自擬疏肝理氣方聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療 功能性消化不良臨床觀察

高杭婷,李 晶,周文英,王嘉煒,潘建鋒,鄒媛媛,裴靜波*

(1.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院,浙江 杭州 311200;2.嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院,浙江 嘉善 314100)

功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)是以餐后飽脹、早飽感、中上腹痛、中上腹燒灼感等癥狀為主,而不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋產(chǎn)生癥狀原因的疾病[1]。FD在西方國家的發(fā)病率達(dá)10%～40%,在亞洲的發(fā)病率達(dá)5%～30%,我國FD的發(fā)病率達(dá)18%～45%,占消化科門診患者的三分之一[2-3]。盡管FD危險(xiǎn)性不高,它卻可能危害患者健康。目前,FD的發(fā)病機(jī)制尚不明確,考慮其與胃腸動(dòng)力紊亂、內(nèi)臟高敏、胃腸黏膜和免疫功能改變、腸道菌群改變,以及精神心理因素等有關(guān)[4]。FD治療上,目前主要以服用抑酸護(hù)胃、促胃腸動(dòng)力類、神經(jīng)調(diào)節(jié)類藥物為主,雖有一定的療效,但復(fù)發(fā)率較高,導(dǎo)致臨床治療難度較大[5]。近年來,大量研究表明,FD的發(fā)生均受到精神和心理因素的影響,為了解決這一問題,許多研究者開始嘗試使用抗抑郁和焦慮的藥物或認(rèn)知行為療法。認(rèn)知行為療法(Cognitivebehavior therapy,CBT)具有可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、治療手段簡單易行、治療效果快速有效且普遍認(rèn)可,因而被認(rèn)為是FD的優(yōu)勢(shì)療法[6]。CBT 是一種廣泛應(yīng)用的心理干預(yù)技術(shù),它能夠有效改善患者的負(fù)面情感、改變患者的思維模式、改善患者的心理狀況,從而與藥物具有相同的有效性。本研究采用自擬疏肝理氣方聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療FD,探討“心身同治”的治療新模式在功能性消化不良中的可行性,為中西醫(yī)結(jié)合治療FD提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),選取2021年1月—2022年10月在杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院脾胃病科住院及門診就診,中醫(yī)辨證為肝胃不和證的 FD 患者60例,按照數(shù)字隨機(jī)法分為兩組:治療組 30 例,對(duì)照組 30 例。其中,對(duì)照組患者:男性13例,女性17例,治療組患者:男性14例,女性16例;平均年齡:對(duì)照組患者(41.8±8.9)歲,治療組患者(42.4±9.6)歲;平均病程:對(duì)照組患者(25.4±6.9)月,治療組患者(24.6 ±7.4)月,兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合羅馬Ⅳ功能性消化不良診斷[7]。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《功能性消化不良中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017 年)》制定的功能性消化不良肝胃不和證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥:①胃脘痞滿;②兩肋竄痛,情志不遂易誘發(fā)或加重。次癥:①噯氣;②口干口苦;③燒心泛酸;④急躁易怒。舌脈:舌質(zhì)紅,苔白,脈弦或弦細(xì)。具備主癥2 項(xiàng)加次癥 1 項(xiàng),或主癥第 1 項(xiàng)加次癥 2 項(xiàng)可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合 FD 羅馬Ⅳ功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)肝胃不和證診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡>18 歲;④幽門螺旋桿菌陰性(組織學(xué)檢測(cè)或14C 呼氣試驗(yàn));⑤署知情同意書,自愿參加試驗(yàn),并能堅(jiān)持服用中藥者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有潰瘍,腫瘤,出血或食管炎等病變(內(nèi)鏡檢查證實(shí));②合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;③心理障礙或軀體障礙,無法完成問卷。

1.5 治療方法

①治療組患者:自擬疏肝理氣方聯(lián)合連續(xù)規(guī)范的認(rèn)知行為治療(CBT),治療4周,隨訪半年。自擬疏肝理氣方由炒黨參10g、柴胡10g、麩白芍10g、枳殼10g、姜半夏10g、陳皮10g、厚樸10g、川楝子10g、佩蘭12g、炒黃芩15g、生雞內(nèi)金5g組成。若噯氣、嘔惡、反胃甚者,加旋覆花10g、代赭石15g;若納呆食少甚者,加炒麥芽15g、六神曲10g;若嘈雜吞酸甚者,加黃連5g、吳茱萸3g;若上腹痛甚者,加烏藥15g。CBT由具備精神衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)、經(jīng)過CBT培訓(xùn)的心理醫(yī)師進(jìn)行治療,CBT治療方案以標(biāo)準(zhǔn)CBT理論為指導(dǎo),參照治療手冊(cè),采用個(gè)體化治療的方式進(jìn)行干預(yù)。②對(duì)照組患者:常規(guī)西藥治療,多潘立酮片(西安楊森制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H10910003),3次/d,1片/次,餐前15～30min服用;奧美拉唑腸溶膠囊20mg(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H19991118),每日清晨1次,1片/次,治療4周,隨訪半年。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 臨床療效指標(biāo) 臨床療效指標(biāo)包括比較治療前后主要癥狀的總積分和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

比較治療前后主要癥狀的總積分中,主要癥狀包含五種癥狀,指餐后飽脹不適、早飽感、上腹部疼痛、上腹燒灼感。主要癥狀單項(xiàng)的記錄與評(píng)價(jià):癥狀分級(jí)記錄按臨床表現(xiàn)分為4級(jí),分別評(píng)為0分、1分、2分、3分。將主要癥狀單項(xiàng)評(píng)分相加,獲得主要癥狀總積分;療效評(píng)定中,痊愈指臨床癥狀均消失,顯效是指臨床癥狀基本消失或明顯緩解,有效是指臨床癥狀有所改善,無效是指臨床癥狀改善不明顯或未改善。

1.6.2 尼平消化不良指數(shù) 尼平消化不良指數(shù)是一種衡量消化不良的指標(biāo),它可以用來評(píng)估消化不良的嚴(yán)重程度,并可以用來衡量消化不良的持續(xù)時(shí)間。通過對(duì)比不同治療方案的結(jié)果,可以更好地了解消化不良的情況。“NDSI”和“NDLQI”均可用來衡量FD患者的生存質(zhì)量。NDSI的分?jǐn)?shù)由頻率計(jì)分、程度計(jì)分和危害度計(jì)分組成,分?jǐn)?shù)越大,說明患者的病情越嚴(yán)重。NDLQI由25個(gè)項(xiàng)目組成,分為4個(gè)領(lǐng)域,其中1、9、10、11、12、13、14、15、16、19、20、21、25共13個(gè)條目代表干擾領(lǐng)域;第2、3、17、18、22、23、24共7個(gè)條目代表控制領(lǐng)域;第4、5、6共3個(gè)條目代表食物飲料領(lǐng)域;第7、8共兩個(gè)條目代表睡眠打擾領(lǐng)域。為計(jì)算每個(gè)項(xiàng)目的平均評(píng)分,需對(duì)其進(jìn)行評(píng)估,并計(jì)算出它們可能獲得的平均最低評(píng)分,以及它們可能獲取的平均最大評(píng)分范圍。經(jīng)過重新評(píng)估,最終的評(píng)估結(jié)果為=100-[(S-M)/R]×100。評(píng)估結(jié)果的提升意味著患者生存狀況好轉(zhuǎn)[8]。

1.6.3 精神心理評(píng)估 比較治療前后患者抑郁癥狀嚴(yán)重程度量表(Patient health questionnaire-9,PHQ-9)和廣泛性焦慮量表(Generalized anxiety 1 disorder-7,GAD-7)的評(píng)分。其中,PHQ-9量表表示患者的抑郁情況,GAD-7量表表示患者的廣泛性焦慮情況。根據(jù)2016年我國專家共識(shí)——《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)》,為更好地診斷和治療患有抑郁癥和軀體化癥狀的患者,建議各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取 PHQ-9和GAD-7 等自測(cè)量表,以便更準(zhǔn)確地檢測(cè)和診斷患者的情緒和精神健康。PHQ-9、GAD-7 要求患者獨(dú)立完成,不理解處由專業(yè)人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)用語向其進(jìn)行解釋。PHQ-9 是一種用來衡量患者心理健康狀況的方法,它根據(jù)美國心理健康診斷和統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)(DSM-IV)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)試。在這個(gè)測(cè)試中,0～4 分的得分意味著患者并未患有心理障礙,5～9分的得分意味著患者患有心理障礙,10～14 分的得分意味著患者患有心理障礙,15 分及以上的得分意味著患者患有嚴(yán)重心理障礙。GAD-7 是一種用來衡量個(gè)體情緒的方法,其評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國心理健康研究所(DSM-IV)的標(biāo)準(zhǔn)制定。在此標(biāo)準(zhǔn)下,0～4 的得分意味著個(gè)體并不存在焦慮;5～9 的得分意味著個(gè)體處于較輕的情緒水平;10～14 的得分意味著個(gè)體處于較強(qiáng)的情緒水平;15 分及以上的得分意味著個(gè)體處于非常強(qiáng)的情緒水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀積分

如表1所示,在臨床癥狀總積分上,兩組患者在治療后臨床癥狀總積分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組患者臨床癥狀改善程度較對(duì)照組更為突出(P<0.05)。

表1 臨床癥狀總積分比較 分)

2.2 臨床療效

如表2所示,對(duì)照組患者總有效率為73.33%。治療組患者總有效率達(dá)93.33%;兩組患者總有效率比較,治療組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 臨床綜合療效比較 (n)

2.3 NDSI評(píng)分

如表3所示,在NDSI評(píng)分上,兩組患者在治療后NDSI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組患者改善程度較對(duì)照組更為突出(P<0.05)。

表3 NDSI評(píng)分比較 分)

2.4 NDLQI評(píng)分

如表4所示,在NDLQI評(píng)分上,兩組患者在治療后NDLQI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組患者改善程度較對(duì)照組更為突出(P<0.05)。

表4 NDLQI評(píng)分比較 分)

2.5 PHQ-9評(píng)分

如表5所示,在PHQ-9評(píng)分上,兩組在治療后PHQ-9評(píng)分均較本組治療前減低(P<0.05),而且治療組的改善比對(duì)照組更為突出(P<0.05)。

表5 PHQ-9評(píng)分比較 分)

2.6 GAD-7評(píng)分

如表6所示,在GAD-7評(píng)分上,兩組患者在治療后GAD-7評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組患者改善程度較對(duì)照組更為突出(P<0.05)。

表6 GAD-7評(píng)分比較 分)

2.7 復(fù)發(fā)率

如表7所示,隨訪6個(gè)月后,對(duì)照組患者復(fù)發(fā)率為37.93%,治療組患者復(fù)發(fā)率為10.71%,治療組在復(fù)發(fā)率上明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表7 復(fù)發(fā)率比較 (n)

3 討論

FD在中醫(yī)學(xué)中無明確的病名,根據(jù)其癥狀可將該病大致歸屬于“胃脘痛”“胃痞”的范疇。其病因主要有先天不足、感受外邪、飲食不節(jié)、情志不調(diào)等[9]。本研究觀察的是肝胃不和型功能性消化不良患者。該病患者因情志失調(diào),肝失疏泄,郁久化火,肝火克脾土,導(dǎo)致脾胃虛弱,氣機(jī)宣降失調(diào),以致此病。本研究中的自擬疏肝理氣方以柴胡疏肝散為主方加減,方中柴胡疏肝解郁,白芍柔肝,川楝子瀉肝火,三藥均入肝經(jīng),合用可理氣降火;黨參健脾,佩蘭祛脾胃濕,半夏降逆止嘔,黃芩清熱燥濕,枳殼、陳皮行氣導(dǎo)滯,厚樸下氣除滿,雞內(nèi)金健脾消食,全方共奏疏肝健脾、清熱燥濕之功效[10]?，F(xiàn)代藥理研究表明,柴胡疏肝散可通過提高胃腸道細(xì)胞活力、調(diào)控胃腸道激素、抑制胃組織細(xì)胞凋亡等治療FD[11]。

本研究結(jié)果表明,自擬疏肝理氣方聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療FD的效果較好,與單純西醫(yī)治療比較,自擬疏肝理氣方聯(lián)合認(rèn)知行為療法能更好改善癥狀,能明顯改善患者的抑郁狀況,且復(fù)發(fā)率低于西藥治療組,療效更好。但本研究還具有一定局限性:①樣本量較少,今后需大樣本、多中心的研究驗(yàn)證;②研究時(shí)間較短,本治療方案的長期療效及安全性需更長時(shí)間的研究驗(yàn)證;③本研究的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)具有主觀性,需更客觀的臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

綜上所述,自擬疏肝理氣方聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療FD在提高臨床療效、改善臨床癥狀、改善患者抑郁狀況方面具有一定優(yōu)勢(shì),且復(fù)發(fā)率低,但本研究存在一些不足,需要更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證此方案的臨床療效。