馬幸,王萬里,張?zhí)?/p>
(鄭州市第七人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,河南 鄭州 450000)
食管癌在惡性腫瘤中發(fā)病率較高,臨床表現(xiàn)為吞咽哽咽感和進(jìn)食困難,一旦確診,需立即采取手術(shù)治療[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是一種應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)切除病灶的手術(shù),但該術(shù)式遠(yuǎn)期治療效果一般,加上食管癌周圍淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移的特點(diǎn),極易增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致手術(shù)失敗[2-3]。有研究[4]證實(shí),影響食管癌ESD 后復(fù)發(fā)的因素眾多,采用單一因素預(yù)測效果不佳,需綜合考慮患者病變病理特征、治療方式和既往史等情況。列線圖作為綜合風(fēng)險(xiǎn)評估工具,可根據(jù)個(gè)體因素實(shí)現(xiàn)個(gè)體化預(yù)測,尤其適用于病情和預(yù)后的評估[5]。本研究通過調(diào)查食管癌ESD后復(fù)發(fā)情況,構(gòu)建列線圖預(yù)警模型,旨在幫助臨床識別高風(fēng)險(xiǎn)人群,制定合理的防治措施?,F(xiàn)報(bào)道如下:
前瞻性選取2018 年1 月-2020 年10 月本院100例行食管癌ESD的患者作為研究對象。術(shù)后1年進(jìn)行隨訪,隨訪期間,首次出現(xiàn)腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移即為復(fù)發(fā),根據(jù)復(fù)發(fā)評估標(biāo)準(zhǔn),分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合早中期食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],結(jié)合病理學(xué)檢查確診;成功實(shí)施ESD;病變未超過黏膜層,黏膜下層完整;患者知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;其他惡性腫瘤;染色劑過敏;既往有食管手術(shù)史;肝腎功能異常;臨床資料缺失,且依從性低。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過,批件號:(2017)倫審第(0914)號。
采用自制調(diào)查問卷,收集兩組患者性別、術(shù)后病變浸潤深度、年齡、病變直徑、病變內(nèi)鏡下形態(tài)、腫瘤位置、術(shù)中粘連情況、術(shù)后是否存在脈管瘤栓、術(shù)前進(jìn)食情況、基礎(chǔ)疾病種類和吸煙史等資料。病變內(nèi)鏡下形態(tài):Ⅱa 型為病灶表面略微隆起;Ⅱb 型為病灶隆起與凹陷不明顯;Ⅱc型為病灶略有凹陷;混合型為病灶表面存在兩種形態(tài)。術(shù)后病變浸潤深度:高級別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia,HGIN),包括食管鱗狀上皮重度異型增生和原位癌;M1癌為腫瘤位于上皮層;M2癌為腫瘤浸潤至黏膜固有層;M3 癌為腫瘤浸潤至黏膜肌層;SM1 癌為腫瘤浸潤深度超過黏膜下層上1/3。
應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),等級資料比較采用Ridit 檢驗(yàn),采用單因素和多因素Logistic 回歸模型,分析食管癌ESD后復(fù)發(fā)的高危因素,將高危因素導(dǎo)入R軟件,建立列線圖預(yù)測模型,采用內(nèi)部驗(yàn)證法和Bootstrap自抽樣法1 000 次,構(gòu)建臨床預(yù)測模型的校準(zhǔn)度,并用此來評價(jià)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)后1 年,通過電話和門診的方式進(jìn)行隨訪,100 例行食管癌ESD 的患者中,失訪6 例,復(fù)發(fā)10例,復(fù)發(fā)率為10.64%(10/94)。
兩組患者病變直徑、術(shù)后病變浸潤深度、病變內(nèi)鏡下形態(tài)、術(shù)中粘連情況、術(shù)前進(jìn)食情況、術(shù)后是否存在脈管瘤栓和病變位置比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。
表1 影響食管癌ESD后復(fù)發(fā)的單因素分析Table 1 Univariate analysis on the recurrence of esophageal cancer after ESD
以術(shù)后復(fù)發(fā)作為二分類結(jié)局變量(復(fù)發(fā)=1,未復(fù)發(fā)=0),納入兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)的指標(biāo)作為自變量,結(jié)果顯示:病變直徑 ≥ 3.11 cm、SM1癌、病變內(nèi)鏡下混合型、術(shù)中重度粘連、術(shù)前無法進(jìn)食和術(shù)后存在脈管瘤栓,是食管癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素(P< 0.05)。見表2和3。
表2 賦值情況表Table 2 Assignment table
2.4.1 列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建 根據(jù)表3 篩選出來的高危因素,構(gòu)建食管癌ESD 后復(fù)發(fā)的列線圖模型,如:患者 男,50 歲,腫瘤病變直徑2.4 cm,浸潤深度為M1 癌,病變內(nèi)鏡下形態(tài)為Ⅱb 型,術(shù)中輕度粘連,術(shù)后存在脈管瘤栓,術(shù)前無法進(jìn)食,分別對
表3 影響食管癌ESD后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on the recurrence of esophageal cancer after ESD
應(yīng)45、15、5、30、17.5 和31 分,總分為143.5 分,風(fēng)險(xiǎn)概率為49.00%。見圖1。
圖1 食管癌ESD后復(fù)發(fā)的列線圖預(yù)測模型Fig.1 Nomogram prediction model for recurrence of esophageal cancer after ESD
2.4.2 列線圖模型的效應(yīng)評價(jià) 研究期內(nèi),通過R軟件繪制校準(zhǔn)曲線,對列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證,其初始C 指數(shù)為0.876。校正曲線顯示,該列線圖模型具有良好的區(qū)分度和一致性。見圖2。
圖2 食管癌ESD后復(fù)發(fā)列線圖模型的效應(yīng)評價(jià)Fig.2 Evaluation of the effect of the nomogram model for recurrence of esophageal cancer after ESD
盡管ESD 治療食管癌的效果已得到諸多研究[7-9]證實(shí),但由于部分微小病灶隱蔽,加上淋巴結(jié)清掃局限性的影響,術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中,食管癌ESD 后1 年復(fù)發(fā)率為10.64%,高于李振濤等[10]和吳江等[11]報(bào)道的數(shù)據(jù),考慮出現(xiàn)上述差異的原因,與樣本量、復(fù)發(fā)評估標(biāo)準(zhǔn)和患者異質(zhì)性有關(guān)。需要注意的是,術(shù)后復(fù)發(fā)與患者預(yù)后密切相關(guān),探討影響食管癌ESD 后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,分析復(fù)發(fā)的規(guī)律和特點(diǎn),有望為遠(yuǎn)期預(yù)后的改善,提供有利依據(jù)。
3.2.1 病變直徑 有研究[12]證實(shí),病變直徑≥3.11 cm 是影響食管癌患者ESD 后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。食管癌病變直徑與腫瘤浸潤程度密切相關(guān),病變直徑越大,腫瘤浸潤越明顯,隨著病情進(jìn)展,可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,瘤體累及周圍臟器,減少手術(shù)效果,增加癌殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
3.2.2 術(shù)后病變浸潤深度 有研究[13-14]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),病理分型為SM1癌,是食管癌ESD后復(fù)發(fā)的高危因素(P< 0.05)。隨著食管癌浸潤深度增加,一旦腫瘤細(xì)胞突破黏膜下層,則會出現(xiàn)遠(yuǎn)處擴(kuò)散,增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),最終導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。
3.2.3 病變內(nèi)鏡下形態(tài) 本研究中,病變內(nèi)鏡下混合型的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),是其他類型的5.876 倍。有研究[15-17]表明,早期食管癌不同形態(tài)分型與浸潤深度密切相關(guān)。其中,Ⅰ型多為隆起型,浸潤至黏膜下層;Ⅱ型多為平坦型,Ⅱa 型為淺表隆起型,Ⅱb 型為淺表平坦型,Ⅱc 型為淺表凹陷型;Ⅱc 型浸潤至黏膜內(nèi),內(nèi)鏡診斷及手術(shù)切除率低,術(shù)后復(fù)發(fā)率高。相比于單一類型,混合型病情及病變位置更為復(fù)雜,易殘留相關(guān)瘤體,增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
3.2.4 術(shù)中粘連情況 有文獻(xiàn)[18]發(fā)現(xiàn),術(shù)中粘連是內(nèi)鏡下食管癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。術(shù)中粘連程度,可反映腫瘤發(fā)展時(shí)間長短,粘連越嚴(yán)重,腫瘤發(fā)展時(shí)間越長,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤浸潤風(fēng)險(xiǎn)越大,手術(shù)效果越差,術(shù)后復(fù)發(fā)率越高。
3.2.5 術(shù)前進(jìn)食情況 本研究多因素Logistic 回歸分析顯示,術(shù)前無法進(jìn)食是食管癌ESD后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于食管管腔狹窄,患者進(jìn)食能力低下,人體內(nèi)殘留癌細(xì)胞多,術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。
3.2.6 術(shù)后是否存在脈管瘤栓 食管癌黏膜下存在豐富的脈管系統(tǒng),隨著病情進(jìn)展,可侵犯黏膜下層和脈管系統(tǒng),誘發(fā)脈管內(nèi)瘤栓形成[19]。本研究顯示,術(shù)后存在脈管瘤栓的患者,復(fù)發(fā)可能性是術(shù)后無脈管瘤栓的8.081倍,與馬曉斌等[20]的觀點(diǎn)相似。
本研究將上述6個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入食管癌ESD后復(fù)發(fā)預(yù)測模型,并對列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證,內(nèi)部驗(yàn)證及一致性評價(jià)均表明:該模型具有良好的區(qū)分度和一致性,可以為食管癌ESD 后復(fù)發(fā)提供有效的診治方案。
由于本研究樣本量有限,未對食管癌ESD后復(fù)發(fā)的列線圖模型進(jìn)行外部驗(yàn)證,今后仍需多中心和多渠道選取樣本,進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,展開大量內(nèi)、外部驗(yàn)證。
綜上所述,食管癌ESD后復(fù)發(fā)高危因素為:病變直徑≥3.11 cm、SM1 癌、病變內(nèi)鏡下混合型、術(shù)中重度粘連、術(shù)前無法進(jìn)食和術(shù)后存在脈管瘤栓,據(jù)此構(gòu)建的個(gè)體化預(yù)測列線圖模型,可準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),為本病的診治提供有利依據(jù)。