前置胎盤合并子宮后壁粘連的MRI診斷與評(píng)估

林培培 張 勤 印洪剛

妊娠28 周后，胎盤邊緣毗鄰或覆蓋宮頸內(nèi)口可診斷為前置胎盤，其主要危害是易導(dǎo)致妊娠晚期、分娩期間大出血從而危及母嬰生命安全［1］。子宮后壁粘連（posterior extrauterine adhesion， PEUA）是指子宮后壁與腸管、子宮附件或腹膜間存在異常連接的纖維粘連帶［2］。隨著剖宮產(chǎn)率的上升、產(chǎn)婦年齡的增加和輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，前置胎盤合并PEUA 的發(fā)病率逐年攀升。前置胎盤患者多采用剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，子宮壓縮縫合術(shù)作為基礎(chǔ)止血手段，需對(duì)子宮周圍組織進(jìn)行分離，將子宮拉出腹、盆腔外。若前置胎盤合并PEUA，使剖宮產(chǎn)時(shí)子宮難以外露，在分離粘連的過程中將增加對(duì)鄰近腸管、卵巢等損傷的危險(xiǎn)性，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加失血量和手術(shù)并發(fā)癥［3-4］。因此，術(shù)前評(píng)估前置胎盤合并PEUA 具有重要的臨床價(jià)值。雖然超聲是前置胎盤的首選檢查方法，然而MRI 能多方位成像、軟組織分辨率高，不受孕婦體型和胎兒體位的影響，能清楚顯示子宮后壁與宮旁組織的關(guān)系。本研究擬確定PEUA 的主要MRI特征，為PEUA 患者的診斷提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。

方法

1. 研究對(duì)象

搜集2016年1月—2022年12月我院因前置胎盤或胎盤植入的產(chǎn)前診斷而行孕晚期MR 檢查的患者資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①存在前置胎盤，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《前置胎盤的診斷與處理指南（2020）》［1］；②MRI 檢查時(shí)的孕周在28周至39周之間；③單胎妊娠，頭先露；④具有完整的臨床基本資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄腹壁與子宮前壁、膀胱與子宮前壁之間存在粘連；②多胎妊娠；③妊娠合并巨大子宮肌瘤；④有既往宮頸手術(shù)史；⑤影像質(zhì)量較差或手術(shù)記錄不完整。PEUA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)中見子宮后壁與腹膜、腸管、附件或盆壁粘連。

最終納入94 例患者（圖1），其中經(jīng)手術(shù)證實(shí)存在PEUA 的35 例患者為PEUA 組，年齡23～38 歲，平均年齡（30.1±3.5）歲；無PEUA 的59 例患者為對(duì)照組，年齡24～43歲，平均年齡（31.0±4.2）歲。

圖1 PEUA組與對(duì)照組患者入組情況

2. 儀器設(shè)備及掃描方案

使用西門子Avanto 1.5 T MR 掃描儀，采用8 通道體部相控陣線圈。掃描范圍：自恥骨聯(lián)合至子宮底部。MRI掃描序列的采集參數(shù)如表1所示。

表1 本研究中使用的MRI序列及掃描參數(shù)

圖2 PEUA相關(guān)MRI征象及宮頸長(zhǎng)度、宮頸角度測(cè)量示例

3. 圖像分析

由2位具有10年工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師隨機(jī)評(píng)價(jià)所有圖像，意見不一致時(shí)由第3位具有15年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師做最終評(píng)價(jià)，所有醫(yī)師均采用盲法閱片。觀察內(nèi)容：①宮頸長(zhǎng)度；②相鄰器官間脂肪間隙是否消失；③子宮后壁與鄰近結(jié)構(gòu)是否存在低信號(hào)的索條影（圖2A）；④是否存在尖角征（圖2B）；⑤宮頸角度；⑥子宮后壁肌層的表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficients， ADC） 值。以T2-HASTE 序列的宮頸正中矢狀位作為宮頸長(zhǎng)度和宮頸角度測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)切面。宮頸內(nèi)外口連線的長(zhǎng)度為宮頸長(zhǎng)度（圖2C）。宮頸內(nèi)外口連線與水平線的夾角為宮頸角度（圖2D～2F）。取3 次測(cè)量的平均值為最終結(jié)果。

在ADC 圖上設(shè)置感興趣區(qū)（receiver operating characteristic， ROI），設(shè)置部位為子宮后壁肌層，ROI 大小為0.4～0.8 cm2。ADC 值每人測(cè)量3 次，后取平均值作為參數(shù)值。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0 和MedCalc 20.0 軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)；當(dāng)理論頻數(shù)低于5 的單元格個(gè)數(shù)超過20%時(shí)，采用Fisher精確檢驗(yàn)。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient， ICC）評(píng)估2 名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的一致性。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素logistic 回歸分析以確定PEUA 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，并構(gòu)建logistic預(yù)測(cè)模型。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. 一般資料

PEUA 組與對(duì)照組年齡、妊娠晚期體重指數(shù)（body mass index， BMI）、MRI檢查時(shí)的孕周等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。研究對(duì)象的一般資料見表2。

表2 研究對(duì)象的一般資料

2. 參數(shù)的一致性檢驗(yàn)

2名醫(yī)師測(cè)量宮頸角度、子宮后壁肌層ADC值的ICC （95%CI） 分別為0.987 （0.980~0.991）、0.800（0.713~0.862），測(cè)量結(jié)果間的一致性均較高，宮頸角度的一致性優(yōu)于子宮后壁肌層ADC值。

3. PEUA 組與對(duì)照組各MRI 特征與ADC 值的比較

觀察PEUA 組與對(duì)照組之間MRI特征及ADC 值，其中子宮后壁與周圍臟器間低信號(hào)索條影、宮頸角度、子宮后壁ADC 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表3。

表3 PEUA組與對(duì)照組MRI特征及ADC值的比較

4. 采用logistic回歸分析建立預(yù)測(cè)模型

將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)利用進(jìn)入法篩選預(yù)測(cè)因子，分析顯示宮頸角度、ADC 值是PEUA 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（均P＜0.05），基于PEUA 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素構(gòu)建的模型方程為L(zhǎng)ogit（P）＝8.692-0.112×宮頸角度-4.983×ADC值（表4）。

表4 預(yù)測(cè)PEUA的多因素logistic回歸分析

5. PEUA預(yù)測(cè)模型的診斷效能評(píng)估

以術(shù)中所見為金標(biāo)準(zhǔn)繪制宮頸角度、ADC 值和預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線（圖3），曲線下面積（area under curve， AUC）分別為0.851、0.761、0.884。

圖3 宮頸角度、子宮后壁ADC值及預(yù)測(cè)模型鑒別診斷PEUA組與對(duì)照組的ROC曲線

討論

本研究對(duì)PEUA的各MRI征象進(jìn)行分析顯示，宮頸角度、子宮后壁肌層ADC 值可以鑒別診斷PEUA，與既往研究結(jié)果相一致［5-7］。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，子宮后壁與相鄰器官間脂肪間隙消失、宮頸長(zhǎng)度、尖角征不是鑒別前置胎盤合并PEUA 的MRI 特征性表現(xiàn)，與既往研究結(jié)果存在差異［8］，推測(cè)存在差異的原因可能是妊娠晚期子宮增大，盆腔空間位置相對(duì)狹小，子宮后壁與鄰近結(jié)構(gòu)緊密相鄰但可能并無粘連發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，非妊娠患者由于子宮與腹壁粘連，子宮受牽拉導(dǎo)致宮頸長(zhǎng)度增加［9］。本研究將PEUA 組與對(duì)照組的宮頸長(zhǎng)度進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明宮頸長(zhǎng)度不能用作判斷PEUA 的因素。妊娠期間，宮頸承擔(dān)著來自子宮壁張力、子宮內(nèi)壓力、子宮收縮和羊膜囊靜水壓等多重負(fù)荷，起著承托和保護(hù)胎兒及其附屬結(jié)構(gòu)的重要作用。同時(shí)，宮頸位于盆腔中部，其周圍區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)和病理變化會(huì)對(duì)宮頸的形態(tài)產(chǎn)生一定的影響。本研究發(fā)現(xiàn)在前置胎盤合并PEUA 的MRI 特征中，宮頸角度為其診斷的可靠征象。雖然宮旁韌帶的松弛程度不同，正常生理狀態(tài)下，子宮在盆腔內(nèi)的位置存在個(gè)體差異，但由于子宮肌層彈力的限制，宮頸角度極度變小的情況極少見。既往有研究表明在非妊娠狀態(tài)下，盆腔粘連可引起子宮位置和曲度異常［5，9］。有學(xué)者研究認(rèn)為“水平宮頸征”是前置胎盤患者后粘連的可靠指標(biāo)［7］，這一發(fā)現(xiàn)與本研究結(jié)果相似。有大量研究認(rèn)為當(dāng)盆腔粘連時(shí)，MRI上可觀察到子宮向周圍組織延伸的T1WI、T2WI低信號(hào)的索條影［6，9-10］。盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥及盆腔手術(shù)等因素可引起腹膜、盆腔器官漿膜面的局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致小血管通透性增高，病變組織器官表面覆蓋纖維蛋白滲出液，形成纖維樣物，并與周圍組織粘合形成粘連帶［11］。本研究顯示，子宮后壁與周圍臟器間低信號(hào)索條影并非PEUA 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其原因可能是：①子宮后壁與乙狀結(jié)腸、直腸、卵巢等鄰近結(jié)構(gòu)距離近，干擾了粘連帶的顯示；②常規(guī)4 mm 的層厚不利于觀察索條影。有學(xué)者提出使用更薄的層厚進(jìn)行MRI 掃描，然而，這將以更長(zhǎng)的掃描時(shí)間為代價(jià)，妊娠晚期患者多難以忍受［5］。

有研究表明，在相同的月經(jīng)狀態(tài)下，子宮三層結(jié)構(gòu)中，子宮肌層的ADC 值最高，這與子宮肌層平滑肌束排列松散、肌束間纖維較多，細(xì)胞間隙大且水分子在胞外擴(kuò)散自由度高有關(guān)［12］。此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，妊娠女性子宮體的ADC 值高于非妊娠女性，進(jìn)一步推測(cè)由于妊娠期間循環(huán)血容量增多，子宮軟化和膠原蛋白溶解加速，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多，從而使水分子彌散增加［13］。本研究發(fā)現(xiàn)PEUA 患者子宮后壁肌層ADC 值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示由于在PEUA 的形成、修復(fù)的過程中，多種炎癥細(xì)胞、炎性因子、成纖維細(xì)胞等的參與以及纖維蛋白的過度沉積等，進(jìn)而影響子宮后壁肌層，使水分子彌散受限。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究樣本量相對(duì)較小，可能存在誤差，在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。其次，本研究采用手動(dòng)描繪ROI 法測(cè)量ADC 值，可能存在一定的誤差，所以我們選取2人雙盲法測(cè)量，然后取平均值。

綜上所述，宮頸角度、子宮后壁肌層ADC 值是PEUA 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，兩者聯(lián)合構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有較好的診斷效能。