重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式探索

孫明利，趙磊，甄潔，劉平，陳煒

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式探索

孫明利1，趙磊2，甄潔2，劉平2，陳煒2

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥物Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究室，北京 100038；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100038

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策。重癥醫(yī)學(xué)涉及專業(yè)領(lǐng)域較寬，具有臨床多學(xué)科交叉和相互滲透的特點(diǎn)。傳統(tǒng)帶教方式不能適應(yīng)重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需求。本文綜述過去10年內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)科探索的行之有效的教學(xué)模式，以供同行學(xué)習(xí)和交流。

重癥醫(yī)學(xué)；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)模式

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策[1]。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)）等7部門于2014年1月17日發(fā)布關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見，我國(guó)開啟了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的道路[1]。

重癥醫(yī)學(xué)是主要研究危重癥患者器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機(jī)制、診斷、監(jiān)測(cè)和治療問題的一門臨床科學(xué)，因涉及專業(yè)領(lǐng)域較寬，具有多學(xué)科交叉和相互滲透的特點(diǎn)[2]。傳統(tǒng)帶教方式已不能滿足重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需求，因此，在過去10年中，我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)科的臨床教學(xué)教師一直在不斷探索新的行之有效的教學(xué)模式，形成了較為適用的一系列教學(xué)方法，現(xiàn)綜述如下。

1 目標(biāo)教學(xué)法

目標(biāo)教學(xué)法能否有效培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師，取決于目標(biāo)導(dǎo)向的優(yōu)劣。在前期研究中，已經(jīng)積極探索和創(chuàng)新了這一教學(xué)模式。有研究提出，以提高規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師理論和操作水平、管理病例的能力，提升教師的教學(xué)水平為目標(biāo)導(dǎo)向[3]。逯峰等[4]提出，以本職專業(yè)為導(dǎo)向的教學(xué)模式應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，根據(jù)接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師實(shí)際情況，結(jié)合其所學(xué)專業(yè)和將來所從事工作的不同進(jìn)行個(gè)體化培訓(xùn)，以提高住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，并提升住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)的滿意程度。此教學(xué)法較為成熟，被普遍應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中。

2 問題、案例與情景教學(xué)法

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）：此種方法是按照“選擇病例—收集臨床資料—提出問題—?dú)w納分析—制定診療方案—反饋學(xué)習(xí)情況—調(diào)整學(xué)習(xí)計(jì)劃”的流程教學(xué)。它的作用在于能夠明顯提高規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、分析臨床問題、養(yǎng)成臨床思維、溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作等多方面的能力[5]。在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)中，PBL教學(xué)法結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)急救技術(shù)性強(qiáng)、專業(yè)性強(qiáng)的學(xué)科特點(diǎn)，才能有效地提高接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力[6]。研究表明，以診治指南為基礎(chǔ)的PBL，模式、在PBL基礎(chǔ)上引入思維導(dǎo)圖分析教學(xué)法，以增強(qiáng)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，提高培訓(xùn)效果[7-8]。

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case-based learning，CBL）：此種方法可以增加規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)學(xué)習(xí)能力、建立臨床思維、提高病例分析能力、增強(qiáng)獨(dú)立解決問題能力，尤其適用于重癥醫(yī)學(xué)這種收治患者疾病同質(zhì)性差的臨床教學(xué)，通過個(gè)案分析的教學(xué)使其學(xué)生對(duì)不同病因引起的同一重癥綜合征表現(xiàn)有較為深刻的認(rèn)知。在CBL法的基礎(chǔ)上，研究者們進(jìn)一步提出CBL+PBL法、CBL+同伴互助教學(xué)（peer-assisted learning，PAL）法、CBL+桌面推演式教學(xué)法、CBL + Seminar教學(xué)法（Seminar教學(xué)法是指導(dǎo)一組學(xué)生為某一預(yù)設(shè)論題與帶教老師共同討論的一種緊密互動(dòng)交流的教學(xué)方法）、超聲可視化技術(shù)+CBL法，以進(jìn)一步促使學(xué)生積極參與、提出問題、解決問題的過程，提高教學(xué)和學(xué)習(xí)效果[9-13]。

情景教學(xué)法：此種方法是指參照現(xiàn)實(shí)事件，設(shè)計(jì)特定背景事件，學(xué)生扮演相關(guān)角色，用所學(xué)知識(shí)模擬處置事件，進(jìn)行學(xué)習(xí)的一種教學(xué)手段[14]。情景模擬教學(xué)具有實(shí)戰(zhàn)性、CBL教學(xué)法能夠訓(xùn)練思維并鞏固所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和能力，兩者有機(jī)結(jié)合成為重癥醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中的重要手段[14-15]。此種方法能夠明顯提升重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的臨床應(yīng)變及實(shí)際操作能力。目前已在各醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中使用高仿真情景模擬進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，解決針對(duì)危重癥患者的病情危重、病情變化快、患者組織器官代償能力差，難以時(shí)空同步培訓(xùn)的基礎(chǔ)理論與臨床相結(jié)合的知識(shí)應(yīng)用難題。

為了更好地補(bǔ)充線下教學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致的理論知識(shí)教學(xué)時(shí)間不足，目前依托各種網(wǎng)絡(luò)理論教學(xué)及現(xiàn)場(chǎng)案例教學(xué)的模式較為適用，比如：微課程（micro-lecture，ML）+案例學(xué)習(xí)（case-based study，CBS）應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，方便學(xué)生自主學(xué)習(xí)，加深對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解運(yùn)用[16-17]。在線清單式教學(xué)模式應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，能夠達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的要求，同時(shí)激發(fā)接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，取得較為滿意的教學(xué)效果[18]。同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式也被引入了重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。它激發(fā)了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)檢索能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和人文關(guān)懷等[19-20]。

3 利用日常工作改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式

應(yīng)用查房清單（checklist）、重癥監(jiān)護(hù)病房評(píng)分系統(tǒng)、可視化技術(shù)輔助教學(xué)等對(duì)重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，有助于他們理解并掌握重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，提高對(duì)急危重癥的識(shí)別能力，建立病理生理學(xué)為主導(dǎo)的重癥醫(yī)學(xué)的臨床思維模式，提高其在重癥監(jiān)護(hù)病房工作的崗位勝任能力，同樣取得了較好的教學(xué)效果，比如：FAST HUGS BID [含義：每天都要評(píng)估危重患者的喂養(yǎng)（feeding）、止痛（analgesia）、鎮(zhèn)靜（sedation）、血栓預(yù)防（thromboembolic prophylaxis）、床頭高（head of the bed）、潰瘍預(yù)防（ulcer prophylaxis）、血糖控制（glucose control）、自主呼吸實(shí)驗(yàn)（spontaneous breathing trial）、關(guān)注腸道（bowel care）、留置導(dǎo)管拔除（indwelling catheter removal）和調(diào)整抗生素（descalation of antibiotics）]策略是危重癥患者日常管理清單，旨在改進(jìn)危重患者監(jiān)測(cè)管理質(zhì)量[21-23]。將FAST HUGS BID策略引入重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，有助于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果[24]。多學(xué)科診療（multi-disciplinary treatment，MDT）模式、Workshop教學(xué)模式（以學(xué)生為中心，用臨床實(shí)體模型進(jìn)行實(shí)踐操作的師生互動(dòng)教學(xué)方式）、虛擬仿真教學(xué)系統(tǒng)（SimMan）用于重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，可以提高住院醫(yī)師考核成績(jī)，并提高住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)模式滿意度[25-27]。

改良BOPPPS教學(xué)模式分為引入（bridge-in）、目標(biāo)（objective）、前測(cè)（preassessment）、參與式學(xué)習(xí)（participatory learning）、后測(cè)（post-assessment）、小結(jié)（summary）6個(gè)部分[28]。這一方法目前被引入重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制+改良BOPPPS教學(xué)法的培訓(xùn)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)講授式教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）的帶教模式，值得在今后的教學(xué)工作中進(jìn)一步細(xì)化和推廣[28-29]。

4 人文素質(zhì)、倫理與職業(yè)道德的培養(yǎng)

重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)除要求掌握基礎(chǔ)理論、知識(shí)和技能外，更需要重視人文素質(zhì)培養(yǎng)，重視人文主義精神[30]。由于危重癥患者病情嚴(yán)重，特殊性較強(qiáng)，在搶救過程中常常會(huì)涉及患者及家屬知情同意、代理決定、病危告知、臨終關(guān)懷等倫理問題，因此在重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)其對(duì)此類倫理問題的解決能力[31-32]。同時(shí)，還要加入政治思想教育，提高政治理論水平，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、崇高的職業(yè)奉獻(xiàn)精神和高尚的道德情操，實(shí)踐以“重癥人文”為切入點(diǎn)的醫(yī)學(xué)教育策略，努力將重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培養(yǎng)成具有政治站位高，道德品質(zhì)優(yōu)，人文關(guān)懷好，理論技能強(qiáng)的復(fù)合型人才[33]。

5 展望

綜上所述，以上各種教學(xué)模式與方法各有特色，均取得了良好的教學(xué)效果，這對(duì)重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶來了重要啟示：總結(jié)歸納發(fā)現(xiàn)，綜合各種不同方法在不同規(guī)模的教學(xué)醫(yī)院采用靈活機(jī)制進(jìn)行選擇，不失為目前較為適用的選擇，制定目標(biāo)、因地制宜、因材施教，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)與線下教學(xué)與學(xué)習(xí)、充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)與線下教學(xué)各自優(yōu)勢(shì)，充分利用高科技，人文傳承與技術(shù)教學(xué)并重、培養(yǎng)合格的專業(yè)人才才是重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)的高質(zhì)量發(fā)展要求。

[1] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見[EB/OL]. (2014-01-17) [2023-03-15]. http:// www.ezhupei.com/new/news_05.html.

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（2023–03–18）

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R575；R58

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.29.024

北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)2022年度北京市重大疫情防治重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)類項(xiàng)目（ZDYQFZZDZK）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室開放研究課題（2020-KF28）

孫明利，電子信箱：sunmingli@bjsjth.cn；陳煒，電子信箱：hanwa63@126.com