2020—2022 年安徽省胸科醫(yī)院抗結(jié)核藥物使用情況分析

祁巧玲，張泉，張?jiān)屏?/p>

安徽省胸科醫(yī)院 藥劑科，安徽 合肥 230022

目前，結(jié)核病仍然是嚴(yán)重危害中國人群身體健康的重大傳染病之一，2021 年中國新發(fā)結(jié)核病患者約78 萬例，其負(fù)擔(dān)位居全球第3 位[1]。根據(jù)2022年世界衛(wèi)生組織（WHO）結(jié)核病綜合指南顯示，全球約有50 萬例新發(fā)耐多藥或耐利福平結(jié)核病[2]。而中國耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)較重，2021 年中國利福平耐藥結(jié)核病患者高達(dá)3.3 萬例，耐藥結(jié)核傳播時(shí)間長(zhǎng)，其治療療程長(zhǎng)，人均治療費(fèi)用高達(dá)20～30 萬元[3]。2014 年WHO 提出全球“終止結(jié)核病戰(zhàn)略”，即到2035 年終止全球結(jié)核病的流行，但按照我國疫情控制速度，結(jié)核病發(fā)病率距離終止結(jié)核病的目標(biāo)差距非常大[3]。安徽省位于我國中東部，2015 年結(jié)核病報(bào)告發(fā)病數(shù)居全國前10 位，同時(shí)也是我國結(jié)核病負(fù)擔(dān)較高的省份[4-5]。安徽省胸科醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院，是國家感染性疾病臨床醫(yī)院研究中心安徽分中心，其結(jié)核病流行病學(xué)為省級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科。本研究對(duì)安徽省胸科醫(yī)院2020—2022 年抗結(jié)核藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為抗結(jié)核藥物合理使用及管理提供參考，減少由于不合理用藥而導(dǎo)致耐藥結(jié)核病菌的產(chǎn)生。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于安徽省胸科醫(yī)院電子信息系統(tǒng)2020—2022 年抗結(jié)核藥物的相關(guān)信息，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、消耗量、銷售金額等。同一通用名的藥品的總消耗量為不同生產(chǎn)廠家、不同規(guī)格經(jīng)計(jì)算為同一單位后求和。

1.2 方法

采用Excel 表統(tǒng)計(jì)抗結(jié)核藥物年銷售金額、用藥頻度（DDDs）、限定日費(fèi)用（DDC）、排序比（B/A）。限定日劑量（DDD）值參考世界衛(wèi)生組織（WHO）、《中國藥典》2020 年版[6]、《新編藥物學(xué)》（第18版）[7]和藥品說明書中推薦的日劑量來確定。DDDs＝藥物的年消耗量/該藥物DDD 值，其值越大，患者選擇傾向性越大。DDC＝藥物年銷售金額/該藥DDDs，其值越大，表明該藥物日均費(fèi)用越高。B/A為銷售金額與用藥頻度是否同步的指標(biāo)，B/A＝金額排序/DDDs 排序，B/A≥1，表明同步性良好，藥物利用度高、價(jià)格低；B/A＜1 則表示患者承擔(dān)的藥物費(fèi)用高。根據(jù)我國《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2019 年簡(jiǎn)版）》[8]，將抗結(jié)核藥物分為一線口服類、二線口服類、注射類、氟喹諾酮類、其他種類和新型類共6 類。

2 結(jié)果

2.1 抗結(jié)核藥物年銷售總金額及占比

2020—2022 年，安徽省胸科醫(yī)院抗結(jié)核藥物的銷售總金額分別為607.43、992.69、1 089.83 萬元，呈逐年上升趨勢(shì)，2022 年較2020 年激增79.42%。其中新型類抗結(jié)核藥物增加明顯，由2020 年銷售金額206.64 萬元增長(zhǎng)至2022 年895.63 萬元，增長(zhǎng)幅度為333.43%。新型類抗結(jié)核藥物占比越來越高，2022 年高達(dá)82.19%。注射類抗結(jié)核藥物銷售金額每年降低，由2020 年252.20 萬元降低至2022 年68.91 萬元，降低幅度為72.68%，見表1。

表1 抗結(jié)核藥物年銷售總金額及占比Table 1 Total annual consumption sums and proportion of anti-tuberculosis drugs

2.2 抗結(jié)核藥物的銷售金額及排序

2020—2022 年安徽省胸科醫(yī)院抗結(jié)核藥物共涉及25 個(gè)，其中銷售金額排名一直靠前的藥物有貝達(dá)喹啉、注射用利奈唑胺、環(huán)絲氨酸、氯法齊明、美羅培南，貝達(dá)喹啉近2 年排名均為第1 位。注射用利奈唑胺由2020 年排名第1 位降低至2022 年第7 位，左氧氟沙星由排名第4 位降低至第11 位，注射用異煙肼排名第9 位升至第4 位，見表2。

表2 2020—2022 年抗結(jié)核藥物金額及其排序Table 2 Consumption sums and ranking ratio of anti-tuberculosis drugs from 2020 to 2022

2.3 抗結(jié)核藥物的DDDs 及排序

2020—2022 年抗結(jié)核藥物DDDs 呈微增長(zhǎng)趨勢(shì)，變化不明顯。排名靠前的藥物有異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福平，均為一線口服類抗結(jié)核藥物。貝達(dá)喹啉DDDs 由2020 年6 865.12 猛增至2022 年29 720.93，增幅高達(dá)332.93%，目前排名第1 位，見表3。

表3 2020—2022 年抗結(jié)核藥物DDDs 及其排序Table 3 DDDs and ranking ratio of anti-tuberculosis drugs from 2020 to 2022

2.4 抗結(jié)核藥物的DDC 及其B/A

DDC 降低的抗結(jié)核藥物有吡嗪酰胺、乙胺丁醇、異煙肼（口服）、環(huán)絲氨酸、利奈唑胺（口服及注射）、利福霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、美羅培南10 個(gè)藥品，占比40.00%。其中DDC 降低幅度較大的為口服利奈唑胺（由412.84 元降至70.21 元）、注射利奈唑胺（由615.72 元降至119.23 元）、左氧氟沙星（34.07 元降至9.28 元）、莫西沙星（94.88 元降低至18.70 元）。貝達(dá)喹啉、利福噴丁、帕司煙肼等10 個(gè)藥品DDC 保持穩(wěn)定，對(duì)氨基水楊酸鈉（口服及注射）、異煙肼（注射）、丙硫異煙胺4 個(gè)藥品DDC 增高。每年一線口服類抗結(jié)核藥物B/A 均大于1，2022 年B/A＞0.9 的藥物占比60.00%，貝達(dá)喹啉B/A 由0.25 上升至1.00，左氧氟沙星由0.67上升至1.57，環(huán)絲氨酸、氯法齊明、美羅培南、亞胺培南西司他丁B/A 遠(yuǎn)小于1，見表4。

表4 2020—2022 年抗結(jié)核藥物DDC 及其B/ATable 4 DDC and B/A of anti-tuberculosis drugs from 2020 to 2022

3 討論

3.1 抗結(jié)核藥物的銷售情況

2020—2022 年安徽省胸科醫(yī)院抗結(jié)核藥物共25 個(gè)，包括一線口服類、二線口服類、注射類、氟喹諾酮類、其他種類和新型類，藥品選擇滿足臨床需求。安徽省胸科醫(yī)院近3 年收治的結(jié)核患者數(shù)量變化不大，抗結(jié)核藥物的使用頻度基本穩(wěn)定，但藥品價(jià)格上升幅度較大，分析其原因?yàn)樵絹碓蕉嘟Y(jié)核患者耐藥，使用新型類抗結(jié)核藥物增加，此類藥物價(jià)格昂貴，2022 年新型類抗結(jié)核藥物銷售金額占結(jié)核藥物總金額高達(dá)82.34%。新型類抗結(jié)核藥物有貝達(dá)喹啉、德拉馬尼，均為耐多藥結(jié)核的治療。近年來，貝達(dá)喹啉、德拉馬尼、普托馬尼等新型抗耐多藥結(jié)核藥物的上市，提高了耐藥結(jié)核的治愈率[9]。貝達(dá)喹啉是一種新型的二芳基喹啉類化合物，近50年來首個(gè)具有全新作用機(jī)制的抗結(jié)核藥物[10]。貝達(dá)喹啉適用于作為藥物聯(lián)合治療的一部分用于成人耐多藥肺結(jié)核，不適用于治療潛伏性結(jié)核感染-肺外結(jié)核病或非耐藥性結(jié)核病[8]。其不良反應(yīng)有Q-T間期延長(zhǎng)、血液系統(tǒng)損害、肝臟毒性等，使用期間注意監(jiān)測(cè)[10]。貝達(dá)喹啉通過細(xì)胞色素P450 3A4 酶（CYP3A4）進(jìn)行代謝，與其他CYP3A4 誘導(dǎo)劑如利福平、利福噴丁、利福布汀聯(lián)用不超過14 d[8]。德拉馬尼應(yīng)用的很少，該藥適用于作為聯(lián)合治療的一部分治療成人耐多藥肺結(jié)核，其與目前使用的抗結(jié)核藥物無交叉耐藥性[8]。德拉馬尼最常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、失眠、Q-T 間期延長(zhǎng)[11]，用藥期間注意監(jiān)測(cè)心電圖，同時(shí)盡量避免與其他Q-T 間期延長(zhǎng)的藥物聯(lián)用。

3.2 抗結(jié)核藥物的銷售金額及排序

2020—2022 年醫(yī)院大部分抗結(jié)核藥物銷售金額排序基本穩(wěn)定，抗結(jié)核藥物銷售金額排名一直靠前的藥物有貝達(dá)喹啉、注射用利奈唑胺、環(huán)絲氨酸、氯法齊明、美羅培南，與以上藥物價(jià)格較高有關(guān)，其中貝達(dá)喹啉排名自2021 年來，金額排名穩(wěn)居第1位，與其價(jià)格高且用量大有關(guān)。貝達(dá)喹啉、利奈唑胺、環(huán)絲氨酸、氯法齊明均為《美國胸科學(xué)會(huì)指南》推薦治療耐藥結(jié)核病的藥物[12]，抗耐藥結(jié)核的藥物價(jià)格較昂貴。其中注射用利奈唑胺銷售金額由2020年212.17 萬元（第1 位）降低至16.14 萬元（第7位），降低顯著，與越來越多患者使用口服利奈唑胺有關(guān)。

3.3 抗結(jié)核藥物的DDDs 及排序

2020—2022 年醫(yī)院抗結(jié)核藥物DDDs 總體增長(zhǎng)不明顯，且DDDs 排序基本穩(wěn)定，其中貝達(dá)喹啉排名由2020 年第8 位上升至2022 年第1 位，DDDs猛增，反映結(jié)核患者選擇貝達(dá)喹啉的傾向性越來越大，與安徽省耐多藥結(jié)核患者數(shù)量增加有關(guān)。DDDs排名靠前的藥物主要是一線口服類抗結(jié)核藥物，異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福平為經(jīng)典的四聯(lián)抗結(jié)核治療，是治療初治和復(fù)治的活動(dòng)性肺結(jié)核的常用藥物[13]，因此DDDs 排名靠前，用量大。但長(zhǎng)期高頻率使用固定的抗結(jié)核治療方案也可能導(dǎo)致耐藥結(jié)核病的發(fā)生[14]。我國結(jié)核分枝桿菌耐藥譜中耐藥率最高的為乙胺丁醇，高達(dá)42.7%，其次是異煙肼40.9%、利福平32.3%，吡嗪酰胺17.9%[15]。

3.4 抗結(jié)核藥物的DDC 及其B/A

2020—2022 年抗結(jié)核藥物中一線口服類藥物DDC 很低，均不超過5.00 元，反映這些藥物的日均費(fèi)用很低，易被患者接受，具有一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)用性。目前DDC 較高的藥物有美羅培南、亞胺培南西司他丁、貝達(dá)喹啉、德拉馬尼，其中貝達(dá)喹啉、德拉馬尼為新型抗耐藥結(jié)核藥物，目前價(jià)格較高。有研究表明，美羅培南對(duì)非結(jié)核分枝桿菌有抑制作用，美羅培南與亞胺培南抑制機(jī)制相似[16]，但我國缺乏美羅培南、亞胺培南西司他丁用于治療耐多藥和（或）廣泛耐藥結(jié)核病的臨床經(jīng)驗(yàn)和資料[8]。臨床上使用此抗菌藥物治療結(jié)核病需謹(jǐn)慎。針對(duì)部分抗結(jié)核藥物價(jià)格偏高問題，建議成立合理用藥小組，定期開展處方合理性點(diǎn)評(píng)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，避免藥物濫用，從而降低患者治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。由于國家采用“4＋7 集中采購”藥物，左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺降價(jià)明顯，因此DDC 顯著降低。2022 年60.00%藥物B/A＞0.9，表明大部分藥物用藥金額與用藥頻度同步性良好，即藥物價(jià)格與DDDs 同步性好，患者接受度高，用藥合理。環(huán)絲氨酸、氯法齊明、美羅培南、亞胺培南西司他丁B/A遠(yuǎn)小于1，表明以上4 種藥物價(jià)格較高，使用頻率較低，患者接受程度相對(duì)較低。貝達(dá)喹啉B/A 由0.25上升至1.00，反映臨床使用該藥越來越規(guī)范。

3.5 建議

耐藥結(jié)核病仍是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，對(duì)人類造成嚴(yán)重影響，為減少結(jié)核患者耐藥及不良反應(yīng)的發(fā)生，建議如下：（1）對(duì)結(jié)核患者進(jìn)行用藥教育，讓其規(guī)律、全程、聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物；對(duì)于住院患者，主管護(hù)士每日需督導(dǎo)患者用藥，并及時(shí)填寫“患者治療服藥卡”，提高患者的依從性。（2）囑咐患者定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)肝腎功能、心電圖等，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于不良反應(yīng)疊加的藥物，如貝達(dá)喹啉、莫西沙星、氯法齊明均有Q-T 間期延長(zhǎng)的不良反應(yīng)，更加注意監(jiān)測(cè)心電圖，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)不良反應(yīng)。（3）藥師不斷學(xué)習(xí)國家醫(yī)保相關(guān)政策、相關(guān)法律法規(guī)、合理用藥等知識(shí)，發(fā)現(xiàn)用藥問題時(shí)積極與醫(yī)師溝通，保證患者經(jīng)濟(jì)、合理、安全用藥。（4）一旦發(fā)現(xiàn)患者結(jié)核耐藥，及時(shí)調(diào)整治療方案。

綜上所述，安徽省胸科醫(yī)院抗結(jié)核藥物使用基本合理，抗耐藥結(jié)核藥物使用頻率及銷售金額增幅很大，后期仍需要加強(qiáng)監(jiān)督管理，保證患者安全、經(jīng)濟(jì)、合理用藥，減少耐藥結(jié)核患者，期望能實(shí)現(xiàn)WHO 制定的“終結(jié)結(jié)核病策略”目標(biāo)。

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