老年橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療的研究進(jìn)展

李海波，馬寶通

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fractures，DRFs）是最常見的腕部骨折之一，約占兒科全部骨折的25%，約占老年全部骨折的18%[1]。在美國(guó)，DRFs 每年的發(fā)病人數(shù)超過64 萬例[1]。雖然在中國(guó)目前沒有最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但毋庸置疑DRFs 是目前各國(guó)醫(yī)療資源的一項(xiàng)巨大負(fù)擔(dān)。DRFs 發(fā)病率呈雙峰分布，18～25 歲及65 歲以上人群中發(fā)病率均較高[2]。具有更好的活動(dòng)性和運(yùn)動(dòng)需求的年輕患者中易出現(xiàn)高能量損傷，而老年骨質(zhì)疏松患者往往在跌倒或輕微外力下出現(xiàn)低能量損傷[3]。雖然DRFs 是老年人群中第二常見的骨折類型，但DRFs 是老年人生活質(zhì)量下降的主要來源，且DRFs 會(huì)顯著增加老年患病人群的死亡率[4]，因此尋求DRFs 的最佳治療方案意義重大。

DRFs 的治療方式主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，包括閉合復(fù)位石膏外固定、閉合復(fù)位夾板外固定、克氏針固定、掌側(cè)鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定等[5]。目前對(duì)于DRFs 的臨床研究結(jié)論存在較大的異質(zhì)性，臨床治療中往往將老年患者分為高需求組和低需求組，對(duì)于功能需求較低的患者，多選擇保守治療，盡管最終腕關(guān)節(jié)可能存在畸形，但往往功能預(yù)后良好[6]。而對(duì)于需求較高的老年患者，多選擇鎖定掌側(cè)鋼板對(duì)骨折進(jìn)行固定，掌側(cè)鋼板加固定螺釘較多適用于愈合緩慢、較易發(fā)生針道感染的、有較多基礎(chǔ)疾病的老年患者[6]。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American academy of orthopaedic surgeons,AAOS）與美國(guó)手外科學(xué)會(huì)于2022 年發(fā)布了DRFs 臨床指南，該指南認(rèn)為，與非手術(shù)治療相比，老年患者（65歲及以上）行手術(shù)治療不能改善其長(zhǎng)期預(yù)后，盡管掌側(cè)鎖定鋼板固定手術(shù)可在短期（3 個(gè)月）內(nèi)恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)功能，但在長(zhǎng)期隨訪中這種優(yōu)勢(shì)逐漸消失[1]。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床研究及AAOS 指南，非手術(shù)治療仍是目前DRFs 的主流治療方法，本文將對(duì)近年來DRFs 非手術(shù)治療的熱點(diǎn)及最新進(jìn)展進(jìn)行全面綜述。

1 DRFs 保守治療適應(yīng)證

近年來，有關(guān)DRFs 的非手術(shù)治療適應(yīng)證研究認(rèn)為，當(dāng)橈骨縮短1 cm，位移0.5 cm，背側(cè)傾斜10°以內(nèi)，且不存在關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，即可進(jìn)行非手術(shù)治療，且非手術(shù)治療后可以顯著改善患者影像學(xué)表現(xiàn)及體征[7]。而Porrino 等[8]認(rèn)為若背側(cè)傾斜小于20°，橈側(cè)傾斜小于15°，橈骨縮短小于0.5 cm，不伴有嚴(yán)重粉碎骨折與尺骨骨折，均可進(jìn)行DRFs 保守治療?？偠灾?，最新研究進(jìn)展與臨床共識(shí)認(rèn)為DRFs 保守治療的絕對(duì)適應(yīng)證為不完全骨折、無移位的完全骨折、移位的完全骨折，且患者可接受固定后畸形，或患者術(shù)前存在1 個(gè)及以上的手術(shù)禁忌證[7-9]。

2 DRFs 保守治療研究進(jìn)展

非手術(shù)治療主要是閉合復(fù)位后使用夾板或石膏固定?？傮w來說，對(duì)于伸直型骨折，首先采用拔伸牽引糾正重疊移位與短縮移位，之后在拔伸的基礎(chǔ)上將骨折遠(yuǎn)端掌曲尺偏以糾正骨折后的遠(yuǎn)端背側(cè)移位和橈側(cè)移位，最終使用石膏或者夾板固定于掌曲尺偏位[10-11]。屈曲型骨折與伸直型骨折類似，首先采用拔伸牽引糾正重疊移位與短縮移位，之后在拔伸的基礎(chǔ)上將骨折遠(yuǎn)端背伸尺偏以糾正骨折后的遠(yuǎn)端掌側(cè)移位和橈側(cè)移位，最終使用石膏或者夾板固定于背伸尺偏位[12-13]。

手法復(fù)位后不間斷復(fù)查，5～7 周后，當(dāng)X 線片確認(rèn)骨愈合時(shí)，拆除夾板或石膏。治療的持續(xù)時(shí)間各不相同，不完全骨折一般4～5 周愈合，而完全骨折復(fù)位需要5～6 周，無論骨折的嚴(yán)重程度如何，老年患者通常需要6 周或更長(zhǎng)時(shí)間[14-15]。

2.1 DRFs 復(fù)位前神經(jīng)阻滯方式 神經(jīng)阻滯是一種簡(jiǎn)單的局部麻醉手段[16]，對(duì)于DRFs 往往對(duì)臂叢神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支或骨膜進(jìn)行阻滯，從而消除手法復(fù)位過程中產(chǎn)生的疼痛，這對(duì)于一些存在基礎(chǔ)疾病的老年患者具有一定的意義，可減輕復(fù)位過程中疼痛導(dǎo)致的血壓波動(dòng)和心臟負(fù)擔(dān)[17]。劉洋等[18]與吳慧[19]對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯和橈神經(jīng)淺支阻滯進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)對(duì)于DRFs 閉合復(fù)位患者，雖然橈神經(jīng)淺支局部阻滯后的陣痛時(shí)間短于臂叢神經(jīng)阻滯，但術(shù)中患者鎮(zhèn)痛效果與術(shù)后骨折復(fù)位效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此在一定情況下可選擇操作更簡(jiǎn)便的橈神經(jīng)阻滯代替臂叢神經(jīng)阻滯。趙達(dá)鋒等[20]同樣認(rèn)為，對(duì)橈神經(jīng)淺支進(jìn)行阻滯操作相對(duì)簡(jiǎn)單，阻滯效果好，可顯著降低患者復(fù)位時(shí)的疼痛與不良情緒，且患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小。

2.2 DRFs 復(fù)位中固定方式選擇 手法復(fù)位后使用石膏固定還是小夾板固定是目前臨床和研究中的爭(zhēng)議，石膏相比于夾板具有更好的固定能力，能夠更有效地防止骨折移位，但石膏操作相對(duì)較繁瑣，患者容易出現(xiàn)皮膚過敏[21]。而夾板固定更加輕便，可根據(jù)要求放置不同的壓墊，更重要的是可以依據(jù)要求調(diào)整松緊，但這也對(duì)患者提出更高的要求，需要定時(shí)調(diào)整扎帶的松緊程度，過松不能起到固定作用，而過緊會(huì)影響血運(yùn)，導(dǎo)致局部壓瘡[22]。周森葉[23]對(duì)石膏固定與夾板固定進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)使用小夾板固定后患者具有更高的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。李亮等[24]對(duì)比小夾板固定與高分子石膏固定DRFs，經(jīng)過6 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)小夾板固定后骨折更傾向于解剖復(fù)位，患者腕關(guān)節(jié)主觀疼痛較低且腕關(guān)節(jié)功能更強(qiáng)，該研究同樣證實(shí)了小夾板固定的優(yōu)勢(shì)。冷繼揚(yáng)等[25]對(duì)小夾板固定與石膏固定的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)行薈萃分析，證實(shí)了小夾板固定相比于石膏固定DRFs 在減輕疼痛、促進(jìn)骨折愈合方面更具優(yōu)勢(shì)。但張敬堂等[26]的研究認(rèn)為，對(duì)于DRFs 的固定應(yīng)采取序貫治療的方式，在骨折初期1～3 周，使用固定能力更強(qiáng)的石膏固定，在3 周后，骨痂逐漸強(qiáng)韌，則使用小夾板固定，此時(shí)患者可更好地進(jìn)行功能鍛煉，且可減少石膏固定的并發(fā)癥。

2.3 DRFs 不同小夾板固定的優(yōu)劣勢(shì) 雖然目前研究認(rèn)為使用小夾板對(duì)DRFs 固定具有更好的治療效果，但目前臨床中存在一系列的DRFs 固定夾板，包括使用最廣的超腕關(guān)節(jié)前臂夾板、不同曲率的前臂夾板以及一些個(gè)性化夾板等。橈骨具有9°～20°的前傾角，恢復(fù)該角度是DRFs 治療的重中之重[27]，因此帶有曲率的前臂夾板對(duì)于糾正前傾角具有一定的應(yīng)用前景。趙俊峰等[28]使用30°、35°、40°曲率的橈骨遠(yuǎn)端夾板對(duì)伸直型DRFs 進(jìn)行固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)35°曲率的橈骨遠(yuǎn)端夾板可更好地糾正骨折移位，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，提高患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及生活質(zhì)量。但由于患者骨折的特異性較大，尤其在經(jīng)過不同暴力的損傷后，橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)或掌側(cè)移位程度往往并不相同，因此使用一種單純的曲率夾板并不能達(dá)到個(gè)性化治療的要求?？伤苄蛫A板應(yīng)運(yùn)而生，其采用高分子泡沫板和金屬板組合而成，具有重量輕、可隨意折彎等優(yōu)點(diǎn)[29]。孫軼韜等[30]使用可塑型的橈骨遠(yuǎn)端夾板對(duì)DRFs 進(jìn)行固定，發(fā)現(xiàn)通過該夾板治療后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提升，且能較好地提高對(duì)橈骨的固定能力。不同于可塑型夾板，壓墊與夾板的組合是目前臨床常規(guī)治療使用率最高的固定方法，對(duì)于伸直型骨折，在遠(yuǎn)端的背側(cè)和橈側(cè)放置壓墊可顯著防止整復(fù)后的移位；對(duì)于屈曲型骨折，在遠(yuǎn)端的掌側(cè)和橈側(cè)放置一壓墊，可顯著防止整復(fù)后的移位[31]。董延旭等[32]發(fā)明了一種基于硬紙板的定點(diǎn)壓墊復(fù)合夾板，不僅可以起到固定的作用，還可以起到防止移位的作用，其研究發(fā)現(xiàn)，使用該改良支架可提升患者骨折的固定效果，有效防止骨折移位，促進(jìn)骨折恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。門常勝[33]同樣為了追求更好的骨折固定效果同時(shí)兼顧患者腕關(guān)節(jié)功能，其研究發(fā)明了一種動(dòng)態(tài)小夾板固定方式，通過復(fù)查整復(fù)后的影像學(xué)表現(xiàn)從而調(diào)整小夾板固定位置，解除對(duì)腕關(guān)節(jié)的固定，從而使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)一貫式小夾板固定，依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)使用動(dòng)態(tài)小夾板固定可顯著提高患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度與生活質(zhì)量，減輕疼痛程度。

2.4 DRFs 整復(fù)后骨折移位危險(xiǎn)因素 無論使用石膏還是夾板固定，其最終目的是防止整復(fù)成功的骨折二次移位，但骨折的移位除了與固定方式有關(guān)，還與其他一些危險(xiǎn)因素相關(guān)[34]。莫軍杰等[35]研究發(fā)現(xiàn)，在使用夾板固定的老年DRFs 中，患者的性別、是否為粉碎性骨折、尺骨莖突是否伴隨橈骨骨折，以及橈骨在骨折后是否短縮均是DRFs 復(fù)位外固定后移位的影響因素。因此在臨床治療中，對(duì)于粉碎骨折伴隨尺骨多發(fā)骨折或表現(xiàn)出明顯脛骨短縮的患者，應(yīng)選擇更加穩(wěn)定的固定手段，適當(dāng)增加固定時(shí)間。

3 DRFs 保守治療后康復(fù)

DRF 保守治療后的康復(fù)目標(biāo)包括恢復(fù)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)、力量和功能，同時(shí)控制疼痛。DRFs 術(shù)后康復(fù)可分為以下3 個(gè)階段:初始期、活動(dòng)期和加強(qiáng)期[36]。

對(duì)于初始期，此時(shí)以五指的伸展運(yùn)動(dòng)為主。但DRF 保守治療后的最佳康復(fù)時(shí)間目前研究結(jié)果仍不統(tǒng)一。但普遍認(rèn)為盡早開始康復(fù)鍛煉可以改善復(fù)位后早期的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，且不會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的增加。目前研究證明，早期實(shí)施康復(fù)方案并逐步增加功能鍛煉的時(shí)間和強(qiáng)度是安全的，且可顯著減少因骨折帶來的并發(fā)癥[37]?；顒?dòng)期逐漸增加腕關(guān)節(jié)的掌曲、背伸訓(xùn)練，增加腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。加強(qiáng)期逐步增加并強(qiáng)化腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，此時(shí)還需增加一部分肘關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)的協(xié)同訓(xùn)練[36]。

但DRFs 固定后的康復(fù)是采取家庭鍛煉計(jì)劃還是基于康復(fù)治療師的監(jiān)督治療計(jì)劃目前仍存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，相比于醫(yī)院康復(fù)治療師，獨(dú)立的家庭鍛煉計(jì)劃在改善DRFs 患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和握力方面并沒有顯著差異[38]。Valdes 等[39]也發(fā)現(xiàn)，DRFs 患者家庭鍛煉計(jì)劃與基于臨床的康復(fù)計(jì)劃并沒有顯著差異。然而，也有研究認(rèn)為對(duì)于有術(shù)后并發(fā)癥（如手指僵硬、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征和腕管綜合征）或合并癥（如骨關(guān)節(jié)炎或高齡老年人）的患者，基于臨床的治療與康復(fù)是十分有必要的[36-37]。

我國(guó)對(duì)口服或外用不同中草藥改善DRFs 的康復(fù)效果進(jìn)行了大量研究，主要包括續(xù)筋接骨、去瘀生新、消腫止痛類中藥或中藥復(fù)方，例如仙靈骨葆膠囊[40]、傷科壯骨湯[41]、骨傷復(fù)原湯[42]以及桃紅消腫湯[43]等口服藥，或消瘀跌打藥酒[44]、益氣活血通絡(luò)方[45]、雙柏膏[46]等外用藥。上述研究均證實(shí)了中藥或中藥復(fù)方對(duì)DRFs 后骨折愈合及康復(fù)具有一定的積極作用，但部分研究質(zhì)量較低，證據(jù)可靠性不強(qiáng)，因此未來還需大量高質(zhì)量多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)中草藥對(duì)DRFs 康復(fù)效果的確切作用。

4 小結(jié)

DRFs 是最常見的骨折之一。DRFs 的治療方式是目前研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)，對(duì)于DRFs 的治療，可以從彈性繃帶固定到復(fù)雜的開放手術(shù)內(nèi)固定。每個(gè)具體病例的治療選擇取決于骨折和患者特征。針對(duì)不同類型DRFs 的最佳治療目前仍然存在爭(zhēng)議，但對(duì)于移位較小的閉合骨折，閉合復(fù)位外固定由于其良好的安全性和有效性仍是目前臨床應(yīng)用最廣泛的治療手段。

隨著年齡的逐漸增加，人體的骨量和骨密度隨之減少，且目前研究已經(jīng)證明DRFs 與老年女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松密切相關(guān)。以老年人特別是老年女性為研究主體，探究DRFs 的潛在治療方式意義十分重大。未來仍需大樣本、多中心的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究來進(jìn)一步證實(shí)保守治療對(duì)DRFs 的有效性和安全性。