新冠病毒感染危重型患者中西醫(yī)結(jié)合綜合救治體會

夏 彬,譚旭宏

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院,貴州 貴陽 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二 附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,貴州 貴陽 550001)

2020年1月7日,世界衛(wèi)生組織(WHO)將 2019年底發(fā)現(xiàn)的病因不明的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19),簡稱新冠肺炎[1]。根據(jù)我國第十版診療方案現(xiàn)更名為新型冠狀病毒感染[2]。盡管目前我國疫情總體處于低水平波動,但仍有個(gè)別地區(qū)處于持續(xù)高水平感染[3]。在對新型冠狀病毒感染實(shí)施“乙類乙管”的總體方案后[4],并不代表可以放松警惕,相反,SARS-CoV-2的不斷變異使新冠肺炎的傳播力增強(qiáng),而且病毒在不斷復(fù)制過程中已經(jīng)出現(xiàn)免疫逃逸等特點(diǎn)。

當(dāng)前新冠病毒感染危重型患者比例呈明顯下降趨勢[5],但我國人口基數(shù)大、老齡化嚴(yán)重,未來不排除患病人數(shù)大幅增加、重癥患者人數(shù)增多。且在接受有創(chuàng)通氣的重癥病例中,死亡人數(shù)則會大大增加[6]。為提高新冠病毒感染危重型患者的救治成功率以及為未來新冠病毒感染危重型患者研究提供一定的數(shù)據(jù)支持,現(xiàn)對貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院成功救治的新冠病毒感染危重型4例患者診治經(jīng)過報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

4例患者均符合新冠病毒感染危重型診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。其中3例男性,1例女性,年齡最大為93歲,最小為61歲。分別患有慢性腎病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、糖尿病、神經(jīng)認(rèn)知障礙、慢性肝病等不同程度的慢性基礎(chǔ)疾病。

1.2 臨床表現(xiàn)及相關(guān)查體

入住ICU時(shí)1例患者神志清醒,2例患者呈嗜睡狀,1例患者存在意識障礙。均可見呼吸困難、氣促,呼吸頻率≥26次/min,SPO2(未吸氧)<90%。肺部聽診均可聞及雙肺呼吸音增粗、雙肺散在濕啰音。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

4例患者血?dú)夥治鲋醒醴謮?60%,乳酸均≥2mmol/L;CRP最高為136.25mg/L,最小為12.42mg/L;胸部CT均可見密度增高影、實(shí)變影、雙肺紋理紊亂;CURB-65評分最高為5分,最低為3分;qsofa評分為2～3分。

1.4 方法

所有患者入院后均采用綜合中西醫(yī)結(jié)合救治措施:西醫(yī)方面給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、抗病毒治療、俯臥位通氣、肝素抗凝、經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗感染、激素和/或聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、止咳平喘化痰、升壓、護(hù)胃、潤腸通便、營養(yǎng)支持等對癥治療。中醫(yī)方面結(jié)合患者的病情、個(gè)人體質(zhì)及此次疫情的病因病機(jī),一人一方,辨證施治。

2 結(jié)果

所有患者在經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)診治后,神志均清醒,呼吸頻率均≤20次/min、SPO2(未吸氧)≥90%,感染血象、胸部CT均得到改善,CURB-65、qsofa評分較前均降低。

3 討論

3.1 西醫(yī)方面

3.1.1 早期有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 4例患者均在無創(chuàng)輔助呼吸模式FiO2=100%、氧合指數(shù)持續(xù)2h<150mmHg的情況下,積極予氣管插管,實(shí)施有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。新冠病毒感染危重型患者會出現(xiàn)ARDS,而機(jī)械通氣可以通過設(shè)置參數(shù)可以使肺部塌陷的肺泡重新復(fù)張,提高患者的氧合水平[8],在相關(guān)診療指南和臨床經(jīng)驗(yàn)中,早期氣管插管可以有效改善患者的臨床癥狀[9]。

3.1.2 抗病毒治療 2022年7月18日,國家藥品監(jiān)督管理局經(jīng)過嚴(yán)格審核后附條件批準(zhǔn)我國原研的抗新冠病毒藥物阿茲夫定(Azvudine)上市,用于對新冠病毒感染的治療[10]。最近的一項(xiàng)研究表明,COVID-19患者免疫細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少與疾病進(jìn)展密切相關(guān)[11]。ZHANG等[11]通過實(shí)驗(yàn)研究證明阿茲夫定可能通過其集中在胸腺中的抗SARS-CoV-19活性來治愈COVID-19,促進(jìn)免疫力以達(dá)到治療新冠病毒感染危重型患者的目的。臨床研究發(fā)現(xiàn),阿茲夫定以每人每日5mg劑量,對新冠病毒感染危重型患者展示出良好治療效果,可實(shí)現(xiàn)確診患者快速核酸轉(zhuǎn)陰,且安全性良好[12]。

3.1.3 積極的俯臥位通氣 近些年來,大量研究表明,俯臥位通氣可以降低胸腔內(nèi)壓差梯度,重新使不同部位的肺內(nèi)氣體得到重新分布,讓塌陷的肺泡重新復(fù)張,而且俯臥位通氣可以減低肺內(nèi)表面活性物質(zhì)的損耗,促進(jìn)痰液的引流,從而改善重癥肺炎患者的炎癥水平和肺功能[13]。

3.1.4 抗凝治療 SARS-CoV-2入侵后,首先引起肺組織彌漫性損傷,繼而導(dǎo)致肺微血栓形成,出現(xiàn)凝血障礙,病情持續(xù)進(jìn)展后,誘發(fā)DIC和多器官衰竭,是危重型患者的可能發(fā)生機(jī)制[14]。國外的一項(xiàng)單中心回顧性研究中證明抗凝治療可顯著降低住院死亡率[15]。

3.1.5 抗炎治療 應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗感染、減輕炎癥反應(yīng),新冠病毒感染危重型患者常合并有細(xì)菌感染,根據(jù)目前世衛(wèi)組織推薦,重度呼吸衰竭患者尤其適宜于抗生素治療[16]。

3.1.6 CRRT治療 SARS-CoV-2感染后,會激活體內(nèi)的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞以產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子,從而導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴并導(dǎo)致多器官功能障礙[17]。CRRT為每天持續(xù)24h或接近24h的一種長時(shí)間、連續(xù)性的體外血液凈化治療來替代受損的腎臟功能,主要通過對流、超濾、彌散、吸附,緩慢并持續(xù)的清除患者體內(nèi)超負(fù)荷的水分和有害的細(xì)胞因子[18]。

3.1.7 充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 在有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣期間,充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛使機(jī)體降低耗能,結(jié)合病理生理特點(diǎn),以器官保護(hù)為目標(biāo),充分運(yùn)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物降低機(jī)體氧耗,使其與呼吸衰竭導(dǎo)致的供氧不足相匹配,從而降低缺氧對其他器官系統(tǒng)帶來的不良影響[19],在機(jī)體得到足夠的“休息期”后,肺部功能得到改善,從而達(dá)到成功脫機(jī)的目標(biāo)。

3.1.8 積極有力的對癥治療 止咳平喘化痰、升壓、護(hù)胃、潤腸通便、營養(yǎng)支持,糾正電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈉、低氯) 及酸堿失衡(代謝性酸中毒、高乳酸血癥),補(bǔ)液、補(bǔ)充能量等[20]。

3.2 中醫(yī)方面

此次新冠疫情符合中醫(yī)“疫病”,總以“濕、毒、閉、虛”為證素特點(diǎn),其病位在肺及脾胃,濕為主要的病理特點(diǎn)并貫穿疾病的始終[21]。

4例患者中,其中2例(50%)并發(fā)癥較少者,辨證為疫毒閉肺證[22]。采用茯苓、薏苡仁、紫蘇葉、炒芥子、焦山楂、炒萊菔子、厚樸、大黃、炒冬瓜子、燀苦杏仁、人參、麻黃、麥冬、前胡等。方中大量用薏苡仁、茯苓意在除濕;濕邪阻滯氣機(jī),氣機(jī)升降失常,佐以紫蘇葉寬胸散氣、炒芥子除皮里膜外之痰;焦山楂、炒萊菔子行氣散瘀、降氣化痰,厚樸共奏降氣之效;肺與大腸相表里,疫毒之邪侵犯嬌臟,則上焦肺宣發(fā)肅降功能受到影響,不能正常完成上焦如霧、散布津液的功能,導(dǎo)致陽明燥屎結(jié)于腸道[23],兼加大黃通腑瀉熱,為加強(qiáng)通腑之力,輔以炒冬瓜子、燀苦杏仁,且這兩味藥在通腑同時(shí)潤肺化痰、止咳平喘,緩解患者的臨床癥狀?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”,正如王今達(dá)教授提出的“急性虛證——扶正固本法”,適時(shí)、適度地扶助正氣,防止急性虛證的發(fā)生[24],故加人參扶助正氣。2天后,患者舌脈變?yōu)樯噘|(zhì)淡,苔薄白少津,脈沉緊,考慮患者體內(nèi)濕氣已減輕,方中大量化濕藥易傷陰,故加用蜜麻黃、麥冬、前胡顧護(hù)體內(nèi)津液,宣肺同時(shí)堅(jiān)陰。辨證施治后,患者的臨床癥狀及感染血象較前明顯好轉(zhuǎn),胸部CT提示感染灶較前明顯吸收。

其中1例93歲男性患者,入住ICU時(shí)表現(xiàn)為邪正交爭,水飲聚肺,故瀉肺水、滌留飲為該患者初期的治療原則。方中運(yùn)用大量的利水滲濕藥以救肺之窘迫,次則暢三焦、利水道以防水去而復(fù)蓄。大量利水藥傷陰,在患者體內(nèi)濕邪已去多數(shù)之時(shí)顧護(hù)陰液,宣通肺氣,使肺得以恢復(fù)司呼吸、通調(diào)水道、主治節(jié)之職能。再則化痰濁、通肺之血絡(luò)以溝通營衛(wèi)、暢達(dá)氣血,患者癥狀緩解后,我科予人參顧護(hù)正氣,使祛邪不傷正。

最后1例患者入住ICU時(shí)癥見:發(fā)熱,腹脹滿而硬,大便6天未行,腹痛拒按,一派大承氣湯之象,故予重用大承氣湯。同時(shí)加甘草,一是調(diào)和諸藥、緩急止痛;二是顧護(hù)脾胃,益氣補(bǔ)中。急則治其標(biāo),緩則治其本,2天后,患者大便已行。結(jié)合新冠病毒感染危重型主要為濕的病理特點(diǎn),方中重用車前草、澤瀉、葶藶子、茯苓、豬苓、桑白皮、薏苡仁等大量利水滲濕藥;輔以瓜蔞皮、紫蘇子、薤白寬胸散結(jié)。老年患者病情嚴(yán)重,治療上常疊加使用糖皮質(zhì)激素,而激素亦可助熱化,熱盛則易氣陰耗傷[25]。故加用黃芩清熱解毒,麥冬滋陰,黃芪、黨參補(bǔ)氣、升舉陽氣的同時(shí),佐以陳皮、厚樸、紅景天調(diào)理氣機(jī)、暢達(dá)氣血。

綜合分析以上4例患者的用藥特點(diǎn),不難發(fā)現(xiàn)祛除濕邪貫穿于疾病治療始終,感染新冠病毒后容易使基礎(chǔ)疾病加重,病情進(jìn)展迅速且危重。但老年患者基礎(chǔ)疾病多,多為氣陰不足的體質(zhì)基礎(chǔ)、加上濕邪燥化、病邪化熱傷及氣陰等因素,結(jié)合4例患者舌苔均呈少津或干燥或裂紋之象。故在祛濕的同時(shí)應(yīng)兼顧補(bǔ)氣滋陰[26]?！昂疂褚叨尽遍]肺,痰飲阻肺,氣機(jī)不暢,故在用藥時(shí)應(yīng)重視協(xié)調(diào)氣機(jī)升降,疏利三焦,調(diào)達(dá)上下,宣通內(nèi)外。新冠病毒感染危重型患者患者用藥不離祛濕,但重癥患者體內(nèi)易生燥。一濕一燥,看似矛盾,但緊密聯(lián)系,這需要仔細(xì)分析患者的病因病機(jī),不可全憑舌脈,只可作為參考。把握好患者整體病因病機(jī)后,結(jié)合患者癥狀,對癥施以相應(yīng)的中藥。需注意,危重型患者,一是正邪激烈斗爭會使正氣大傷,二是“正氣存內(nèi),邪不可干”,所以在用藥時(shí)不可忽視扶助正氣的作用。

4 案例回顧分析

4.1 病例概括

圖1 患者影像學(xué)表現(xiàn)(入住ICU當(dāng)天胸部CT的不同切面圖)

4.2 診療經(jīng)過

患者入院后無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療、積極補(bǔ)液、護(hù)胃等對癥處理。經(jīng)上述治療后,患者血氧飽和度差,SPO2=80%(無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣FiO2=100%),于2023年1月2日因“呼吸衰竭”轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)。轉(zhuǎn)入ICU后立即予氣管插管,呼吸機(jī)模式:(入住ICU當(dāng)天)P-A/C模式:頻率:20次/min,PEEP:12cmH2O,氧濃度:70%～80%,CVP:7～8cmH2O。2023年1月10日呼吸機(jī)模式(拔管前1天):P-A/C模式:頻率:16次/min,PEEP:5～8cmH2O,氧濃度:35%～40%,CVP:7～10cmH2O。2023年1月11日患者拔除氣管插管,心率無明顯增快,無呼吸急促。SPO2波動在95%～99%之間。即查血?dú)夥治鼋Y(jié)果回示:pH=7.548;PaCO2=39.2mmHg;PO2=96.3mmHg;Lac:3.3mmol/L;BE:12.2mmol/L。氣管插管輔助通氣期間,予咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚充分鎮(zhèn)靜(10mL/h)、瑞芬太尼鎮(zhèn)痛(5mL/h);每日俯臥位通氣6h;患者中醫(yī)辨證為疫毒閉肺證,予自擬中藥湯劑胃注,處方:車前草20g、蜜黃芪20g、黃芩片9g、鹽澤瀉20g、炒紫蘇子15g、炒葶藶子15g、炒冬瓜子15g、瓜蔞皮15g、茯苓30g、豬苓20g、柴胡12g、紅景天30g、桑白皮20g,3劑;人參片20g、紫蘇葉6g、炒冬瓜子30g、薏苡仁40g、燀苦杏仁20g、厚樸15g、焦山楂20g、茯苓30g、大黃6g、炒萊菔子20g、炒芥子9g,2劑;亞胺培南西司他丁鈉抗感染;余治療繼續(xù)抑酸、止咳化痰、升壓、抗凝、營養(yǎng)支持等對癥處理。2023年1月11日改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。遂行胸部CT檢查,結(jié)果見圖2。2023年1月13日患者經(jīng)鼻高流量吸氧中,意識清醒,對答切題,生命體征平穩(wěn),FiO2=40%,SPO2：94%～100%。患者成功脫機(jī)后轉(zhuǎn)出ICU病房。

圖2 患者影像學(xué)表現(xiàn)(拔管前1天胸部CT的不同切面圖)

5 結(jié)語

當(dāng)前,新冠病毒感染危重型患者疫情仍在世界范圍內(nèi)持續(xù)流行,而我國也正在面臨新冠疫情第二波挑戰(zhàn)。根據(jù)疫情走勢分析來看,新冠通常為散發(fā)、暴發(fā)、二次暴發(fā)、局部反彈、三次暴發(fā)……的整體趨勢[27]。新冠病毒感染危重型患者目前已經(jīng)有特效抗病毒藥物,結(jié)合診治經(jīng)驗(yàn)來看,盡管病人新冠核酸檢測結(jié)果已經(jīng)轉(zhuǎn)為陰性,但仍有患者因呼吸功能衰竭、基礎(chǔ)疾病加重而不能成功救治。為降低新冠重癥患者的死亡率、給新冠病毒感染危重型患者治療提供更多途徑,以及為未來的相關(guān)研究提供一定的數(shù)據(jù)支撐,分享4例成功救治病例,以期能為新冠病毒感染危重型的救治提供參考。