腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的MSCT征象

沈永濤

腎嗜酸細(xì)胞腺瘤（ renal oncocytoma，RO）是第二常見的良性腎實(shí)質(zhì)腫瘤，占所有腎臟病變的3%～7%［1］，目前臨床一般仍以CT作為腎臟疾病的首選檢查，RO的術(shù)前診斷還不能用影像學(xué)方法準(zhǔn)確地判定，術(shù)前極易誤診為腎癌而行根治性腎切除，對(duì)于良性病變，避免手術(shù)或使用腎單位保留方法是近年來(lái)影像學(xué)研究的一個(gè)重要課題［2］。本組16 例 RO 中11 例術(shù)前CT 診斷為腎癌或不能明確診斷。本研究對(duì)該16 例RO 患者的一般臨床資料、腎臟MSCT 平掃及其增強(qiáng)檢查各期特征進(jìn)行回顧性綜合分析，旨在提高放射科醫(yī)師對(duì)RO 的認(rèn)識(shí)及診斷水平，以期幫助臨床醫(yī)師為患者選擇更精確的手術(shù)方式。

方法

1. 研究對(duì)象

收集2011年1月—2020年6月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為RO 患者16例，對(duì)其進(jìn)行回顧性研究分析，其中男8 例、女8 例，男女比1∶1，年齡46~77 歲，中位年齡61.5 歲。多無(wú)明顯癥狀于體檢首次發(fā)現(xiàn)占位，或者首發(fā)如肉眼血尿（1 例）、腰痛（2 例） 等無(wú)特異性癥狀入院，且均為首次手術(shù)。

2. 儀器與方法

采用Toshiba Aquilion ONE320 排螺旋CT，掃描范圍自膈頂至坐骨結(jié)節(jié)下緣，先進(jìn)行平掃，后使用濃度為300 mgI/mL 的非離子型碘對(duì)比劑60～100 mL（按1.0 mL/kg 計(jì)算），經(jīng)肘正中靜脈用高壓注射器進(jìn)行團(tuán)注，注射流率為2.5～3 mL/s，分別于注射開始后25～30 s、55～60 s、180～240 s 行皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV、自動(dòng)毫安，矩陣512×512，視野35 cm×35 cm～40 cm×40 cm，層厚和層間隔均為5 mm。

3. 圖像分析

由2名放射科醫(yī)師對(duì)上述16例患者病變的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)如下。①腫瘤一般特征：形態(tài)（球形、豆形）［3］、大小（軸位最大徑）、鈣化、轉(zhuǎn)移，周圍絮狀物。②平掃CT值與周圍正常腎臟比較。③腫瘤強(qiáng)化指數(shù)：增強(qiáng)各期（皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期）CT 值與鄰近正常腎皮質(zhì)組織的同期CT 值的比值。④強(qiáng)化幅度：即瘤體增強(qiáng)各期的CT值與平掃CT值的差值，經(jīng)測(cè)量計(jì)算所得的差值范圍在10~30 HU為輕度強(qiáng)化，在30~50 HU 為中度強(qiáng)化，50 HU 以上為明顯強(qiáng)化。⑤強(qiáng)化特征：星芒狀瘢痕及其向心漸進(jìn)強(qiáng)化、“輻輪狀”強(qiáng)化。⑥分段增強(qiáng)反轉(zhuǎn)：腫塊在皮髓質(zhì)期不均勻強(qiáng)化，而在排泄期相對(duì)原來(lái)皮質(zhì)期強(qiáng)化較強(qiáng)的部分變?yōu)閺?qiáng)化相對(duì)不明顯（強(qiáng)化退出），而原來(lái)強(qiáng)化相對(duì)較弱的部分變?yōu)閺?qiáng)化相對(duì)明顯［4］。

結(jié)果

1. 平掃CT表現(xiàn)

16例患者，病灶位于左腎者9例（56.3%），右腎者7例（43.7%）。16例均為單發(fā)。腫瘤呈球形、腎外生長(zhǎng)14 例（87.5%），豆形、向腎竇生長(zhǎng)2 例（12.5%）。腫瘤最大徑為18~65 mm，平均為（39.0±26.8） mm。平掃腫瘤4 例呈偏低密度影，其中3 例最大直徑大于4 cm，1例最大直徑小于4 cm，邊界相對(duì)清晰，余12 例多呈等或偏高密度影，邊界不清。7例（44%）病變周圍見條索狀、絮狀高密度影。1 例（6.3%）患者出現(xiàn)鈣化，1 例合并腎臟平滑肌脂肪瘤，所有病例沒有出現(xiàn)合并肝臟轉(zhuǎn)移。

2. 腫瘤強(qiáng)化CT表現(xiàn)

16 例（100%）動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，腫瘤強(qiáng)化峰值在實(shí)質(zhì)期者為12 例（75%），在皮質(zhì)期者4 例（25%），16 例（100%）排泄期強(qiáng)化均明顯減低，11例（69%）呈均勻或趨于均勻強(qiáng)化。三期腫瘤強(qiáng)化指數(shù)均小于1。各期腫瘤CT 值及腫瘤-皮質(zhì)增強(qiáng)指數(shù)、強(qiáng)化幅度見表1。

表1 各期腫瘤CT值及腫瘤-皮質(zhì)增強(qiáng)指數(shù)、強(qiáng)化幅度

2例（12.5%）出現(xiàn)“輻輪征”，6例（37.5%）出現(xiàn)星芒狀瘢痕，8 例（50%）出現(xiàn)“分段增強(qiáng)反演”現(xiàn)象。典型病例影像見圖1~3。

圖1 典型病例1（男，68歲，右腎嗜酸細(xì)胞腺瘤）

圖2 典型病例2（女，73歲，左腎嗜酸細(xì)胞腺瘤）

圖3 典型病例3（女，46歲，右腎嗜酸細(xì)胞腺瘤）

討論

RO 是一種良性腫瘤，因起源于集合管，與嫌色細(xì)胞癌（chromophobe cell renal carcinoma，chRCC）在形態(tài)、組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)特征上存在重疊，其次屬富血供占位，臨床癥狀不典型，與腎臟細(xì)胞癌（clear-cell renal cell carcinomas，ccRCC）有相似的CT影像學(xué)表現(xiàn).，術(shù)前影像學(xué)診斷將對(duì)臨床治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義［2，5］。

本組病例中位數(shù)年齡61.5 歲，男女比例1︰1，同勾振恒等［6］報(bào)道的發(fā)病年齡基本一致，盧潔等［7］報(bào)道的無(wú)性別差異一致。個(gè)別病例報(bào)道會(huì)發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移［8］，少數(shù)可合并腎癌、血管平滑肌脂肪瘤等其他腫瘤［9］，本組病例未發(fā)現(xiàn)合并肝臟轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，1 例合并腎臟血管平滑肌脂肪瘤。

平掃12 例（75.0%）呈等或偏高密度影，邊界不清，4 例（25.0%）為低密度影，邊界相對(duì)清晰，與姬麗娟等［10］報(bào)道RO 平掃多呈等或略高均勻密度一致。本文出現(xiàn)鈣化1 例（0.63%），低于史玉振等［11］認(rèn)為RO 中鈣化出現(xiàn)率分別為 44．4% （4/9），鈣化也出現(xiàn)在星芒狀瘢痕組織中［5］，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步考證。7 例（44%）腫瘤周邊出現(xiàn)條索狀、絮狀高密度影，可能是腫瘤對(duì)周圍組織的炎癥刺激所致［5］。

本組病例中腫瘤全部明顯強(qiáng)化，盧潔等［7］發(fā)現(xiàn)RO 與ccRCC 在皮質(zhì)期高于周圍正常腎皮質(zhì)密度不同，其強(qiáng)化指數(shù)一般低于周圍正常腎皮質(zhì)密度（本組腫瘤皮髓期增強(qiáng)指數(shù)為0.78±0.19，小于1），且ccRCC 腎實(shí)質(zhì)期多會(huì)出現(xiàn)明顯廓清，而RO 多為持續(xù)強(qiáng)化［12］，這也與本研究結(jié)果相一致（持續(xù)強(qiáng)化型12例，占75%），本組病例有4例（25%）強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在腎皮質(zhì)期，腎實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化會(huì)降低，chRCC 同RO 表現(xiàn)出相對(duì)低血供的特點(diǎn)增強(qiáng)，強(qiáng)化峰值在皮質(zhì)期［13］，當(dāng)RO 掃描強(qiáng)化的峰值出現(xiàn)在皮髓質(zhì)期時(shí)，RO 同其他兩者不易鑒別。本組病例顯示 RO（ 50.0% ）節(jié)段增強(qiáng)反轉(zhuǎn)，低于之前彭令榮等［14］報(bào)道的6 例（66.7%）。這8 例中1 例最大徑大約40 mm，其余7 例最大徑均小于40 mm，本組病例出現(xiàn)此現(xiàn)象的病灶占所有小于40 mm 病灶的58%，小于Woo 等［15］報(bào)道的63%，同陳上超等［5］研究一致、高于盧潔等［7］報(bào)道的（29.4%）。陳興發(fā)等［16］、馬麗婭等［17］認(rèn)為此種征像間接反映RO 的腫瘤細(xì)胞排列稀、疏致密間或以周圍間質(zhì)成分特征所致。 6 例（37.5%）患者出現(xiàn)星芒狀瘢痕，6 例最大直徑大于30 mm（范圍34～65 mm），與勾振恒等［6］報(bào)道一致，報(bào)道認(rèn)為隨著腫瘤緩慢生長(zhǎng)，出現(xiàn)長(zhǎng)期慢性缺血狀態(tài)，從而導(dǎo)致成纖維細(xì)胞的增生，因此腫瘤越大，該征象發(fā)生的可能性越大。本組6 例瘢痕延遲強(qiáng)化且范圍均不同程度有所縮小。但是，中央瘢痕并非RO 獨(dú)有，部分chRCC 也可發(fā)生［2］。所以在臨床診斷中，還需要進(jìn)一步甄別。

綜上所述，RO臨床癥狀多不明顯，一般為單發(fā)，多數(shù)為球形，部分呈豆形，平掃多以等或稍高密度為主，動(dòng)脈期呈現(xiàn)相對(duì)明顯強(qiáng)化，低于腎皮質(zhì)，峰值多在實(shí)質(zhì)期，同時(shí)可能出現(xiàn)“分段增強(qiáng)反演”（直徑小于40 mm）及星芒狀瘢痕（直徑大于30 mm），部分星芒狀瘢痕延遲強(qiáng)化且范圍均不同程度有所縮小，這些特征多可傾向RO，但精確的診斷仍依賴于病理學(xué)檢查。