其吞咽能力的水平。Ⅰ級:在5 s內(nèi)一次喝下30 mL溫水,不出現(xiàn)嗆咳;Ⅱ級:需確保飲水次數(shù)不少于2次,且未出現(xiàn)任何嗆咳的情況;Ⅲ級:一次飲完30 mL溫水后發(fā)生嗆咳;Ⅳ級:飲水次數(shù)大于或等于2次,有嗆咳現(xiàn)象;Ⅴ級:嗆咳非常明顯,不能喝完30 mL溫水[12]。

1.2.3.2療效評價 2組患者吞咽功能改善情況。(1)治愈:根據(jù)對洼田飲水試驗結(jié)果的評估,該患者已達(dá)到Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)的要求;(2)顯效:在洼田飲水試驗中,雖然改善了2個等級,但仍未達(dá)到Ⅰ級的顯效水平;(3)好轉(zhuǎn):洼田飲水試驗提高了1個等級,但是達(dá)不到Ⅰ級;(4)無效:洼田飲水試驗未見改變。

1.2.3.3誤吸及住院期間吸入性肺炎的發(fā)生情況 診斷腦卒中后吸入性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)[13]:若出現(xiàn)誤吸情況,且胸部X線片呈現(xiàn)肺紋理改變或新發(fā)病灶,同時伴有以下任何一種癥狀,(1)患者有咳膿痰顯著增加或咳痰量增加;(2)體溫大于或等于37.5°C;(3)在肺部聽診中,可觀察到濕啰音或肺實變的體征,提示可能存在肺部病變;(4)在外周血液中,白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞數(shù)量呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢。

1.2.3.4患者滿意度調(diào)查 經(jīng)過14 d治療及護(hù)理,使用由科室自行設(shè)計的《患者滿意度調(diào)查問卷》對2組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。將其劃分為非常滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意5個等級。問卷內(nèi)容涵蓋了護(hù)理宣教、質(zhì)量和效果等方面,總共10個條目,每個條目評分1～4分,總評分為10～40分。患者自主選擇相應(yīng)的評估選項。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者吞咽功能及治療效果比較 觀察組患者吞咽功能等級和治療效果均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.589、-3.019,P<0.05)。見表2。

表2 2組患者吞咽功能和治療效果比較[n(%)]

2.22組患者誤吸及吸入性肺炎發(fā)生情況比較 觀察組患者誤吸發(fā)生率[9.7%(3/31)]明顯低于對照組[37.5%(12/32)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.273,P<0.05);觀察組患者吸入性肺炎發(fā)生率[15.6%(5/31)]低于對照組[6.5%(2/32)],但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.574,P>0.05)。

2.32組患者滿意度比較 對照組患者滿意度明顯低于觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.625,P=0.009)。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1基于吞咽功能分級的臨床護(hù)理路徑可有效改善患者吞咽功能 一種新興的護(hù)理管理模式——臨床路徑,可有效提升護(hù)理人員的工作效率,節(jié)約醫(yī)療資源,縮短住院時間,并提高護(hù)理質(zhì)量[14],臨床路徑可以更好地應(yīng)用循證證據(jù)和指南制訂干預(yù)措施,為腦卒中吞咽功能障礙患者提供早期、全面和專業(yè)的護(hù)理[15]。從臨床護(hù)理路徑優(yōu)點出發(fā),本研究區(qū)分缺血性腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能等級,基于循證證據(jù)制訂臨床護(hù)理路徑中的關(guān)鍵護(hù)理措施,讓患者獲得全面、有計劃、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù),在一定程度上促進(jìn)了患者咽喉功能的復(fù)原過程。本研究中,觀察組患者應(yīng)用以吞咽功能分級為基礎(chǔ)的臨床護(hù)理路徑,其吞咽功能和治療結(jié)果均顯著優(yōu)于對照組,治愈率較對照組提高了19.5%。同時,規(guī)范化的護(hù)理流程讓患者住院期間得到了更規(guī)范、高效的護(hù)理服務(wù),不僅提高了護(hù)理服務(wù)水平,也獲得患者更多的認(rèn)可。本研究中觀察組患者護(hù)理服務(wù)滿意度為100.0%,優(yōu)于賴若蕓等[6]的研究結(jié)果(93.3%),其中認(rèn)為非常滿意的患者占比較對照組提高了26.3%。

3.2盡早實施護(hù)理干預(yù)可有效降低患者誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率 腦卒中患者若出現(xiàn)吞咽障礙,可能會導(dǎo)致其在進(jìn)食時出現(xiàn)不適,食物不能順利經(jīng)口進(jìn)入胃里,引起誤吸、嗆咳和吸入性肺炎等不良事件[16]。國內(nèi)外對腦卒中吞咽功能障礙的改善問題越來越重視,目前,針對此類疾病的治療手段主要包括藥物療法、針灸療法、外科手術(shù)和康復(fù)治療等多種方法[17]。國內(nèi)更多的康復(fù)治療師和護(hù)理人員在治療和護(hù)理此類疾病;而在國外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)則更傾向于采用一套相對系統(tǒng)化且具有較強(qiáng)整體感的治療方案[18-19],護(hù)士在患者住院期間扮演著重要角色。國內(nèi)外指南中建議在腦卒中患者入院24 h內(nèi),應(yīng)對患者吞咽障礙進(jìn)行篩查[9,20]。本研究在觀察組患者入院后24 h內(nèi)采用改良式洼田飲水試驗和V-VST相結(jié)合的方法,篩查患者吞咽功能及判定適合患者進(jìn)食的食物黏稠度和容積,根據(jù)判定結(jié)果早期提供適合患者的食物,且在臨床路徑中加入了預(yù)防誤吸及吸入性肺炎的護(hù)理措施,有效地降低了患者發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的風(fēng)險,從而提高了治療效果和安全性。與對照組比較,觀察組患者誤吸發(fā)生率顯著下降27.8%,吸入性肺炎發(fā)生率較對照組下降了9.1%,優(yōu)于顧志娥等[21]的研究結(jié)果(吸入性肺炎發(fā)生率為20.0%)。

綜上所述,通過采用基于吞咽功能分級的臨床護(hù)理路徑,干預(yù)缺血性腦卒中患者吞咽功能,使其吞咽能力得到了有效提高,增強(qiáng)了治療效果,減少了誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生,進(jìn)一步提升了護(hù)理服務(wù)滿意度,在臨床上具有推廣價值。但由于本研究觀察時間不長,納入研究樣本量也比較小,所以在今后研究中還需進(jìn)一步拓展樣本量和繼續(xù)開展研究來證實臨床護(hù)理路徑在此方面的作用。由于缺血性腦卒中患者的吞咽障礙功能康復(fù)需要較長的時間,無法在住院期間完成完整的康復(fù)過程,因此,本研究未能對患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行跟蹤觀察和護(hù)理,需要進(jìn)一步驗證相關(guān)臨床護(hù)理路徑的遠(yuǎn)期療效。因此,作者未來的研究方向之一是將患者出院后的居家護(hù)理納入護(hù)理路徑中,以提供更全面的護(hù)理服務(wù)。