兒童青少年減重之困

楊智杰

最近幾年，母義明見到最小的糖尿病患者只有3歲。

母義明是中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心內分泌科主任。他回憶說，孩子的爺爺奶奶注意到，孩子總是口渴，抱著碳酸飲料不停地喝，并頻繁小便。體檢一查，孩子的血糖已超過10毫摩爾/升。一般來說，兒童正常的空腹血糖值不超過6.1毫摩爾/升。

兒童青少年肥胖，正變成全球流行病。今年4月，北京大學兒童青少年衛(wèi)生研究所原所長馬軍等人發(fā)表的一項研究顯示，1985年～2019年，中國兒童青少年超重和肥胖總檢出率增長18.1倍，僅肥胖的檢出率就增長了75.6倍。以全國約3億兒童青少年的總量估算，預計2030年，中國超重和肥胖兒童青少年人數(shù)將達到約1億。

肥胖不只是體重秤上數(shù)字的增長。更多研究和實例已證實，肥胖兒童青少年正經(jīng)受人們以為成年人才會罹患的慢性疾病。疊加生長發(fā)育期，未成年人肥胖的健康問題更多樣和復雜，但未得應有重視。

每年寒暑假，都是不少醫(yī)院營養(yǎng)科、內分泌科接診肥胖患兒的高峰期。閆潔是北京兒童醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任、內分泌遺傳代謝科主任醫(yī)師，她告訴《中國新聞周刊》，今年7月，他們醫(yī)院內分泌遺傳代謝科門診的日接診量增長了三分之一，肥胖的孩子也有所增多。最多時，到晚上六七點，仍有家長帶著孩子在門診外排隊。閆潔提到，北京兒童醫(yī)院的內分泌科、臨床營養(yǎng)科、兒童保健科、中醫(yī)科都會看兒童肥胖問題，今年暑假，醫(yī)院把營養(yǎng)科門診調整為減重門診，一天30個號，每次都會被掛滿。

自上世紀90年代起，中國兒童青少年的超重肥胖率開始增長，目前正處于迅速上升期，一些大城市的兒童肥胖流行程度已接近發(fā)達國家水平。2021年12月，中國兒童中心發(fā)布的《兒童藍皮書：中國兒童發(fā)展報告（2021）》顯示，2019年，中國中小學生超重肥胖率達到了24.2％，比10年前上升了8.7％。各個年齡段、男女生以及城鄉(xiāng)的學生，超重和肥胖比例都在上漲。其中，年齡越小，超重肥胖的小孩越多，約每4個小學生中就有一人超重或肥胖，這一比例在高中生中約為1/5。此外，男生超重肥胖率高于女孩，城市高于農村。

不少研究和數(shù)據(jù)顯示，2020年以來的新冠大流行，正在加劇兒童肥胖趨勢。今年8月，香港大學臨床醫(yī)學學院兒童及青少年科學系臨床副教授葉柏強團隊公布的研究顯示，據(jù)香港衛(wèi)生署的數(shù)據(jù)，2020年，香港4歲兒童超重及癡肥（肥胖且遲鈍）的比例從前一年的2.8％上升至5％。2020/2021學年的一二年級小學生，超重和肥胖率達20.9％，比上一學年增加了7％，中學一年級的超重肥胖學生比例為24.1％，同比上升3％。

2021年，《英國醫(yī)學雜志》的一份研究顯示，疫情期間，兒童青少年久坐時間增加，體育活動減少，家庭越來越依賴熱量密集且經(jīng)過加工的低成本食品，以及對數(shù)字平臺的依賴等，都在加劇兒童肥胖癥的患病率。中國內地雖沒有相關的權威流行病學研究，但2020年以來，多位受訪醫(yī)生也明顯感到，到門診看病的肥胖孩子在增加。

2022年上半年，蘇沁發(fā)現(xiàn)，10歲的兒子錚錚感冒咳嗽“小病不斷”，他胳膊上有一處炎癥化膿，擦了藥，長時間也沒見痊愈。皮膚科醫(yī)生說，光治療炎癥沒用，問題還在于肥胖。她又帶孩子去北京兒童醫(yī)院內分泌科檢查，“醫(yī)生檢查完對我說，因為肥胖，孩子的健康狀況已經(jīng)到了‘懸崖邊’上”。

身高1米55的錚錚，當時體重已有156斤，腰圍超過了100厘米，體質指數(shù)（BMI）高達32.5。他的脖子、腋窩、大腿根部有黑色斑印，兒童醫(yī)院的醫(yī)生一眼便看出，這是黑棘皮病。這是因體內過度的脂肪蓄積造成胰島素抵抗后的外在表現(xiàn)，常見于肥胖人群，是糖尿病的前兆。對于糖尿病患者或高危人群，傷口自然愈合的能力和抵抗感染的能力都會降低。此外，檢查還顯示，錚錚有了脂肪肝，這讓蘇沁難以接受，“我自己有脂肪肝可以理解，但他是一個10歲的孩子”。

臨床診斷兒童是否超重和肥胖，也是參照BMI。但不同于成年人有一個固定的標準，未成年人處在生長發(fā)育期，不同年齡、不同性別都有一個單獨的肥胖標準線。10歲的男生，BMI超過21.9已算是肥胖。北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任醫(yī)師、中國營養(yǎng)學會臨床營養(yǎng)分會主任委員陳偉有一個更為直觀的判斷經(jīng)驗：兒童的BMI超過28，一般診斷為重度肥胖。“孩子個子不高，BMI數(shù)字高，一定是體重非常胖了”，這類“大胖墩”在近些年以肉眼可見的速度增多。

“家長們不要覺得老年病離兒童很遙遠?！标悅グl(fā)現(xiàn)，這是大多數(shù)家長的認知誤區(qū)。兒童超重或肥胖，是心血管疾病和2型糖尿病的主要危險因素。此外，這些孩子罹患高血壓、非酒精性脂肪肝等代謝綜合征、睡眠呼吸障礙、哮喘的風險也在增加。陳偉在臨床上注意到，重度肥胖的孩子，患高血壓的比例很多，“不是一兩個人，我見到的未成年患者可能占比10％～15％”，如果不及時干預，也會出現(xiàn)腦出血、腦梗塞等問題。

閆潔也提到，很多人不相信，小孩也能得2型糖尿病。近十幾年來，北京兒童院病房收治的因肥胖導致的2型糖尿病患兒一直沒有斷過，“過去感覺沒有那么多，現(xiàn)在很常見”。

此外，兒童青少年隨著生長和發(fā)育，肥胖帶來的健康問題比成人更復雜。今年夏天，一位外地醫(yī)生向閆潔交流一個病例：13歲的男生，身高1米7，體重87公斤，家長突然發(fā)現(xiàn)孩子不長個了。男孩的父親1米85，母親1米62，家長擔心孩子未來的發(fā)育。閆潔看了相關檢查結果后發(fā)現(xiàn)，孩子的骨齡嚴重超于年齡，已經(jīng)達到了十六七歲，骨骺線閉合，這意味著身高停止生長。她初步判斷，這個孩子的骨齡超前，是由肥胖導致。

閆潔團隊還曾做過相關研究課題，到一些小學測骨齡，發(fā)現(xiàn)大多肥胖兒童骨齡都超前。她指出，肥胖兒童更易出現(xiàn)性激素分泌異常，除了骨齡超前，也會帶來性早熟等問題。她在門診注意到，近年來，出現(xiàn)性早熟的女童也在增多，年紀最小的只有6歲，她們多是乳房提前發(fā)育、月經(jīng)初潮提前，或突然長個子。根據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會最新發(fā)布的性早熟診斷與治療專家共識，多項流行病學調查證實，肥胖與性早熟患病率呈正相關，女童的青春發(fā)育啟動年齡、初潮年齡均與BMI相關。

數(shù)據(jù)顯示，各個年齡段、男女生以及城鄉(xiāng)的學生，超重和肥胖比例都在上漲。圖/IC

相比下，閆潔在臨床見到超重或肥胖的男童，多是性發(fā)育遲緩，出現(xiàn)乳腺發(fā)育大、生殖器發(fā)育小等癥狀。但許多家長不在意肥胖，也不知曉肥胖和這些疾病的關聯(lián)，他們常常是先帶孩子看了泌尿外科，被醫(yī)生轉診到閆潔的門診。即便如此，閆潔反復強調問題的核心在于肥胖，要減重，但家長們問來問去，還是最關注未來生殖器的發(fā)育問題。

閆潔向《中國新聞周刊》介紹，一個孩子在成長過程中，會經(jīng)歷4個易長胖的“危險階段”，分別是在妊娠期最后三個月、出生后的一年內、6～7歲，以及青春期階段，這都是脂肪發(fā)育最活躍的時期，需要家長重視和預防孩子的肥胖問題。

以青春期為例，這一階段的孩子身高和體重快速增加，進食增多，又多處在小學高年級、初中階段，學業(yè)壓力大，運動量無法保證，出現(xiàn)肥胖和代謝綜合征的風險更高。母義明對《中國新聞周刊》補充說，青春期是人體所有器官和細胞發(fā)育最重要的階段，肥胖的孩子，脂肪細胞數(shù)量會增多，“相當于在身體定型過程中，埋下了伏筆”，肥胖后減重難度也很大。即便以后瘦下來，脂肪細胞數(shù)量也不會再減少，成年后也很容易復胖。

不同于以往公眾更關注體重和身材，醫(yī)學界和公共衛(wèi)生領域的專家呼吁，要從健康角度重構對兒童肥胖的認知。

今年1月，美國兒科學會時隔15年首次對兒童肥胖癥的治療指南進行更新。該學會表示，兒童肥胖癥是一種具有遺傳、社會和環(huán)境因素的疾病，而不是由個人選擇。2007年，肥胖在美國還未被視為一種疾病，治療多集中于飲食、營養(yǎng)和運動方面，社會對治療兒童肥胖的普遍觀點是“等等看”。新指南強調，要在早期“積極治療”兒童肥胖，并將藥物和手術治療引入到相關治療方案。盡管這一新指南發(fā)布后引發(fā)爭議，人們擔心把藥物和手術治療用于未成年人過于激進，相關治療方案尚未形成共識。

不過，對于重度肥胖的孩子，如果身體指標已亮出紅燈，大多數(shù)醫(yī)生建議，還是要及時進行藥物或住院干預。閆潔舉例說，如果一些肥胖的孩子在進行口服葡萄糖耐量試驗后，血糖≥11.1毫摩爾/升，則可以確診為糖尿病，并要求對方立即住院治療。對于輕中度肥胖的孩子，減重的關鍵挑戰(zhàn)是醫(yī)院之外，即改善飲食和生活方式。

蘇沁過往的認知中，減肥無非是“管住嘴、邁開腿”。但錚錚是油炸食品愛好者，每周至少吃一次漢堡和披薩，平時一餐吃兩碗米飯，肉不限量，綠葉菜吃得少，飲食習慣難以改變。新冠疫情后，飲食更加不健康。為了減肥，蘇沁認為有必要給孩子減餐，但又擔心孩子還在發(fā)育，“要是我把他的餐食減量，營養(yǎng)又不夠，導致不長個兒，損失就太大了”。

運動方面，疫情前，錚錚每周上體育課，偶爾會去滑雪。居家后，他除了上網(wǎng)課，多是在吃零食、追劇、看綜藝。2022年6月，蘇沁建議錚錚運動打卡，但每次喊他出門，都要鬧到“母子決裂”，幾次之后便放棄。

找不到安全、有效的減重辦法，是多數(shù)家長面臨的煩惱。陳偉向《中國新聞周刊》強調，一些家長可能會在寒暑假嚴格控制孩子飲食，同時讓他們高強度運動，但這很難達到減重目的。即使瘦了幾斤，孩子一旦回歸到日常生活，體重很快會反彈。對于輕中度肥胖的孩子，陳偉建議，不以“瘦多少斤”為目的的改變，反而能起到更好效果。比如，不吃不該吃的東西，不喝飲料，體重可能會有所改善。

在閆潔看來，一些家長認為減肥就是不吃晚飯，只吃水果、蔬菜，這是不對的。孩子處在生長發(fā)育期，要保證一日三餐，重要的是根據(jù)孩子消耗的熱量，制訂每一餐的攝入量，并做好營養(yǎng)搭配。每個孩子肥胖程度不同，食物的選擇和搭配也不同，但有一些通用標準，“比如主食中要選擇三分之一的粗雜糧，肉類選擇含脂肪少的，蔬菜要選擇膳食纖維多的，油、鹽限制在多少克，一天食物種類保持多少種等”。

北京的一家青少年減肥營。圖/視覺中國

但和成人不同，孩子減重需要一個家庭做出改變。陳偉指出，挑戰(zhàn)在于，一些孩子能聽懂醫(yī)生的話，但他們往往堅持不??；大人著急，但又不愿意幫助孩子去做落地的工作?！拔医?jīng)常對一些父母說，不能光讓孩子出去跑步，你們夫妻倆在家躺著玩手機，孩子肯定覺得不公平。”陳偉說。

閆潔曾接診過一名13歲的男孩，BMI高達34，重度肥胖。他參加了北京兒童醫(yī)院每年暑假舉辦的減重夏令營，學到營養(yǎng)運動的科普知識，回到姥姥家，姥姥嚴格按照醫(yī)生要求做一日三餐，孩子的多項身體指標均有所好轉。但后來，孩子回到父母家，指標很快反彈回來。每一次復查，閆潔都發(fā)現(xiàn)，男孩和他爸爸的肚子都會大一圈。家長往往會將責任歸咎于孩子沒有自制力，但閆潔認為，更關鍵的還在于家長的重視程度和參與度。

多位醫(yī)生都提到，臨床醫(yī)學減重時，家庭內部意見不統(tǒng)一的狀況十分常見。在中國，許多家庭都是祖父母、外祖父母照顧孩子。老人往往認為，孩子多吃是好事。2022年7月，蘇沁給錚錚報名了北京兒童醫(yī)院的暑期減重夏令營，兩周封閉訓練中，錚錚學習營養(yǎng)和運動相關知識，每天三次運動，總共瘦了7斤。醫(yī)生叮囑，回家后的前三個月很關鍵。但還沒堅持幾天，蘇沁就發(fā)現(xiàn)，婆婆偷偷給錚錚買雪糕吃。一些家長也常常向醫(yī)生無奈地抱怨類似情況。閆潔一般都建議，下次復診時，將家中老人一起帶過來。她會耐心向老人解釋肥胖的危害，“給他們提到脂肪肝、糖尿病這些風險，老人就都能接受了”。

錚錚離開減重夏令營時，醫(yī)生讓他帶走了四宮格的餐盤，并建議家長每天定量搭配飲食，一周讓孩子攝入25種營養(yǎng)。夏令營有營養(yǎng)師專門制定食譜，但這對普通家庭來說并不現(xiàn)實。蘇沁從第一天制定食譜就開始焦慮，“感覺每天在寫考卷”。嘗試了一周，冰箱里剩下一些沒用完的蔬菜。“當你覺得這是一個負擔時，就會堅持不下去?！碧K沁說。她退而求其次，不再寫食譜，只是按照三菜一湯，主食加入粗糧的方案，每周吃完冰箱里的20多種食材，先保證孩子均衡營養(yǎng)，最終堅持下來。如今，錚錚的體重仍是156斤，但身高長到1米69，BMI為27.3，肌肉量和代謝量也在上升。

日常生活中，不少父母錯誤的獎勵方式也在助長孩子不健康的飲食習慣。和錚錚交流時，蘇沁發(fā)現(xiàn)，過去她常常無意識地說，考得好，就給你買糖果或者吃披薩，這向孩子傳達了一個觀念，“認為一些不健康的食物是好的食物”。此后，蘇沁逐漸改變了“獎勵策略”，她跟錚錚約定，要是想吃雪糕，需要去公園走三圈；如果能瘦幾斤，帶他去游樂園或者去旅行，這樣更有利于減重。

干預和預防未成年人的肥胖，不僅在于家庭，需要家庭、學校、社會三方配合。潘安建議，對于兒童青少年肥胖的預防和管理，政府應加大投入力度，“因為這是一個干預后效果很好的人群”。其中，學校是關鍵一環(huán)，孩子處在接受知識的階段，學校可以增加健康知識教育，完善體育運動環(huán)境和食品環(huán)境，還可以更直接有效地向家長科普相關知識。

受訪醫(yī)生給患兒提出加強運動的建議時，一些家長無奈表示，日常的體育課常常被其他主課占用，孩子課業(yè)負擔重，很難有時間保證運動。在不少中小學，課間十分鐘甚至都“消失”了。

馬軍是北京大學兒童青少年衛(wèi)生研究所原所長、《中國兒童肥胖報告》副主編，長期研究中國兒童青少年肥胖問題。他向《中國新聞周刊》提到，在加強體育活動方面，中小學仍面臨挑戰(zhàn)。一方面，近些年教育部陸續(xù)出臺政策為學生減負，希望給孩子更多時間去運動。但問題在于，主流社會觀念仍認為，成績好壞是評價孩子優(yōu)秀與否的唯一標準。這導致即便學校減了負，家長仍會給孩子許多學習壓力。

另一方面，學生在校難免會磕磕碰碰，家長和社會輿論都追究學校的責任，“學校承擔的壓力太大，為了保護孩子，就盡可能減少他們的活動”。馬軍認為，家庭、學校和社會仍需探索出一個新共識，即孩子在學校受傷難以避免，在給受傷學生及其家庭更好的補償?shù)那疤嵯拢瑢W校更加寬容和理解，有助于更多孩子在成長階段釋放天性。

2020年底，國家衛(wèi)健委、教育部、市場監(jiān)管總局辦公廳等六部門聯(lián)合發(fā)布《兒童青少年肥胖防控實施方案》（以下簡稱《方案》），明確指出，課業(yè)負擔重、兒童青少年營養(yǎng)不均衡、身體活動不足等，是造成超重肥胖率快速上升的原因之一。該通知提到，學校要保證在校身體活動時間，各地各校要嚴格落實國家體育與健康課程標準，按照有關規(guī)定將體育成績納入中考等考核，中小學生每天在校內中等及以上強度身體活動時間達到1小時以上，保證每周至少3小時高強度身體活動。

今年9月，《北京市義務教育體育與健康過程性考核管理辦法》發(fā)布，要求新學期各區(qū)對四、六、八年級學生開展國家學生體質健康測試的統(tǒng)測，成績計入中考總分。其中，學生的體質指數(shù)（BMI）占體測成績的15％。9月下旬，一位受訪醫(yī)生在門診明顯發(fā)現(xiàn)，不少肥胖兒童都是在學校建議下到醫(yī)院就醫(yī)，“來自東城、西城、豐臺、通州的孩子都有”。一些孩子還提到，學校從這個學期開始，還要求一些超重或肥胖的學生每天放學后在操場上單獨補充鍛煉。該醫(yī)生認為，學校的參與，對兒童肥胖防控有重要的幫助。

在馬軍看來，從想辦法讓孩子運動的角度來看，這一措施的初衷是好的。但他提醒，BMI指標有個缺點，一些孩子鍛煉很多，肌肉結實，BMI的數(shù)值也會比較高，“比較理想的方式是，學校在評估時，可以BMI和身體脂肪百分比，判斷會更加科學”。

陳偉還向《中國新聞周刊》指出，孩子可獲得的深加工食品、各種各樣的飲料增多，也是造成兒童青少年肥胖，但容易被忽視的重要原因。《中國兒童肥胖報告（2018年）》提到，中國學齡兒童的膳食結構不盡合理，油炸食品及奶油制品、糖果和含糖飲料等飲食增多。每天每增加一份350毫升的含糖飲料，持續(xù)一年，可使得兒童BMI增加0.06％。

《方案》也要求，市場監(jiān)管總局應強化食物營銷管理，進一步強化母乳代用品銷售管理，并制定完善部門規(guī)章，對高糖、高脂、高鹽食品，加強食品標簽管理，不鼓勵針對兒童的營銷及食品包裝中使用吸引兒童的圖片、描述和外形設計。

（蘇沁、錚錚為化名）