仝小林院士應(yīng)用宣白承氣湯加減治療新冠重癥經(jīng)驗(yàn)

姚晨思，田傳璽，張湘苑，高佳琪，李青偉，萬(wàn) 礪，，劉 珂，馬凱樂(lè)，李 敏，李修洋*

（1.浙江省中醫(yī)院，杭州 310003；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053）

新型冠狀病毒感染 （以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠感染”）屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，仝小林院士認(rèn)為新冠感染系由寒濕裹挾戾氣侵襲人群而為病，寒濕疫分為“郁-閉-脫-虛”四期[1]。重型、危重型屬“閉”和“脫”期，以開(kāi)達(dá)膜原、宣散衛(wèi)表、燮理太陰、疏利四焦作為寒濕疫的核心治則。對(duì)于疫毒閉肺（重型），仝院士常用宣白承氣湯加減治療。

1 宣白承氣湯與肺腸同治

宣白承氣湯出自《溫病條辨》，主治“喘促不寧，痰涎壅滯，肺氣不降者”。由大黃、生石膏、瓜蔞皮、杏仁組成。中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸相表里，腑氣不通會(huì)導(dǎo)致肺氣宣降失調(diào)，影響患者的呼吸功能，因而調(diào)腸治肺或者肺腸同治是阻斷病情轉(zhuǎn)重的一個(gè)重要措施。宣白承氣湯中大黃為君，通腑泄?jié)?，石膏清瀉肺熱，杏仁具有止咳平喘，瓜蔞皮清肺化痰，利氣寬胸，諸藥合用，共奏通腑平喘、清熱化痰、潤(rùn)燥宣肺的功效。

2 應(yīng)用宣白承氣湯加減的經(jīng)驗(yàn)

2.1 應(yīng)用宣白承氣湯的要點(diǎn) 仝小林院士認(rèn)為要重視危重癥患者的大便情況，即使大便通暢，然痰濕熱瘀閉肺明顯，出現(xiàn)咳痰、喘憋加重，當(dāng)“逐邪勿拘結(jié)糞”，仍然可以應(yīng)用宣白承氣湯加減治療。

2.2 臨證加減

2.2.1 痰濕熱瘀閉肺以子龍宣白承氣湯為主方 老年或久病患者，常有痰瘀阻絡(luò)。肺主氣，氣體的流通、氧氣的交換都在肺絡(luò)。邪盛正虛，濕、熱、痰、瘀、毒交織盤(pán)踞，咳痰、喘憋加重，終至疫毒閉肺，癥見(jiàn)發(fā)熱咳嗽、痰或多或少、痰黏或黃、喘憋氣促、嘔惡痞滿、大便秘結(jié)等，可用子龍宣白承氣湯。子龍宣白承氣湯即在宣白承氣湯的基礎(chǔ)上合用葶藶子、地龍以化痰活血通絡(luò)，功宣肺通腑、化痰通絡(luò)，為“郁閉脫虛”中“閉”期的主方。仝小林院士認(rèn)為邪伏膜原，發(fā)于太陰，尤以傷肺為重。觀肺之影像學(xué)，寒濕延擴(kuò)成斑片，化熱網(wǎng)格聚成痰。濕痰熱瘀互阻，呼吸交換有效面積驟減，終成疫毒閉肺，常用子龍宣白承氣湯加減治療。

地龍乃寒濕疫“閉”階段之要藥，其化痰平喘、活血通絡(luò)，痰瘀阻肺者，無(wú)分寒熱，尤為適宜；地龍既能化痰通絡(luò)，又入營(yíng)分活血化瘀，有較強(qiáng)的抗凝血作用，可延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間達(dá)到較好的溶栓效果，對(duì)于新舊血栓同樣適用。仝小林院士強(qiáng)調(diào)地龍的用量也很重要，痰濕閉肺明顯的患者一般使用至少15 ～30 g。葶藶子瀉肺平喘且有強(qiáng)心之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“性味苦，辛，大寒，歸肺、大腸經(jīng)，功擅泄肺平喘，利水消腫”。研究表明，葶藶子有效成分芥子苷具有止咳作用，G-谷甾醇具有鎮(zhèn)咳祛痰、舒張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣的作用，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以葶藶子為主藥的復(fù)方葶藶子膠囊能顯著降低兔肺動(dòng)脈高壓， 增加在體兔心肌收縮振幅，即具有增強(qiáng)心肌收縮力作用[2]。

2.2.2 內(nèi)閉外脫以破格子龍宣白承氣湯為主方 疫毒閉肺，宗氣外脫，而至內(nèi)閉外脫。癥見(jiàn)咳痰、呼吸窘迫、脈疾多汗，甚至二便失禁、昏迷，可用破格子龍宣白承氣湯回陽(yáng)救逆、益氣固脫、宣肺通腑、化痰通絡(luò)。汗多者，加煅龍骨、煅牡蠣；神閉者，熱閉涼開(kāi)可用溫病三寶（安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹），寒閉溫開(kāi)可用蘇合香丸。

2.2.3 瘀熱入營(yíng)合用赤芍、生地黃 波及營(yíng)分，要清氣涼營(yíng)、益氣養(yǎng)陰，防止氣陰兩脫，正如《溫?zé)嵴摗匪浴叭胙涂趾难獎(jiǎng)友毙铔鲅⒀?，如生地、阿膠、赤芍等物”。若瘀熱入營(yíng)早期仍以未化熱之寒濕閉阻肺絡(luò)為主，其治仍當(dāng)重視宣肺化濕。瘀熱入營(yíng)后應(yīng)以涼營(yíng)化瘀為主，重用赤芍、生地黃、紅花之類(lèi)，同時(shí)用西洋參、北沙參、麥冬、生牡蠣等益氣養(yǎng)陰，并根據(jù)瘀熱入營(yíng)后病情演變方向的不同辨證選方用藥[3]。

2.2.4 氣陰虧虛合用西洋參或增液湯 氣陰虧虛明顯者常合用增液湯（玄參、麥冬、生地黃），或加太子參、天花粉、西洋參等；或用新加黃龍湯加減治療。對(duì)于舌苔轉(zhuǎn)燥，氣陰虧虛夾瘀常用太子參配伍玄參、丹參補(bǔ)益氣陰兼活血。合并糖尿病血糖控制不佳，氣虛絡(luò)瘀者常合用黃芪配伍水蛭益氣通絡(luò)，瘀熱互結(jié)者合用黃連、赤芍、知母苦酸制甜，既能改善癥狀，亦能輔助控制血糖。

2.2.5 其它 濕盛加茯苓、車(chē)前子、薏苡仁；熱盛加蘆根、桑白皮、知母；痰盛加川貝母、姜半夏，化橘紅；瘀盛加桃仁、赤芍、川芎；毒盛加馬鞭草、冬凌草、黃連。寒濕加蒼術(shù)、薏苡仁、厚樸、羌活等；咳盛者，加前胡、百部、蘇子；喘盛者，加炙麻黃、炙枇杷葉、炙款冬花等。

3 病案舉例

黃某某，男，70 歲。因“發(fā)熱、咳嗽咳痰半月余，加重1 d”，于2022 年12 月27 日入院。主訴：咳嗽1周，發(fā)熱、精神差1 d?，F(xiàn)病史：患者無(wú)明顯誘因于入院前半月出現(xiàn)咳嗽，咳痰，無(wú)咽痛乏力，無(wú)流涕打噴嚏，伴夜間發(fā)熱，最高體溫39℃。2022 年12 月26 日行胸部CT 示：雙肺彌漫性炎癥，少量胸腔積液，為進(jìn)一步診療以“肺部感染”收住院治療。既往史：2014 年行腎移植術(shù)后，2019 年行心臟支架植入術(shù)，口服阿司匹林、阿托伐他汀鈣 。高血壓病史9 年余，口服馬來(lái)酸依那普利片 ，糖尿病病史9 年，三餐前肌注門(mén)冬胰島素注射液8 U，血糖控制可。流行病史：患者2022年12 月17 日新冠感染核酸檢測(cè)陽(yáng)性，2022 年12 月20日轉(zhuǎn)陰。中醫(yī)診斷：疫病，疫毒閉肺；西醫(yī)診斷：1）新型冠狀病毒感染（重型）；2）腎移植術(shù)后；3）心臟支架術(shù)后；4）高血壓III 級(jí) 極高危；5）2 型糖尿病?；颊呷朐汉髾z驗(yàn)結(jié)果示：氧分壓55 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），血氧飽和度89%，中性粒細(xì)胞百分比87.5%，單核細(xì)胞百分比8.30%，IL-6 7.76 pg/mL。降鈣素原（PCT）0.21 ng/mL；高敏C 反應(yīng)蛋白（CRP）37.09 mg/L。肌酐（CRE）：114.58 umol/L，B 型鈉酸肽（BNP） 202 pg/mL ，高敏肌鈣蛋白（hsTnI） 21.4 pg/mL； 入院給予吸氧、激素抗炎、預(yù)防性抗細(xì)菌感染、止咳化痰等對(duì)癥支持治療。2022 年12 月27 日胸部CT 示：雙側(cè)肺部病變較前加重（白肺50%），轉(zhuǎn)入呼吸與危重科繼續(xù)治療。入科后患者仍持續(xù)發(fā)熱、呼吸困難進(jìn)行性加重，給予高流量吸氧，?？古懦馑幬铮瑫r(shí)加大激素用量，予人免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力、抗病毒、抗感染、抗凝、補(bǔ)充白蛋白等治療。

2023 年1 月3 日，患者目前予抗感染，激素抗炎和霧化排痰治療，高流量吸氧。不吸氧情況下，血氧飽和度下降至65%，未能再行胸部CT 檢查。患者昨晚至今日無(wú)發(fā)熱，喘息憋氣不明顯，咳嗽有痰，痰色灰，質(zhì)較黏稠，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，高流量吸氧，食欲一般，二便正常。遂加用子龍宣白承氣湯和達(dá)原飲加減治療：炮附子9 g，西洋參15 g（單燉兌入），干姜15 g，生石膏15 g，杏仁9 g（后下），全瓜蔞30 g，生大黃4.5 g，葶藶子30 g，地龍30 g，化橘紅15 g，桃仁15 g，炙麻黃6 g，生甘草15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓 30 g，生白術(shù) 30 g，厚樸 15 g，焦檳榔 9 g，煨草果 9 g，制全蝎6 g，1 劑，1 日分3 ～4 次飯前服。

2023 年1月4日：體溫：36.5℃，血壓120/85 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），血氧飽和度95%（持續(xù)高流量吸氧），C 反應(yīng)蛋白25 mg/L，血糖餐前15 mmol/L，不乏力，較昨天明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)胸悶、心悸，咳痰由前一日灰色變?yōu)榇蟛糠职咨紶桙S色痰液，食欲較前一日好轉(zhuǎn)。在前方基礎(chǔ)上加丹參15 g，赤芍30 g。5 劑，顆粒劑，日1 劑，早晚各1 次分服。

2023 年1月5日：體溫36.3℃，血壓125/87 mm Hg，血氧飽和度波動(dòng)在95%～100%（持續(xù)高流量吸氧），血糖餐前13 mmol/L，不乏力，較昨天好轉(zhuǎn)，無(wú)胸悶、心悸，咳痰有所減少，白色痰液，食欲佳。

2023 年1 月6 日：體溫36.5 ℃，血氧飽和度波動(dòng)在95% ～100%（持續(xù)高流量吸氧），血壓118/82 mm Hg，血糖餐前11 mmol/L，不乏力，較昨日明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)胸悶、心悸，咳嗽明顯減少，白色痰液，食欲佳，患者自覺(jué)今日整體狀態(tài)明顯改善。

2023 年1 月9 日，床旁胸片示較1 月5 日胸片改善明顯。停免疫球蛋白。

2023 年1 月12 日，無(wú)胸悶、心悸，偶爾咳嗽無(wú)痰，食欲佳。大便每日1 次，小便正常，患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。

疾病轉(zhuǎn)歸：2023 年1 月26 日復(fù)查胸部CT 示：1.兩肺感染性病變，考慮病毒性肺炎，感染較2023 年1 月19 日部分病灶實(shí)變，范圍略大；兩肺少許間質(zhì)性改變?？紤]患者不除外肺部真菌感染可能。以肺曲霉菌可能性大，給予口服伏立康唑治療，減少他克莫司劑量。出院定期門(mén)診復(fù)查。

按：仝小林院士認(rèn)為老年新冠，無(wú)熱咳喘，查即白肺。戾伏膜原，內(nèi)傳于肺，常用子龍宣白承氣加減治療。本案為老年男性，既往基礎(chǔ)疾病多，入院檢查胸部CT 時(shí)已為白肺（50%），預(yù)后不佳。結(jié)合患者發(fā)熱、咳嗽咳痰，痰色灰質(zhì)較黏稠等癥狀和舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩的舌象，患者痰濕熱瘀閉肺明顯，同時(shí)已有喘脫之象（患者入院后呼吸困難進(jìn)行性加重，需高流量吸氧），故用子龍宣白承氣湯和麻杏石甘湯，回陽(yáng)救逆、益氣固脫，同時(shí)通腑泄肺?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)發(fā)熱，為寒濕伏于膜原，故仍需用檳榔、厚樸、草果、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)開(kāi)達(dá)膜原，共清膜原之濕濁余邪，同時(shí)合用桃仁、全蝎、丹參、赤芍等增加活血化瘀通絡(luò)之功。1 月3 日在西藥抗病毒、抗感染、激素抗炎、抗凝、補(bǔ)充白蛋白和免疫球蛋白、霧化等治療基礎(chǔ)上，患者服用子龍宣白承氣湯加減1 劑之后，血氧飽和度改善明顯，咳痰和痰色變化明顯。服用3 劑，患者咳嗽明顯減少，食欲改善明顯，血氧飽和度指標(biāo)改善，患者自覺(jué)整體狀態(tài)改善明顯?；颊呓?jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，咳嗽咳痰納差等癥狀改善明顯，白肺改善明顯，最終治療好轉(zhuǎn)出院，本案是中西醫(yī)結(jié)合救治成功的典型病例，為治療新冠重癥提供思路借鑒。