互聯(lián)網(wǎng)在帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人延續(xù)性護理中的應用進展*

郭曉麗 張 麗 張敏敏 戴學慧 馬建云 孫運中 張 贏

（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，蘇州 215129）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1 個月及以上的疼痛，PHN 是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，也是最常見的周圍神經(jīng)病理性疼痛。全球數(shù)據(jù)顯示，PHN 每年發(fā)病率為3.9～42/10 萬，9%～34%的帶狀皰疹病人會發(fā)生PHN；國外PHN 發(fā)病率為20%[1]，目前我國尚缺乏相關臨床數(shù)據(jù)，據(jù)估計我國約有400 萬PHN病人[2]，發(fā)病率高，隨年齡增加而逐步升高。此疾病以疼痛為特點，長期的疼痛不僅會影響病人的睡眠及生活質量，還會導致焦慮、抑郁，甚至自殺[3]，是嚴重危害人類健康的一種頑癥，對社會造成巨大的經(jīng)濟負擔，家庭也受困擾，可能導致疼痛災難化[4]。由此可見，疼痛控制及其重要，其效果與病人自我管理能力息息相關。

查閱大量國內(nèi)外文獻，國內(nèi)現(xiàn)有臨床護理診療中有很多應用于PHN 病人管理的護理模式，但大多集中在院內(nèi)護理，出院后及門診PHN 病人暫沒有規(guī)范的隨訪及疼痛管理體系，疾病難以得到有效及可靠的護理，生理上長期性傷害，最終導致其機體部分功能喪失[5]，導致抑郁、自殺、失業(yè)、孤立等一系列個人、家庭與社會問題[6]。而針對院外PHN 病人及時有效的疼痛健康管理的延續(xù)性顯得至關重要，延續(xù)性護理是指當病人生命體征穩(wěn)定出院后仍對其院外護理情況進行長期監(jiān)控以規(guī)范其院外護理行為、優(yōu)化院外護理質量的護理方法[7]。本文旨在綜述院外PHN 病人疼痛管理現(xiàn)狀，通過延續(xù)性護理的拓展，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺給出院及門診病人提供相關疾病知識、用藥等專業(yè)指導，以期為更好地降低疼痛，提高自我疼痛管理能力提供新的思路和方法。

一、互聯(lián)網(wǎng)平臺在延續(xù)護理疼痛管理的應用現(xiàn)狀及作用

《關于促進“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療健康”發(fā)展意見》指出，推進網(wǎng)絡醫(yī)療信息整合，提出創(chuàng)新服務模式。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的快速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務”也在國家衛(wèi)健委的倡導下在全國多家醫(yī)院實施，通過基于網(wǎng)絡平臺全方面多方位的護理措施為居家病人排憂解難，使其足不出戶也能得到最優(yōu)化的護理診療活動，同時可縮短就醫(yī)時間和提高診療效果，提供更優(yōu)質的護理服務。

疼痛是始終伴隨人們的生命活動，已被定義為人類第5 大生命指征，日益受到人們重視，持續(xù)性的疼痛刺激會給病人帶來災難性的結果，在慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展都起著關鍵性的作用[8]，根據(jù)藥物血藥濃度，疼痛藥物起效時快時慢、療效不一、長期使用因個體差異存在不良反應及耐藥性，隨著慢性疼痛臨床診療逐步規(guī)范化，住院病人疼痛癥狀通常能得到較好的控制和緩解，但出院病人由于缺乏院外醫(yī)護人員的專業(yè)指導[9]，疼痛控制效果不理想，較多病人因疼痛在生理和心理上遭受雙重折磨，有的病人甚至出現(xiàn)輕生念想，其生活質量和工作能力顯著下降，同時給社會及家庭帶來經(jīng)濟上的壓力，隨之加重醫(yī)療系統(tǒng)負擔。慢性疼痛病人的延續(xù)性護理至關重要，體現(xiàn)在護理工作的持續(xù)性，即通過交流做好院外病人病情動態(tài)評估，及時針對個體進行宣教，規(guī)范護理行為，同時可提升病人自我疼痛管理及家屬護理能力，優(yōu)化疾病康復，提高其生活質量的同時也將改善疾病預后[10]。如何延續(xù)疼痛管理成為至關重要的問題，信息化管理廣受學者關注；研究表明，通過互聯(lián)網(wǎng)多種形式針對不同疾病人群開展延續(xù)護理，可提高用藥和康復的依從性及疾病相關康復知識水平，從而改善病痛帶來的生理和心理上的不良情緒，提高生活質量，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心[11]。網(wǎng)絡管理疼痛也受到國外學者廣泛關注[12]，并有效將其運用于疼痛管理日常照護行為中。國內(nèi)學者也有相關研究，“互聯(lián)網(wǎng)+”運用在提高病人自我管理能力的同時也可提升家庭成員的自我效能，在慢病管理中取得顯著的效果[13]。通過網(wǎng)絡APP 可實現(xiàn)病人自我疼痛評估能力，藥物不良反應預防與處理，也有利于醫(yī)務工作者提供精準全面的健康教育，使得疼痛管理更加及時、高效[14]。通過信息平臺可打破傳統(tǒng)隨訪模式居家病人疼痛管理缺乏連續(xù)性的缺陷，保障院內(nèi)規(guī)范化疼痛管理理念順延至院外[15]。由此可見，網(wǎng)絡管理可提高病人出現(xiàn)問題能夠在有效的時間內(nèi)得到就診，及時得到解決問題的同時提升醫(yī)務人員工作效率，提高病人在社會活動中的參與[16]，提升自我價值感、安全感及戰(zhàn)勝疾病的信心。

二、互聯(lián)網(wǎng)應用于 PHN 病人疼痛延續(xù)管理的障礙因素

1. 疼痛管理能力不佳

PHN 疼痛性質較多樣化，可疊加式呈現(xiàn)，在目前形式下，規(guī)范化的疼痛管理缺失，治療后癥狀會出現(xiàn)無明顯改善，隨著病情變化而不斷進行調(diào)整。家庭照護者常常與醫(yī)護交流不暢，缺乏疼痛及藥物管理相關知識，病人疼痛得不到及時有效評估[17]。醫(yī)護與病人及家屬的溝通和信任度缺乏，進而導致醫(yī)護，病人及家屬在疼痛管理期望存在差異。杜玉敏等[18]對90 例PHN 病人疼痛管理路徑進行研究，結果表明有效的疼痛管理可顯著減輕疼痛，減少不良反應，降低住院費用和住院時間，有效交流的同時，可增加病人及家屬與醫(yī)護之間的信任，提升滿意度。目前，很少有學者研究聚集在醫(yī)護、病人及家屬院外如何互動與了解疼痛動態(tài)變化及解決疼痛問題上，建議醫(yī)護與研究者未來多關注相關問題，使得居家PHN 病人延續(xù)性得到更優(yōu)化的護理，同時提高醫(yī)護評估及監(jiān)測疼痛的能力，以及提升病人自身疼痛管理能力。

2. 疼痛認知不足

醫(yī)護疼痛知識匱乏是有效疼痛管理的主要障礙，許多情況下，中、重度慢性疼痛病人不能得到及時反饋，且得不到更好的動態(tài)評估，沒有采取充分的鎮(zhèn)痛的方法，從而影響病人疾病康復，降低滿意度。陳雷等[19]對66 名骨科護士疼痛認知狀況的橫斷面調(diào)查顯示，護士對疼痛管理認知不足，且缺乏足夠的途徑進一步學習相關知識。護理人員對疼痛的認知不足，從而會導致對疼痛處理的認知、態(tài)度及行為方面是存在問題的。醫(yī)護人員在疼痛管理中起著舉足輕重的作用，尤其護理人員是與病人接觸最多也是最密切的，是其主要的疼痛評估者，同時也是鎮(zhèn)痛具體措施的落實者，當護理人員自身疼痛專業(yè)知識不足，對病人疼痛的動態(tài)評估及相關措施也將有偏差。因此醫(yī)療相關部門應設計配套及有效的疼痛知識培訓體系，提高醫(yī)務人員對疼痛的認知，改善對疼痛的態(tài)度及行為上的差異，提升醫(yī)務人員對病人疼痛管理質量。

3. 鎮(zhèn)痛藥物使用認知缺陷

在臨床環(huán)境中，鎮(zhèn)痛藥物使用與疼痛控制的有效性密切相關，但目前仍有較多病人及家屬對鎮(zhèn)痛藥物的使用猶豫與恐懼，主要是擔心其鎮(zhèn)痛效果，其次是藥物依賴性；疼痛本身機制足夠復雜，通過互聯(lián)網(wǎng)進行疼痛評估，督促按時使用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛將是一項嚴峻的挑戰(zhàn)，此時承擔藥物管理的病人及家屬對鎮(zhèn)痛藥物知識掌握就會有更高的要求，從而也會給病人及家屬心理上帶來壓力，感到恐懼。因個人對藥物的認知差異，病人對鎮(zhèn)痛藥物的漠視，口服依從性差，疼痛緩解不顯著，這使得家屬會感知負擔，特別是當看到病人被疼痛折磨時的狀態(tài)，家人會感到無力感[20]。PHN 本身疾病 疼痛特點具有自發(fā)性，伴隨時間及誘發(fā)因素存在差異，隨之治療也需進行個體化調(diào)整，目前對院外病人持續(xù)、動態(tài)疼痛評估較忽視，相關研究較少，醫(yī)護通過互聯(lián)網(wǎng)與病人及家屬積極溝通，可了解鎮(zhèn)痛藥物使用情況，通過評估疼痛評分合理調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物使用濃度，可有效控制病人的疼痛。

三、互聯(lián)網(wǎng)平臺在疼痛延續(xù)管理的干預策略

1. 團隊式疼痛共控法指針對疼痛設立專業(yè)性疼痛管理

借助團隊成員疼痛管理強化培訓使之高質量、高效向護理對象提供疼痛管理服務[21]，張玉華等[22]對86 例PHN 病人進行團隊式疼痛共控法隨機對照試驗，具體干預措施包括團隊人員架構、設定可落實具體內(nèi)容及目標，通過連續(xù)10 天的疼痛評分、焦慮抑郁評分、生活質量影響度評分，發(fā)現(xiàn)這種模式干預后各項評分均低于對照組，這證實基于團隊疼痛共控模式對管理疼痛障礙干預是有效的，研究驗證了此模式有益結果[23]。王珍等[24]對110 例PHN 病人采用隨機對照在常規(guī)護理的基礎上進行疼痛規(guī)范化管理聯(lián)合情緒管理，根據(jù)對病人正確疼痛評估實施鎮(zhèn)痛有效措施，并邀請病人家屬參與疼痛管理，發(fā)現(xiàn)這種模式干預后病人即家屬了解疾病的特點及疼痛性質，提高疼痛管理能力及應用鎮(zhèn)痛藥物的依從性，有利于疾病的恢復。成立疼痛小組采用專業(yè)的疼痛護理措施干預能明顯減輕病人疼痛，緩解其焦慮、抑郁情緒， 提高其疼痛控制滿意率[25]。

2. 網(wǎng)絡項目維護

國外學者研究及實踐證明[26,27]，網(wǎng)絡管理在慢性疼痛管理中，對病人的心理、生理、 自我管理能力及疼痛結局均得到明顯改善。通過實施網(wǎng)絡干預與傳統(tǒng)模式對比在鎮(zhèn)痛藥物潛在風險的評估中，更能提示出其敏感性，從而提升病人的依從性，這樣可避免院外病人多服、漏服及誤服藥物等潛在的安全風險，同時也可幫助病人了解疼痛藥物相關知識[28]。有研究顯示信息化管理模式有利于提升病人對疼痛相關知識水平的認知，減少藥物服用偏差和爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)，利于病人療效、疼痛監(jiān)測及提高病人滿意度[29]。移動APP 對慢性疼痛管理提供一些相關普適措施的落實取得一定效果[30]。袁秀群等[31]對移動APP 在慢性疼痛領域中應用顯示，結合我國國情，利用大數(shù)據(jù)可針對疼痛進行干預規(guī)范開展管理APP 模塊，以文字、圖片、播報等形式訓練自我疼痛管理，但由于內(nèi)容質量缺乏專業(yè)性和科學性，樣本量不足，醫(yī)務人員關注度不夠，使得部分社交屬性未得到完整體現(xiàn)。肖雅婧等[32]對移動醫(yī)療信息平臺在延續(xù)護理中運用分析效果評價顯示，可降低病人疾病并發(fā)率、提高生活質量、改善心理不良情緒，提升病人滿意度等。通過微信平臺建立微信公眾號推送圖文并茂疼痛相關知識及形象生動的視頻進行延伸性的管理，從日常護理到情緒管理等各方面對病人提供優(yōu)質性的綜合性服務，進一步改善了慢性疼痛病人的生活質量及心理狀況[33]。夏珍華等[34]通過分組研究發(fā)現(xiàn)，基于微信平臺高效、及時、方便等優(yōu)勢在延續(xù)護理中可提供小成本、高質量的醫(yī)療服務，從而促進病人疾病恢復，提高藥物使用準確率的同時提升自我管理能力。

以上網(wǎng)絡管理模式與既往的電話隨訪存在聯(lián)系不上，上門訪視遇到人不在家等問題顯得溝通效率高，對用藥及治療后療效評估度高，大大降低病人不良情緒的發(fā)生。目前針對PHN 病人院外疼痛管理的互聯(lián)網(wǎng)模式干預關注度不夠?；诂F(xiàn)狀分析，網(wǎng)絡干預對疼痛管理有一定的影響，但其質量和內(nèi)容缺乏較高內(nèi)涵，仍需不斷改進，開發(fā)高質量且具有個性化的項目。

3. 健康教育

有研究顯示，網(wǎng)絡課程教育提供疼痛相關信息，讓病人了解自己目前的癥狀及潛在的危險，幫助病人通過學習并轉化運用來減少功能障礙、焦慮及抑郁等疼痛帶來的危害[35]。網(wǎng)絡課程是慢性疼痛病人獲取疼痛相關知識和管理疼痛技能的最為便捷的干預方法[36]。病人通過網(wǎng)絡學習，可減輕其對疼痛及藥物的恐懼與緊張的情緒等，更能促進依從性，降低對醫(yī)務工作者的依賴，可對病人疼痛管理的知識和效能產(chǎn)生積極影響。

四、小結與展望

有效管理疼痛是醫(yī)務人員的重要職責，網(wǎng)絡管理優(yōu)勢較明顯，如靈活性較強、節(jié)省醫(yī)療資源、及時干預病人等；然而基于互聯(lián)網(wǎng)平臺在PHN 病人延續(xù)護理中的研究，目前在我國研究仍處于探索階段，樣本量較少，尚存在弊端。開展互聯(lián)網(wǎng)服務與實際情況密不可分，未來需大量證據(jù)探索個體化互聯(lián)網(wǎng)進行交流，及時了解 PHN 病人院外疼痛動態(tài)評估，及時進行有效宣教，從而提升疼痛管理的有效性，優(yōu)化康復效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。