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    PD-1 免疫抑制劑相關(guān)性心肌炎患者的護理3 例

    2023-12-02 03:46:14卞丹丹徐南嬌
    安徽醫(yī)學(xué) 2023年10期
    關(guān)鍵詞:心肌炎消化道抑制劑

    卞丹丹 徐南嬌

    1 病例資料

    病例1 于2016 年10 月行程序性細胞死亡蛋白-1(programmed death-1,PD-1)免疫抑制劑治療后出現(xiàn)心悸,入院第3 天突發(fā)意識喪失,皮膚濕冷,血壓60/46 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),予置入主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)聯(lián)合體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療3 h 后循環(huán)逐漸穩(wěn)定。病例2 于2021 年12 月行PD-1免疫抑制劑治療后出現(xiàn)胸悶氣喘,心電圖示:竇性心律,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯伴間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯。而后患者神志淡漠,血壓75/35 mmHg,立即行急診冠狀動脈造影術(shù)+IABP+臨時起搏導(dǎo)管置入術(shù)。病例1 和病例2 診斷為暴發(fā)性免疫性心肌炎、心源性休克。病例3 于2021 年12 月行第二次PD-1 免疫抑制劑治療前,查肌鈣蛋白T 0.379 μg/L,心電圖示竇性心動過速,伴有無明顯誘因下心慌、乏力,診斷為急性免疫性心肌炎。3 例患者經(jīng)過治療與護理均康復(fù)出院。

    趙永金[1]對于影響清代帖學(xué)式微因素的探討比較全面。他認為,早在清初碑派尚未形成氣候之時,帖學(xué)已呈現(xiàn)出衰微之勢,考其原因主要有5個方面:①經(jīng)典作品價值取向的轉(zhuǎn)移;②對近世名家的盲目崇拜;③刻帖泛濫與金石學(xué)復(fù)興對取法的影響;④書法教育與品評的缺失;⑤清早期書論的悖誤。這5個因素?zé)o疑都影響了帖學(xué)的發(fā)展。這些因素出現(xiàn)在清初書壇,決不是偶然的巧合,而是當時社會環(huán)境、當時人們的觀念意識和審美理想在藝術(shù)活動中社會心理情緒的真實反映,包涵著深刻的歷史因素。

    用企業(yè)共享信息系統(tǒng)的總投入來度量信息系統(tǒng)的研發(fā)費用;用購買相應(yīng)技術(shù)所需的硬件設(shè)施的投入來度量硬件設(shè)施費用;信息共享人員費用包括企業(yè)所有員工的薪酬和福利;系統(tǒng)安全維護成本即在信息共享過程中維護信息系統(tǒng)安全性、信息及時性以及準時性的總投入;管理組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整費用用組織管理費用來計算;庫存成本為企業(yè)庫存量的成本;品牌資產(chǎn)為企業(yè)所擁有品牌的評估價值;銷售額為企業(yè)產(chǎn)品和服務(wù)的銷售總額。

    2 護理

    入院后予患者持續(xù)心電監(jiān)測,密切觀察患者的心率、心律、血壓、心電圖等動態(tài)變化,免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICIs)相關(guān)心肌炎中約19%合并心律失常[1],遵醫(yī)囑正確使用抗心律失常藥,動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì),預(yù)防低鉀血癥,維持血鉀在4.0 mmol/L 左右。動態(tài)觀察和記錄循環(huán)機器運行參數(shù)、血流動力學(xué)變化,尤其是心率、動脈血壓、平均動脈壓等,維持平均動脈壓在65~70 mmHg,以確保組織灌注和循環(huán)支持治療的有效性。每日查房后設(shè)定當日的液體平衡目標,進行出入量精細化管理,準確記錄患者每小時出入量及監(jiān)測患者容量狀態(tài),及時匯報醫(yī)生,動態(tài)調(diào)整每小時補液量和速度。做好糖皮質(zhì)激素和抗栓藥物的聯(lián)合用藥觀察和護理,二者均易引起消化道出血,遵醫(yī)囑預(yù)防性使用護胃藥物,指導(dǎo)患者進食清淡易消化軟食,保持大便通暢,護士需掌握消化道出血臨床表現(xiàn)和指征,以便早期識別和協(xié)助處理消化道出血。康復(fù)運動有助于改善患者的運動耐量,提高患者的生活質(zhì)量[2]。住院期間由醫(yī)護團隊共同制定個體化的運動方案,同時聯(lián)合心理護理,以促進患者身心健康的恢復(fù)。①急性期:以被動運動為主,預(yù)防深靜脈血栓。②過渡期:以患者主動運動為主,提高患者自理能力。③恢復(fù)期:為出院做準備。

    3 討論

    ICIs 使用后會出現(xiàn)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng),常累及皮膚、肝臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)等,而心血管系統(tǒng)較少見[3]。ICIs 相關(guān)心肌炎為罕見的毒性反應(yīng)之一[4],其總體發(fā)生率約為0.09%,致死率可高達50%[1,5-6]。目前,ICIs 相關(guān)心肌炎的治療以經(jīng)驗性治療為主,糖皮質(zhì)激素作為治療ICIs 相關(guān)心肌炎的核心方案,早期、足量的使用有助于改善左心室功能和心肌炎預(yù)后[7]。

    ICIs 相關(guān)心肌炎的護理報道較少。本組3 例PD-1 免疫抑制劑相關(guān)性心肌炎患者,入院均予嚴密的心電監(jiān)測,密切觀察患者的心率、血壓、心電圖等變化,及時識別和處理惡性心律失常是保證患者生命安全的第一步。在循環(huán)支持治療過程中,動態(tài)監(jiān)測患者血流動力學(xué)變化和循環(huán)機器運行參數(shù),是確保有效循環(huán)支持的關(guān)鍵,及時記錄和匯報,動態(tài)調(diào)整參數(shù)。此外,做好有效的容量管理,準確記錄出入量,保證組織灌注的同時減輕心臟前負荷,以促進心功能恢復(fù)。糖皮質(zhì)激素作為治療ICIs 相關(guān)心肌炎核心方案,與抗栓藥物同時使用時,需高度警惕消化道出血的可能,積極做好預(yù)防和早期識別,及時處理消化道出血?;颊咴谥委熎陂g以臥床休息為主,予患者制定個體化的運動方案,提高患者運動耐量,預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥。同時由于起病急、病情重等特點,患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負面情緒,及時進行心理疏導(dǎo)和疾病相關(guān)知識宣教,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

    綜上所述,治療PD-1 免疫抑制劑相關(guān)性心肌炎患者過程中,離不開護士綜合性的護理評估和動態(tài)的護理觀察。及時發(fā)現(xiàn)問題并匯報醫(yī)生,同時采取針對性的護理措施,從而減輕患者痛苦,促進患者康復(fù),提高患者生活質(zhì)量。

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