新生兒先天性巨結(jié)腸診治中的若干問題

馮杰雄 鄧正棟

先天性巨結(jié)腸是腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙、腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如引起功能性腸動力紊亂的疾病，即小兒外科專業(yè)醫(yī)師所熟知、全球醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的希爾施普龍?。℉irschsprung’s disease， HD）。HD 是小兒常見的先天性消化系統(tǒng)畸形，發(fā)病率為1/5 000，且存在明顯的地域和人種差異。近年來，針對HD 的病因、病理生理、診斷、治療及其并發(fā)癥的防治等方面進(jìn)行了系統(tǒng)性研究，也開展了規(guī)范化診療體系，極大提高了HD 治療效果。但是有關(guān)新生兒HD 的診治仍極具挑戰(zhàn)且充滿爭議，特別是新生兒HD 診斷策略、手術(shù)指征和時(shí)機(jī)以及早產(chǎn)兒HD 的特征等受到業(yè)界越來越多的關(guān)注。本文對新生兒HD 診斷與治療中的幾個(gè)熱點(diǎn)與難點(diǎn)問題展開探討，以期增強(qiáng)臨床醫(yī)師對該類疾病的認(rèn)識，提高治療效果。

1 新生兒HD的診斷策略

我國新生兒HD 發(fā)病率為1/5 000，其圍生期死亡率較高，伴發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)管畸形及先天性心臟病是死亡的主因。由于新生兒生理的特殊性，HD 患兒可在新生兒期無特異性表現(xiàn)，易誤診、漏診。研究發(fā)現(xiàn)，延遲診斷的HD 患兒術(shù)前并發(fā)癥（敗血癥和術(shù)前腸炎）和術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后腸炎、粘連性腸梗阻、吻合口瘺、肛門狹窄、生長遲緩）發(fā)生率明顯升高。因此，早期明確診斷、精準(zhǔn)處理具有重要意義。

新生兒HD 的診斷應(yīng)以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合影像學(xué)檢查、高分辨率直腸肛管測壓（high resolution proctoanal manometry，HRPM）、直腸黏膜活檢組織化學(xué)染色來綜合判斷，包括必要時(shí)做全層直腸組織活檢。

約80%~90% 的HD 患兒在新生兒時(shí)期就出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為慢性便秘和低位不全性腸梗阻，主要臨床表現(xiàn)為，①胎便排出延遲或不排胎便：約60%~90% HD患兒在出生后24~48 h 內(nèi)不排胎便，胎便開始排出及排空時(shí)間延遲；②腹脹：約63%~91% 的HD 患兒表現(xiàn)為全腹膨隆，多為中度腹脹伴有腸型；③嘔吐：約19%~37% 的HD 患兒在新生兒期出現(xiàn)嘔吐，病情拖延者可出現(xiàn)嘔吐次數(shù)增多；④先天性巨結(jié)腸相關(guān)性小腸結(jié)腸炎（Hirschsprung associated enterocolitis， HAEC）：約5%~44% HD 患兒合并HAEC，常表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹瀉，若不及時(shí)正確治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重脫水、酸中毒和休克，死亡率高達(dá)30%。

新生兒HD 鋇劑灌腸的靈敏度和特異度分別為80%和98%，常表現(xiàn)為灌腸后24 小時(shí)復(fù)查拍片鋇劑殘留大于50%，病變腸壁邊緣形態(tài)僵直。新生兒HD 由于病程短，可能出現(xiàn)狹窄段、移行段及擴(kuò)張段顯示不明顯，或因?yàn)楣嗄c鋇劑過量造成腸管被動擴(kuò)張而引起漏診。因此，對于臨床癥狀明顯而影像表現(xiàn)不顯著的患兒，應(yīng)于3 個(gè)月內(nèi)復(fù)查。

直腸肛管抑制反射（rectanal inhibitory reflex，RAIR）用于診斷新生兒HD 具有一定的爭議。部分新生兒特別是早產(chǎn)兒可能由于出生后肌間神經(jīng)叢發(fā)育不成熟而未能引出RAIR。因此，對于早期未能引出RAIR 的新生兒，不能直接診斷為HD，應(yīng)多次檢查，并結(jié)合病史及其他檢查予以綜合判斷，以免誤診。直腸黏膜活檢乙酰膽堿酯酶（acetylcholin esterase，AChE）組織化學(xué)染色檢查對診斷新生兒HD 具有較高的靈敏度（93%）和特異度（98%），掌握好取材的深度并嚴(yán)格控制染色時(shí)間，可有效地提高新生兒期AchE 檢測的準(zhǔn)確性。全層直腸活檢是診斷HD 的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中快速冰凍切片有利于術(shù)中診斷，同時(shí)可作為腸管切除范圍的依據(jù)。

新生兒HD 的鑒別診斷是新生兒HD 診治中的難點(diǎn)，新生兒HD 需與以下疾病相鑒別，其中內(nèi)科學(xué)疾?。孩偬ゼS栓塞綜合征，是由于濃稠胎便在遠(yuǎn)端結(jié)腸積聚而引起的功能性腸梗阻，胎便通暢后不再出現(xiàn)梗阻癥狀；②新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，主要表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹瀉、便血，而胎糞排出無困難，多見于早產(chǎn)兒，生后常有窒息缺氧病史，腹部平片可見氣液平面、腸壁有氣囊腫等；③克汀病，由甲狀腺功能減退引起，患兒可出現(xiàn)腹脹、便秘，但常伴有特殊面容，身材短小，四肢粗短，手呈鏟形。鋇灌腸、直腸肛管測壓及直腸黏膜AChE 檢查呈陰性，甲狀腺功能減退相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷；④早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒由于神經(jīng)元發(fā)育不完善，可出現(xiàn)便秘、腹脹等表現(xiàn)，但隨著患兒的成長，神經(jīng)元發(fā)育成熟，癥狀消失。外科性疾?。孩俚臀恍∧c閉鎖及結(jié)腸閉鎖，可表現(xiàn)為腹脹、不排胎便、嘔吐及腸梗阻等癥狀。直腸指檢時(shí)，退指無正常胎便排出，或僅見少量青灰色粘液樣物。腹部平片可見階梯狀液平面，結(jié)腸造影可見細(xì)小結(jié)腸或閉鎖盲端；②小腸狹窄，主要臨床表現(xiàn)為與狹窄程度及部位相關(guān)的腸梗阻癥狀。全結(jié)腸造影及鋇劑灌腸有助于鑒別診斷；③先天性巨結(jié)腸同源病，腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在，但表現(xiàn)為數(shù)量減少、形態(tài)異常或發(fā)育不成熟等。以頑固性便秘為主要癥狀，出生后胎糞排出延遲，在生命中某個(gè)階段出現(xiàn)持續(xù)性便秘，便秘初期保守治療可能有效，但癥狀逐漸加重，甚至不能自主排便。鋇灌腸檢查、肛門直腸測壓檢查和直腸黏膜活檢在一定程度上有助于鑒別診斷。

新生兒HD 的診斷策略應(yīng)注意以下要點(diǎn)：①部分新生兒HD 臨床表現(xiàn)無特異性，尤其是對于母乳喂養(yǎng)的新生兒，排便頻率的改變不容易引起家長注意，從而引起延遲診斷，且新生兒期延遲診斷對預(yù)后影響大。②新生兒HD 鋇劑灌腸、直腸肛管測壓等檢查可能出現(xiàn)陰性結(jié)果，從而引起漏診。③新生兒神經(jīng)節(jié)細(xì)胞尚未完全發(fā)育成熟，容易引起誤診。④對于難以確診者，可行全層直腸活檢以明確診斷。此外，體質(zhì)量不增加、食欲減退、低蛋白血癥、反復(fù)腹瀉和嘔吐、下消化道出血等不典型表現(xiàn)應(yīng)引起小兒外科醫(yī)師的高度警惕。

2 早產(chǎn)兒HD及其特征

早產(chǎn)兒HD 約占所有HD 的3%~9%。早產(chǎn)兒HD合并先天性中樞性低通氣綜合征、瓦登伯格綜合征、腸道畸形等比例更高。值得重視的是，早產(chǎn)兒HD 易延遲診斷或誤診，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期明確診斷并及時(shí)干預(yù)對于提高早產(chǎn)兒HD 的療效具有重要意義。

部分早產(chǎn)兒HD 與新生兒期患兒典型表現(xiàn)相似，但由于早產(chǎn)兒腸道神經(jīng)發(fā)育不成熟，腸道蠕動功能減弱，臨床表現(xiàn)無特異性，甚至僅出現(xiàn)食欲減退、體質(zhì)量不增加、陣發(fā)性腹瀉等癥狀。胎糞延遲排出不能作為早產(chǎn)兒HD 的可靠性指征，對于早產(chǎn)兒排除其他原因的腸梗阻應(yīng)行直腸活組織檢查以明確診斷。少數(shù)早產(chǎn)兒HD 患兒可以腸穿孔或HAEC 為首發(fā)癥狀。常見穿孔部位依次為乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、回腸末端等。因此，若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒結(jié)腸或回腸末端穿孔，應(yīng)考慮合并HD 可能。早產(chǎn)兒HD 手術(shù)處理方式與新生兒相似。

3 新生兒HD外科干預(yù)的指征及時(shí)機(jī)

新生兒HD 的治療一般以新生兒巨結(jié)腸根治性手術(shù)治療為主，但出現(xiàn)以下情況時(shí)可考慮保守治療：①短段型，病變腸管較短，位于直腸末端者，難以確診，新生兒期可行保守治療，包括注射A 型肉毒素、擴(kuò)肛等；②合并營養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥（如HAEC）時(shí)，可先行擴(kuò)肛、間隙性灌腸、營養(yǎng)支持等保守治療改善相關(guān)癥狀；③新生兒期無法確診HD 但臨床癥狀明顯，可先行擴(kuò)肛、灌腸等保守治療，若癥狀無改善，予以聯(lián)合相關(guān)檢查來綜合診斷。

近年來，隨著新生兒手術(shù)技術(shù)的提高和圍手術(shù)期管理的完善，新生兒HD 根治性手術(shù)趨向在新生兒期完成，且有條件者應(yīng)行一期手術(shù)治療。新生兒長段型、常見型HD 保守治療效果往往不佳，有條件者應(yīng)于新生兒期行手術(shù)治療。而短段型HD 在新生兒期保守治療無效后，可在生理性黃疸消退、全身狀況良好情況下限期手術(shù)治療。

新生兒HD 的手術(shù)原則在于完全切除無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管等病變腸管，并重建腸道功能。近年來，HD 的手術(shù)方法已由開腹手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向單純經(jīng)肛門拖出術(shù)（transanal endorectal pull-through， TERPT）和腹腔鏡輔助手術(shù)（laparoscopic-assisted pull-through， LAPT）等微創(chuàng)方式。其中，TERPT 只適用于短段型HD，LAPT 主要適用于常見型和長段型HD。Soave、心形吻合術(shù)、Duhamel 等HD 經(jīng)典術(shù)式仍受到廣泛的應(yīng)用，其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)如下：①Soave 手術(shù)，主要用于短段型、常見型HD，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、出血小、恢復(fù)快，而缺點(diǎn)是術(shù)后便秘復(fù)發(fā)、吻合口狹窄、污糞等并發(fā)癥；②Duhamel 手術(shù)，各年齡段HD 均可采用，是其他手術(shù)失敗后的再次手術(shù)方式。其優(yōu)點(diǎn)是避免損傷直腸前方神經(jīng)，保護(hù)排尿及性功能，并保留直腸前壁壓力感覺功能，缺點(diǎn)是術(shù)后可出現(xiàn)盲袋、閘門綜合征；③心形手術(shù)，適用于常見型、長段型和短段型HD，其優(yōu)勢是可防止術(shù)后污糞、失禁、便秘復(fù)發(fā)，并減少腸炎發(fā)生率。

研究證實(shí)，對于病情較輕且嚴(yán)重程度相似的患兒，分期手術(shù)具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，如感染、腸炎、小腸梗阻等。但對于病情嚴(yán)重、復(fù)雜的新生兒HD 患兒，分期手術(shù)是最佳選擇。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮分期手術(shù)：①新生兒全結(jié)腸型HD，先行回腸末端造瘺，并回腸末端及全結(jié)腸多點(diǎn)活檢明確診斷；②威脅生命的小腸結(jié)腸炎，在輸液、胃腸減壓、抗生素等保守治療無效時(shí)，應(yīng)急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行冰凍病理切片，造瘺口選擇在有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段腸管；③新生兒HD 合并腸穿孔，應(yīng)先行穿孔處腸造瘺術(shù)或穿孔修補(bǔ)、近端腸造瘺術(shù)，待患兒全身狀況改善后行二期巨結(jié)腸根治術(shù)；④HD 合并Down 綜合征，該類患兒手術(shù)前后小腸結(jié)腸炎發(fā)生率高，可先行結(jié)腸造瘺；⑤新生兒HD 合并畸形的治療，應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)助，先解除威脅生命的癥狀，再綜合評估患兒全身情況后行HD 根治術(shù)；⑥難以確診的患兒：新生兒腸梗阻、穿孔，應(yīng)考慮HD 可能，可先行剖腹探查及造瘺術(shù)，術(shù)中多處取病檢，待病理診斷明確后行根治術(shù)。

4 結(jié)語

盡管我國HD 相關(guān)研究已達(dá)到國際先進(jìn)水平，但新生兒HD 的診治體系仍有待進(jìn)一步的完善。加強(qiáng)對新生兒HD 診治中的熱點(diǎn)與難點(diǎn)問題的認(rèn)識，有利于小兒外科醫(yī)師形成規(guī)范化診療思路、制定個(gè)體化診療方案，使患兒臨床獲益最大。