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    中西醫(yī)治療混合痔術(shù)后肛緣水腫的研究進(jìn)展

    2023-08-22 02:26:22周浩忠史月凡張如潔冷冬玲楊蘇琴陳光華
    關(guān)鍵詞:肛緣肛周水腫

    周浩忠,史月凡,張如潔,冷冬玲,王 燕,楊蘇琴,陳光華

    在肛腸科疾病中,混合痔十分常見(jiàn)且在近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[1],其臨床表現(xiàn)為便血、腫物脫出,并伴有肛緣腫痛、肛門異物感和肛周瘙癢,對(duì)于Ⅲ~Ⅳ期混合痔,主要采用手術(shù)治療[2-3]。而混合痔術(shù)后肛緣水腫嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,其病程較長(zhǎng),且治療不易,已成為臨床上急需解決的一大難題。近年來(lái),混合痔術(shù)后肛緣水腫的治療方式不斷涌現(xiàn),同時(shí)學(xué)者們對(duì)于治療混合痔術(shù)后肛緣水腫的研究也在不斷地深入。筆者對(duì)近十年來(lái)治療混合痔術(shù)后肛緣水腫的相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行收集、分析、總結(jié),就中西醫(yī)治療混合痔術(shù)后肛緣水腫的研究進(jìn)展綜述如下。

    1 混合痔術(shù)后肛緣水腫的發(fā)病機(jī)制

    1.1 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制 中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,術(shù)后肛緣局部氣滯血瘀、內(nèi)傷七情、體質(zhì)虛弱、濕熱下注大腸等均可引起混合痔術(shù)后肛緣水腫。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載:“氣傷痛,形傷腫”。術(shù)中金刃損傷人體經(jīng)脈,使所行經(jīng)脈與局部氣血之間受阻,氣血運(yùn)行不暢而生瘀,瘀血?jiǎng)t會(huì)導(dǎo)致肛緣水腫疼痛。而術(shù)后患者常因傷口疼痛,產(chǎn)生害怕、焦慮等情緒,導(dǎo)致其臟腑功能失調(diào),氣血紊亂,進(jìn)而出現(xiàn)水腫。一方面術(shù)后傷其正氣,體內(nèi)氣血虧損,加之混合痔患者大多數(shù)久病體虛,氣血生化不足,推動(dòng)無(wú)力,導(dǎo)致肛周氣血阻滯,產(chǎn)生水腫;另一方面術(shù)后皮肉局部受損,“濕熱之邪”性易趨下,下注肛門,氣血運(yùn)行被阻,致使絡(luò)脈不通,肛緣水腫加劇。

    1.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為混合痔術(shù)后肛緣水腫是由于術(shù)后局部組織損傷,血液、淋巴循環(huán)障礙,血管滲透壓增高,水分在組織間隙潴留過(guò)多而引起肛管及肛緣皮膚出現(xiàn)充血、水腫、隆起等癥狀[4]。一方面,術(shù)后損傷肛周局部血管、淋巴管和組織,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)局部創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng),刺激機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì),如腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、干擾素(IFN)-γ 等,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[5];另一方面,術(shù)后肛周局部組織的損傷感染,進(jìn)一步刺激炎性細(xì)胞釋放一氧化氮(NO)、緩激肽等炎性介質(zhì),患者血清中前列腺素E2(PGE2)、P 物質(zhì)(SP)水平提升,致使局部炎癥反應(yīng)加劇,形成肛緣水腫[6-7]。

    2 混合痔術(shù)后肛緣水腫的發(fā)病因素

    2.1 麻醉因素 患者的手術(shù)效果與麻醉方式的選擇有直接聯(lián)系[8]。目前臨床上混合痔常用的麻醉方法主要有肛周浸潤(rùn)麻醉、腰麻、鞍麻、全麻等。趙鵬飛[9]認(rèn)為局麻時(shí)若藥液殘留過(guò)多,位置過(guò)于集中或過(guò)淺,可引起皮下水份的潴留或切口部位毛細(xì)血管破裂出血而致水腫;若麻醉不完全,肛門括約肌未完全松弛,肛周局部血液及淋巴回流受阻,也可導(dǎo)致術(shù)后肛緣的水腫。目前有關(guān)其他麻醉方式與混合痔術(shù)后肛緣水腫之間的研究較少,尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)支持,期待今后更多學(xué)者深入研究。

    2.2 手術(shù)因素 目前混合痔的常用手術(shù)方法有Whitehead 手術(shù)、Milligan-Morgan 術(shù)、痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)、選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)、自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(RPH)等[10]。醫(yī)師不僅需要根據(jù)患者的具體情況選擇最佳的手術(shù)方案,還應(yīng)在保證療效的同時(shí),盡可能地降低患者術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率。結(jié)合文獻(xiàn)及筆者研究團(tuán)隊(duì)的臨床經(jīng)驗(yàn),因手術(shù)因素引起的肛緣水腫可歸納為以下幾方面:1)醫(yī)師術(shù)前術(shù)后未常規(guī)消毒,引起肛周感染,血管通透性增加,導(dǎo)致腸壁水腫,進(jìn)一步增加肛緣水腫的風(fēng)險(xiǎn)[11]。2)術(shù)中處理不當(dāng),操作暴力,隨意牽拉、鉗夾組織。3)術(shù)中對(duì)肛門內(nèi)括約肌痙攣未作處理,或切口引流不暢,導(dǎo)致局部循環(huán)障礙而發(fā)生肛緣水腫。4)切口縫合張力較大[12],如皮膚切除過(guò)多,保留皮橋?qū)挾容^小,導(dǎo)致肛周皮下組織與皮膚受牽拉壓迫,影響淋巴與靜脈回流而形成水腫。

    2.3 護(hù)理因素 混合痔術(shù)后患者康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),且多數(shù)患者對(duì)手術(shù)存在害怕、焦慮等不良情緒。此外,術(shù)后創(chuàng)面疼痛和排便困難均易打亂患者正常的生活作息規(guī)律,嚴(yán)重者造成患者睡眠障礙。綜合護(hù)理的實(shí)施干預(yù)有助于減輕混合痔術(shù)后創(chuàng)面水腫,促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)[13]。因此對(duì)于混合痔術(shù)前和術(shù)后患者,應(yīng)該在醫(yī)護(hù)協(xié)作下實(shí)施更為精準(zhǔn)的綜合護(hù)理,進(jìn)一步減少混合痔術(shù)后患者肛緣水腫的發(fā)生率。結(jié)合筆者研究團(tuán)隊(duì)的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn),因護(hù)理因素引起肛緣水腫可歸納為以下幾方面:1)術(shù)前準(zhǔn)備不充分,未進(jìn)行清潔灌腸,而糞便殘留較多。2)包扎的紗布在術(shù)后松開(kāi)過(guò)早,使肛緣局部滲出增加而致水腫。3)術(shù)后大便干燥,排便久蹲或頻繁臨廁;術(shù)后過(guò)早熏洗坐浴等。4)術(shù)后活動(dòng)過(guò)多或過(guò)早,以致術(shù)口局部摩擦過(guò)多引起混合痔術(shù)后肛緣水腫[14-15]。

    2.4 感染因素 術(shù)前如炎性外痔、血栓性外痔及嵌頓痔炎癥未完全控制,而倉(cāng)促手術(shù)使炎癥反應(yīng)加重,形成炎性水腫[16];或術(shù)后創(chuàng)面感染,局部組織滲出過(guò)多,導(dǎo)致肛緣水腫。

    3 中醫(yī)療法

    3.1 中醫(yī)內(nèi)治法 混合痔術(shù)后肛緣水腫中醫(yī)內(nèi)治法主要以行氣活血、清熱散瘀、祛濕消腫止痛為主要原則。唐海明等[17]運(yùn)用消腫化痔湯以清熱利濕、消腫止痛之法治療混合痔術(shù)后肛緣水腫患者,能有效促進(jìn)肛緣水腫消退。薛昶研究表明,復(fù)元活血湯加減口服可預(yù)防及減輕混合痔術(shù)后水腫,還有效抑制了血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的高表達(dá)[18]。王東宏等[19]將160 例混合痔術(shù)后患者分為對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理+生理鹽水+消痔栓)和觀察組(對(duì)照組基礎(chǔ)上+涼血地黃湯),每組80 例。治療后第7、14 天,觀察組水腫評(píng)分均低于同期對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(0.80±0.77)vs (1.08±0.79)和(0.55±0.59)vs(0.89±0.76),P< 0.05],表明涼血地黃湯聯(lián)合消痔栓可減輕混合痔術(shù)后肛門水腫,增強(qiáng)臨床效果。

    中醫(yī)內(nèi)治法通過(guò)中藥湯劑辨證施治,針對(duì)不同證型的混合痔術(shù)后肛緣水腫患者進(jìn)行有效地個(gè)體化治療,使得中藥湯劑治療更有針對(duì)性,效果更為顯著。但單一的口服中藥湯劑治療無(wú)法直達(dá)病灶,療效不明顯,常配合其他療法聯(lián)合運(yùn)用。

    3.2 中醫(yī)外治法 我國(guó)古代很早以前就采用外治法。如《禮記》有曰:“頭有瘡則沐,身有瘡則浴”。中醫(yī)外治法對(duì)混合痔術(shù)后肛緣水腫的治療有一定的優(yōu)勢(shì),如中藥熏洗坐浴、中藥外敷、中藥納肛、中藥灌腸等。祁蓮珊等[20]運(yùn)用痔科消炎止痛洗劑對(duì)混合痔術(shù)后水腫患者進(jìn)行熏洗治療,總滿意率為96.67%。其成分中含有黃柏的水煎液對(duì)多種細(xì)菌有抑制作用,還可抑制IL-8 的產(chǎn)生,促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[21]。焦浩等[22]研究分析了80 例混合痔術(shù)后水腫患者,分為對(duì)照組(地奧司明片)和觀察組(地奧司明片+冰硝散外敷),每組40 例。治療后第7 天,觀察組水腫評(píng)分低于對(duì)照組(0.74±0.13 vs 1.46±0.24,P<0.05),觀察組血清血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、堿性成纖維生長(zhǎng)因子(bFGF)和VEGF 水平高于對(duì)照組(58.37±7.96 vs 45.23±7.12、68.23±4.54 vs 62.12±4.21 和187.93±13.42 vs 137.42±15.56,P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組總有效率(95.00%)高于對(duì)照組(80.00%)。而且冰硝散外敷可改善患者肛腸動(dòng)力學(xué)。此外,普濟(jì)痔瘡栓經(jīng)肛門栓塞治療和中藥湯劑保留灌腸均可改善混合痔術(shù)后水腫的發(fā)生[23-24]。

    中藥熏洗坐浴、中藥外敷、中藥納肛、中藥灌腸等操作簡(jiǎn)單,可使藥物直達(dá)病灶,藥物吸收較好且副作用較小。有研究表明,中藥熏洗坐浴最適宜的溫度和時(shí)間分別為38~41 ℃、5 min,水溫過(guò)高或坐浴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)加重水腫[25]。中藥外敷藥物常為黏稠之品,不便于術(shù)后清洗換藥。藥物納肛作用時(shí)間長(zhǎng),但操作切忌暴力而損傷肛門。中藥灌腸可通過(guò)腸道毛細(xì)血管對(duì)藥液的吸收,改善肛周局部血液循環(huán)及淋巴回流,促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù),但操作不當(dāng)可引起腸道損傷或破壞腸道正常菌群。

    3.3 針灸治療 《針灸甲乙經(jīng)》中記載了“痔,會(huì)陰主之;痔篡痛,飛揚(yáng)、委中及承扶主之”。針刺體表腧穴可有效激發(fā)肛周經(jīng)氣,氣動(dòng)則水行;且針刺具有通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛、清熱利濕等作用,以達(dá)到消退肛緣水腫的目的。李翊等[26]研究表明,腕踝針聯(lián)合中藥激光坐浴更能緩解術(shù)后患者肛緣水腫和疼痛。灸法古稱“灸焫”,是用藥物燒灼、貼敷、熏熨經(jīng)絡(luò)腧穴或患處來(lái)激發(fā)人體經(jīng)氣的活動(dòng),以調(diào)整人體紊亂的生理生化功能。術(shù)后肛緣水腫患者通過(guò)艾灸治療可以促進(jìn)血液循環(huán),加快局部新陳代謝,從而達(dá)到有效消除水腫、加快創(chuàng)面愈合的作用。蔡婷[27]采用熱敏灸治療混合痔術(shù)后肛緣水腫,總有效率為92.50%。中醫(yī)針灸治療的優(yōu)點(diǎn)在于不良反應(yīng)小、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、操作簡(jiǎn)單方便等,其缺點(diǎn)在于針灸對(duì)肛腸科醫(yī)生操作標(biāo)準(zhǔn)的要求較高,針刺穴位的不準(zhǔn)導(dǎo)致療效不佳或針灸出現(xiàn)滯針、彎針、出血、燙傷等現(xiàn)象。

    3.4 其他中醫(yī)療法 甘琴等[28]的研究表明,自制赤小豆熱敷包能夠減輕混合痔術(shù)后創(chuàng)面水腫。此外,二魚穴埋線、電針和太乙真人熏臍法在減輕痔術(shù)后水腫上療效確切,且無(wú)不良反應(yīng)[29]。還有研究表明,術(shù)后耳穴貼敷聯(lián)合耳穴埋籽可減輕混合痔患者的術(shù)后水腫和疼痛[30]。還有其他方法如穴位埋線、穴位注射等,在臨床實(shí)踐中已證實(shí)其療效確切,可有效治療混合痔術(shù)后肛緣水腫。

    4 西醫(yī)治療

    4.1 口服用藥 西藥口服用藥以改善肛周微循環(huán)為主,促進(jìn)淋巴回流、降低血液黏滯度,增強(qiáng)毛細(xì)血管滲透性,起到活血祛瘀消腫的作用,有效減輕痔術(shù)后創(chuàng)緣水腫。黃東勝[31]觀察發(fā)現(xiàn)口服草木犀流浸液片可減輕痔術(shù)后水腫。袁玉清等[32]運(yùn)用富氫液口服及坐浴治療術(shù)后水腫患者,治療組總有效率(93.3%)顯著高于對(duì)照組(60.0%)。有關(guān)研究表明,口服邁之靈片和地奧司明片均能減輕混合痔術(shù)后創(chuàng)面水腫[33-34]。此外,混合痔術(shù)后患者口服羥苯磺酸鈣聯(lián)合中藥坐浴也可明顯緩解創(chuàng)面水腫[35]。西藥口服針對(duì)混合痔術(shù)后肛緣水腫患者具有起效快、效果明顯、針對(duì)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),但同時(shí)存在一定不良反應(yīng)。

    4.2 局部用藥 混合痔術(shù)后肛緣水腫西醫(yī)局部治療是指將抗生素、抑菌藥等藥膏或洗劑直接作用于術(shù)后肛周水腫部位。相關(guān)研究表明,夫西地酸乳膏和丁酸氫化可的松乳膏換藥外敷可明顯改善混合痔術(shù)后肛緣水腫[36-37]。夏勇等[38]研究表明,復(fù)方多粘菌素B 外敷可減輕肛門水腫,加快創(chuàng)面愈合。在口服地奧司明片的基礎(chǔ)上,采用50%硫酸鎂溶液局部濕敷或康復(fù)新液外敷可有效改善肛周局部血液循環(huán),促進(jìn)水腫消退[39-40]??傊?,西醫(yī)局部用藥治療操作簡(jiǎn)單,患者容易配合,臨床療效也較顯著,但是目前臨床用于治療混合痔術(shù)后水腫的外用藥物較少,期待更多新的藥物研發(fā)出來(lái)投入臨床使用。

    4.3 靜脈輸液 七葉皂苷鈉具有促進(jìn)靜脈回流、消腫、抗炎和減少液體滲出等作用,可應(yīng)用于創(chuàng)傷或手術(shù)所致腫脹患者中[41]。李成書等[42]研究表明七葉皂苷鈉20 mg 溶于500 mL 的5%葡萄糖中靜滴,可明顯減輕混合痔術(shù)后水腫癥狀。此外有結(jié)果顯示,地塞米松比傳統(tǒng)的七葉皂苷鈉控制混合痔術(shù)后水腫和疼痛的療效更好[43]。

    靜脈輸液在治療混合痔術(shù)后水腫方面療效明顯,可減輕術(shù)后水腫和疼痛,縮短住院時(shí)間。但是仍存在一定的不良反應(yīng)和禁忌證。如使用七葉皂苷鈉時(shí)可產(chǎn)生皮疹、瘙癢、靜脈炎、過(guò)敏性休克、肝損害等不良反應(yīng),兒童和老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用[44],地塞米松注射液可引起惡心、嘔吐、呃逆等,低鉀血癥患者應(yīng)避免使用地塞米松[45]。

    4.4 物理療法 近年來(lái),隨著科技水平的提升,激光、微波和射頻等療法已廣泛用于肛腸科治療中[46]。仲超祥等[47]利用光子治療儀聯(lián)合中藥坐浴治療混合痔術(shù)后水腫,總有效率達(dá)97.5%。此外,有結(jié)果顯示,射頻電療聯(lián)合中藥坐浴更有利于減輕混合痔術(shù)后水腫[48]。王志剛[49]觀察發(fā)現(xiàn)混合痔術(shù)后采用氦氖激光和紅光照射均能促進(jìn)水腫消退,加快創(chuàng)面愈合,但紅光照射治療效果更明顯。物理療法在治療混合痔術(shù)后水腫方面的療效是確切的,具有舒適度高、無(wú)痛苦、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn),使用物理療法結(jié)合中藥熏洗坐浴治療混合痔術(shù)后水腫可以大大提高臨床療效。

    4.5 手術(shù)治療 根據(jù)筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn),若經(jīng)積極保守治療10~14 d 后,患者出現(xiàn)肛門水腫持續(xù)不吸收、不消退或伴有血栓形成,肛門疼痛劇烈等癥狀。可考慮在局麻下行水腫修剪切除術(shù)。手術(shù)方法:局麻后,在水腫部位下緣用組織鉗牽引提起,用組織剪向齒狀線方向作一小梭形切口,剪去水腫部位皮贅及組織,兩側(cè)皮瓣稍加修平,以利引流。伴有血栓形成的患者,應(yīng)及時(shí)切開(kāi)減壓或剝除血栓塊。手術(shù)修剪切除可直接處理肛門水腫,迅速且有效地減輕局部組織受壓?jiǎn)栴},促進(jìn)局部血液及淋巴循環(huán)以消腫止痛。吳濤等[50]選取273 例混合痔術(shù)后患者,其中僅有7 例(1.4%)患者經(jīng)保守治療后水腫不能完全消失,在局麻下行水腫修剪切除術(shù)后治愈。

    5 小結(jié)與展望

    綜上所述,隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步,混合痔術(shù)后肛緣水腫可以通過(guò)更多方法來(lái)治療,且療效也在顯著提升。與此同時(shí),人們發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療方法比較局限,運(yùn)用中醫(yī)方法治療混合痔術(shù)后肛緣水腫的臨床療效顯著。筆者認(rèn)為,西醫(yī)如何對(duì)術(shù)后創(chuàng)面水腫的輕重進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)和多中心研究,以進(jìn)一步制定更詳細(xì)的診療標(biāo)準(zhǔn),值得大家進(jìn)一步思考。而中醫(yī)治療混合痔術(shù)后肛緣水腫具有以下優(yōu)勢(shì)。首先,中醫(yī)不僅具有整體觀念,還強(qiáng)調(diào)局部辨證論治,而且重視全身狀態(tài)的調(diào)理,治療方法也是多種多樣,在臨床應(yīng)用中療效確切,患者更容易接受。其次,混合痔術(shù)后肛緣水腫患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),而中醫(yī)中藥治療價(jià)格較為低廉,能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。最后,中醫(yī)中藥不良反應(yīng)少并且無(wú)依賴性。當(dāng)然中醫(yī)治療混合痔術(shù)后肛緣水腫也有以下不足,比如中藥服用的劑量較大,味道苦,中醫(yī)診斷治療標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一,過(guò)于依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn),與西醫(yī)治療相比見(jiàn)效較慢等。相信未來(lái)通過(guò)加強(qiáng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的研究,逐步構(gòu)建現(xiàn)代中醫(yī)理論體系,在中醫(yī)人的共同努力下,中醫(yī)會(huì)逐漸形成一個(gè)完善的診斷治療規(guī)范,同時(shí)臨床醫(yī)生也應(yīng)該各取所長(zhǎng),充分汲取中醫(yī)和西醫(yī)的特長(zhǎng),發(fā)揮出中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì),為混合痔術(shù)后肛緣水腫患者帶來(lái)更大貢獻(xiàn)。

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