Ilizarov技術(shù)治療手指短縮畸形

崔宜棟，臧建成，王剛，孫玉亮，許慶家，朱磊

外傷、發(fā)育畸形等原因?qū)е碌氖种付炭s是手外科的常見疾病，嚴(yán)重影響患者手指功能，給患者造成心理負(fù)擔(dān)。手指短縮畸形臨床上常采用手指再造或取髂骨植骨的方法，手指再造對術(shù)者顯微外科水平要求高且存在供區(qū)損傷，取髂骨植骨受局部軟組織條件限制，延長長度有限。

1951年，Ilizarov教授發(fā)明了環(huán)形外固定器，將其應(yīng)用于骨不連、骨缺損的治療，并于20世紀(jì)70年代，提出張力應(yīng)力法則。在這個(gè)理論的指導(dǎo)下，牽引成骨術(shù)（distraction osteogenesis, DO）應(yīng)用范圍越來越廣，不僅局限于骨的再生，在牽拉力學(xué)刺激下血管、神經(jīng)、肌腱、肌肉、皮膚等軟組織均可發(fā)生再生，這種技術(shù)被歸納為牽拉組織再生技術(shù)（distraction histogenesis, DH）[1-2]，目前將DO和DH統(tǒng)稱為Ilizarov技術(shù)。隨著適用于手部短管狀骨的單邊軌道外固定器的不斷改進(jìn)，Ilizarov技術(shù)越來越多的應(yīng)用于手部創(chuàng)傷、創(chuàng)傷后遺癥及先天性手畸形的治療[3-5]。雖然國內(nèi)外有采用Ilizarov技術(shù)進(jìn)行掌指骨延長的報(bào)道，但是大部分都是創(chuàng)傷后的掌指骨短縮缺損延長或殘指延長，對手指短縮再植及手指多指畸形術(shù)后繼發(fā)短縮畸形的骨延長臨床報(bào)道較少。本研究回顧性分析2017年1月至2022年1月采用Ilizarov技術(shù)治療的手指再植術(shù)后及多指畸形術(shù)后繼發(fā)的手指短縮畸形患者的患者臨床資料，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至2022年1月，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院采用Ilizarov技術(shù)治療10例手指短縮畸形患者，男9例，女l例；年齡18～55歲，平均31歲；左側(cè)4例，右側(cè)6例；外傷性手指短縮畸形7例，多指畸形術(shù)后繼發(fā)的手指短縮畸形3例；拇指7例，示指1例，中指2例，均為近節(jié)指骨延長。7例外傷性手指短縮畸形為機(jī)器擠壓傷后手指離斷，行短縮再植手術(shù)治療，行手指延長手術(shù)的時(shí)間為再植術(shù)后45～90 d，平均55.5 d；3例發(fā)育性拇指短縮畸形均為拇指多指畸形，患者幼兒期行多指切除術(shù)，成年后繼發(fā)拇指近節(jié)的短縮偏斜畸形。10例患者均采用單邊軌道外固定器。

本研究經(jīng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院倫理委員會審批（批件編號：2017030），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，上肢外展，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，采用手指側(cè)方縱行切口，切開皮膚、皮下，顯露骨質(zhì)，切開骨膜，行骨膜下剝離至近節(jié)指骨兩側(cè)緣，術(shù)中透視下確定截骨位置，一般選擇在指骨基底部，在截骨遠(yuǎn)、近端各置入2枚直徑1.5～2.0 mm的螺紋針，安裝外固定器，采用1.0 mm克氏針及薄骨刀行骨膜下截骨，并保留骨膜完整。采用1枚直徑為1.2 mm的克氏針沿髓腔固定截骨遠(yuǎn)近端，防止指骨在延長過程中發(fā)生軸向偏移及掌、指關(guān)節(jié)屈曲攣縮。如指骨有成角畸形，在成角畸形的頂點(diǎn)處行楔形截骨，糾正成角畸形。保持外固定器與皮膚間隔大于5 mm，避免對皮膚的壓迫及方便針道護(hù)理。單邊軌道外固定器安裝完畢后，旋轉(zhuǎn)延長桿延長截骨端2～3 mm，透視下確認(rèn)截骨端完全截?cái)啵缓竽鏁r(shí)針旋轉(zhuǎn)延長桿，使截骨端加壓固定。縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，每日用75%的酒精清潔針道2～3次，待炎癥水腫消退后，術(shù)后第7日開始延長，每日延長0.5 mm，分3次延長，每4 h延長一次，每次延長約1/6 mm（相當(dāng)于螺母的1/6）。如在延長過程中患者出現(xiàn)疼痛劇烈、指端感覺異?；蜓娱L指血運(yùn)障礙時(shí)，可減慢延長速度（每6 h延長1次）。延長到位后，將外固定器的螺母鎖緊，拔出固定的克氏針。正側(cè)位X線片示延長區(qū)可見三皮質(zhì)影判定為骨性愈合，去除外固定器。拆除外固定器后，采用支具保護(hù)1個(gè)月，患指功能鍛煉，但是避免過早持重。

1.4 隨訪計(jì)劃及療效評價(jià)

在骨延長期間，每隔10 d復(fù)查1次；在骨礦化期，每1個(gè)月復(fù)查1次。

切口情況隨訪及評價(jià)方法：觀察外固定針道是否有感染、松動，拍攝X線片觀察骨痂生長情況，根據(jù)骨痂生長情況動態(tài)調(diào)整延長速度。如患者不方便門診復(fù)查，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍攝X線片后通過微信方式進(jìn)行隨訪。末次隨訪時(shí)間截止在拆除外固定器后8周。

手關(guān)節(jié)功能評價(jià)：術(shù)前及術(shù)后拆除外固定器后，應(yīng)用《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分評定試用標(biāo)準(zhǔn)》評定拇、手指再造功能[6]。該標(biāo)準(zhǔn)從功能活動度（6分）、再造指力量（3分）、指腹感覺測定（3分）、手使用情況（3分）4個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，滿分15分，13～15分為優(yōu)，9～12分為良，5～8分為可，4分及以下為差。

2 結(jié)果

10例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～16月，平均11.8個(gè)月（表1）。所有患者均獲得滿意的指體延長，指骨骨性愈合，未發(fā)生骨折、愈合不良、畸形愈合、骨髓炎等，無需植骨。指骨延長時(shí)間為25～65 d，平均42.5 d；指骨延長長度1.0～2.2 cm，平均1.6 cm；指骨的固定時(shí)間為90～210 d，平均163 d。1例發(fā)生釘?shù)垒p度感染，通過加強(qiáng)換藥、口服抗生素好轉(zhuǎn)。手指功能評價(jià)：優(yōu)5例，良4例，可1例，優(yōu)良率90.0%（9/10）。兩點(diǎn)辨別覺4～11 mm?；颊咦ァ⑽盏裙δ茌^術(shù)前明顯改善?；颊邔κ种腹δ芎屯庥^均表示滿意。

典型病例見圖1、2。

圖1 病例1，男，29歲，機(jī)器壓砸傷致左手拇、示、中指離斷傷，拇指行短縮再植術(shù)后4個(gè)月采用Ilizarov技術(shù)行手指延長手術(shù)

圖2 病例8，女，29歲，先天性拇指多指畸形，2歲在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行多指切除術(shù)，術(shù)后拇指橈側(cè)偏短小畸形，采用Ilizarov技術(shù)行手指延長手術(shù)

3 討論

3.1 指骨延長的適應(yīng)證和禁忌證

Ilizarov技術(shù)指骨延長主要適用于：①外傷后的手指短縮或缺損；②先天性手指短縮畸形；③術(shù)后繼發(fā)的手指短縮畸形。

手術(shù)的禁忌證：①伴有其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾??；②骨骺未閉合或60歲以上患者；③伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折、病理性骨折；④骨腫瘤；⑤局部感染；⑥不能接受長時(shí)間佩帶外固定器，不能按計(jì)劃接受隨訪的患者。

3.2 指骨的延長速度和長度

指骨延長開始的時(shí)間和延長的速度一直沒有明確的概念，且大部分文獻(xiàn)都是外傷造成的手指短縮或骨缺損，為對掌、指骨延長分開討論。文獻(xiàn)報(bào)道，掌指骨延長一般在術(shù)后3 d至14周開始，延長的速度為每日0.35～1.50 mm[7-9]，分2～4次延長。一般來講，長骨的延長速度每日1.0 mm，短骨每天0.5 mm，延長速度過快可能造成延長區(qū)不愈合或延遲愈合。以每日0.5 mm的速度延長，分3次，每4小時(shí)延長1次，相當(dāng)于旋轉(zhuǎn)螺母的1/6。延長太快，可能造成皮膚切割、骨礦化不良、疼痛劇烈；延長太慢，則會延長患者佩帶外固定器的時(shí)間，增加治療周期。作者認(rèn)為通常在患者術(shù)后7 d開始延長，有利于骨折早期的血腫機(jī)化、炎癥細(xì)胞及間充質(zhì)細(xì)胞的聚集[10]。延長前需注意觀察手術(shù)切口情況，是否有出血、腫脹消退。在延長過程中，如果患者指體出現(xiàn)疼痛或腫脹，則減緩延長速度，采用扶他林軟膏局部涂抹，以減輕患者局部疼痛的癥狀。

Matev[8]建議掌、指骨延長長度在3 cm以內(nèi)，超過3 cm可能會出現(xiàn)延長區(qū)成骨不確定，造成延遲愈合或骨不連，延長的極限為原骨長度的100%，大多數(shù)學(xué)者都遵循這一原則。王斌等[11]對5例拇指外傷性手指短縮畸形患者的近節(jié)指骨予以延長，平均1.7 cm，最大延長的長度可達(dá)2.5 cm，為原長度的61.1%。Kanchanathepsak等[12]對14例患者指骨予以延長，延長的最大長度為2.3 cm。本研究中指骨延長的最大長度為2.2 cm，未出現(xiàn)延長區(qū)的礦化不良、骨不愈合。

3.3 影響指骨延長的因素

影響骨愈合的因素很多，例如牽拉的速度、牽拉的距離、患者年齡、患者是否吸煙等[13]。年齡是影響骨礦化速度的因素，在本研究中，年輕患者骨礦化速度更快。截骨位置也是影響骨愈合速度的一個(gè)因素，截骨應(yīng)盡可能在健康的骨組織部位，盡可能保護(hù)骨膜，在指骨或掌骨近端基底部截骨，此處血運(yùn)更豐富，更有利于骨的愈合，但是不能距離骨殘端太近，因?yàn)闅埓嬷腹浅０橛泄琴|(zhì)疏松，牽拉過程中易出現(xiàn)拉豁殘端骨現(xiàn)象。如延長區(qū)愈合緩慢，可以采用“手風(fēng)琴”技術(shù)處理。Kanchanathepsak等[12]通過比較14例指骨延長和12例掌骨延長，發(fā)現(xiàn)掌骨的愈合指數(shù)是指骨的2倍，這與掌骨比指骨周圍的軟組織更多、血運(yùn)更豐富有關(guān)，所以指骨延長的速度可以比掌骨延長緩慢一點(diǎn)。

3.4 指骨延長的技術(shù)要點(diǎn)

術(shù)中指骨成角畸形的處理：多指畸形切除術(shù)后的繼發(fā)偏斜短縮畸形，多數(shù)與幼兒時(shí)期行多指切除時(shí)損傷骨骺有關(guān)系，繼而出現(xiàn)指骨的發(fā)育短縮畸形，術(shù)中首先在指骨遠(yuǎn)、近端分別打入1枚平行遠(yuǎn)、近端關(guān)節(jié)面的螺紋針，指骨行楔形截骨，糾正成角畸形，安裝外固定器，然后再打入另兩枚螺紋針。

術(shù)后常見的并發(fā)癥及處理：有臨床研究報(bào)道，指骨延長對手指的神經(jīng)血管影響不大[14]；但也有報(bào)道，在指骨延長后，指端出現(xiàn)輕微的、短暫的麻木，最終可恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)[15]。在指體延長過程中很少出現(xiàn)神經(jīng)血管問題，可能血管神經(jīng)在逐漸緩慢的的牽拉中適應(yīng)了這個(gè)過程，且指骨延長的距離也不是很長，牽拉速度緩慢。在指骨延長過程中，手指的屈伸肌腱也會相應(yīng)拉長，但還是會出現(xiàn)掌指或指間關(guān)節(jié)壓力增加，關(guān)節(jié)間隙變窄的情況。為避免屈曲攣縮及在延長過程中出現(xiàn)軸線偏移，通常在截骨后縱向貫穿1枚直徑1.2 mm的克氏針。關(guān)節(jié)僵硬是關(guān)節(jié)長時(shí)間固定的并發(fā)癥，因?yàn)橹腹菫槎坦牵瑸榱送夤潭ㄆ鞯姆€(wěn)定、可靠，部分采用跨掌指關(guān)節(jié)固定，在延長到位后，將固定掌骨的螺紋針拆除，解放掌指關(guān)節(jié)，以利于關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。為了更好地恢復(fù)功能外觀，也可以增加一些顯微外科手術(shù)，如手指再植術(shù)后指體出現(xiàn)萎縮，骨延長可能造成指體更細(xì)，可以采用游離的趾腓側(cè)瓣增加指體的周徑，使手指更加飽滿圓潤，然后再采用骨延長；如長手指缺損無指甲，可以先采用游離甲瓣再造手術(shù)，然后再行骨延長，避免取髂骨，減少足部的損傷。

3.5 外固定器的選擇及拆除時(shí)間

不穩(wěn)定的外固定器容易引起針道感染和鋼針?biāo)蓜印＜韧芯恐?，多采用半環(huán)外固定器或單邊外固定器[16-18]，微型半環(huán)式外固定器交叉穿針三維固定的方法具有穩(wěn)定性好、通用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[19]，但半環(huán)式外固定器相對單邊外固定器更加笨重。Ilizarov中心的微型外固定器將3根1.5 mm鋼針在指骨截骨遠(yuǎn)近端的橈側(cè)和尺側(cè)垂直指骨交叉固定，然后將鋼針折彎至手指背側(cè)中線，并與位于手指背側(cè)的外固定器相連，具有固定穩(wěn)定、輕便的優(yōu)點(diǎn)[20]，但是操作相對復(fù)雜。單邊軌道外固定器具有體積小、方便護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)[21]，但置針要求高，4枚螺紋針（1.5～2.0 mm）要求在一條直線上。指骨延長為非承重骨延長，本研究均采用單邊軌道外固定架，輕便、固定牢固，未發(fā)生固定針對骨的切割、外固定失效。假如骨塊比較小，可以采用1.5 mm的克氏針代替螺紋針，固定針在打入時(shí)必須與指骨長軸垂直，使骨延長能夠保持整體向遠(yuǎn)端平移。過早拆除外固定容易出現(xiàn)骨折或成角，所以要在正側(cè)位X線片上觀察到3層皮質(zhì)影后方可拆除外固定器。

3.6 本研究的局限性

本組10例患者，為回顧性研究，病例數(shù)較少，缺少對照研究，包括再植術(shù)后手指短縮患者7例，其中4例患者已經(jīng)行掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)融合，拇指先天畸形術(shù)后繼發(fā)拇指短縮畸形的病例為3例，原發(fā)性損傷是導(dǎo)致手指功能的主要因素，本文主要評價(jià)的是手指延長后長度、骨愈合情況及患者的滿意度。

Ilizarov技術(shù)指骨延長，重建手指的長度和功能，盡管患者需要長時(shí)間佩帶外固定器，但是避免了身體其他部分的損傷，手術(shù)簡單、可靠，經(jīng)過功能訓(xùn)練，指體功能和外觀都得到了較好的恢復(fù)，是治療手指短縮畸形的一種好方法。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突