心源性猝死醫(yī)療糾紛鑒定78 例分析

張 平，徐 輝，高 覺，蔣士浩，張志湘，施曉玲

（1.蘇州同濟(jì)司法鑒定所，江蘇 蘇州 215004；2.蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)，江蘇 蘇州 215006；3.常州市醫(yī)學(xué)會(huì)，江蘇 常州 213001；4.江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)，江蘇 南京 210008； 5.蘇州大學(xué) 司法鑒定中心，江蘇 蘇州 215021）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民的生活水平和法律意識(shí)不斷提高，患者對(duì)生命健康權(quán)的關(guān)注和對(duì)醫(yī)療效果的過分期待，是造成醫(yī)療糾紛頻發(fā)的重要原因之一。 根據(jù)最高人民法院公布的數(shù)據(jù)，醫(yī)療訴訟案件量呈逐年上升的趨勢(shì)。 醫(yī)療糾紛案件中關(guān)于心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）鑒定的研究一直是法醫(yī)病理學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)。 SCD 是指急性癥狀發(fā)作后1h 內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)驟然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡[1]。 由于導(dǎo)致SCD 的心血管疾病具有發(fā)病急、變化快、搶救時(shí)間緊迫以及成功率低等特點(diǎn)，因此這類鑒定案件容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文通過對(duì)78 例SCD 的醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行回顧性分析，探討SCD 醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)和原因，旨在為臨床醫(yī)師防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供參考，同時(shí)以期探索SCD醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集了蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)、常州市醫(yī)學(xué)會(huì)、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)、蘇州大學(xué)司法鑒定中心以及蘇州同濟(jì)司法鑒定所于2015—2020年期間的SCD醫(yī)療糾紛鑒定案件78例。 每例案件的鑒定材料完整，包括病歷資料、尸體解剖及組織病理學(xué)報(bào)告、影像學(xué)資料、醫(yī)院監(jiān)控視頻等，并且鑒定意見明確，包括診療行為有無過錯(cuò)、過錯(cuò)與患者死亡之間的因果關(guān)系及原因力大小。

1.2 方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

78 例SCD 案件中男性55 例（70.51%），女性23 例（29.49%），年齡分布情況如表1。由表1 可知，SCD 者的常發(fā)年齡為40~59 歲。

表1 78 例案件中心源性猝死者的年齡分布情況

2.2 診療相關(guān)情況

根據(jù)《實(shí)用心臟病學(xué)》（第5版）對(duì)引起SCD原因的分類[1]，本研究統(tǒng)計(jì)的78例SCD案件中，急性冠脈綜合征37例（包括ST段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛），主動(dòng)脈夾層24 例，心肌炎10 例，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病1 例，瓣膜病2 例，先天性心臟病2 例，其他2 例。 存在醫(yī)療過錯(cuò)的主要責(zé)任科室有：心血管內(nèi)科48 例，急診科15 例，普外科7 例，骨科3 例，呼吸科3 例，內(nèi)分泌科2 例。

2.3 醫(yī)療糾紛鑒定情況

78例SCD案件中尸體解剖33例（42.31%）。 78例SCD 案件中6 例診療無過錯(cuò)，72 例診療存在過錯(cuò)。72 例存在過錯(cuò)的SCD 案件中診療過錯(cuò)與患者死亡之間的因果關(guān)系（原因力大?。┮姳?。

表2 SCD 診療過錯(cuò)與死亡之間的因果關(guān)系及原因力大小

3 討論

3.1 SCD 醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)

（1）SCD 醫(yī)療糾紛發(fā)生率高。 近年來，心血管病的發(fā)病率持續(xù)升高，目前因心血管病導(dǎo)致死亡的占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為46.66%，城市為43.81%[2]。 心血管病通常起病隱襲，發(fā)生、進(jìn)展過程漫長，早期可無癥狀，患者常在出現(xiàn)較嚴(yán)重癥狀時(shí)才去就醫(yī)，甚至發(fā)生SCD，醫(yī)患之間容易發(fā)生沖突，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的傷醫(yī)事件。 醫(yī)法匯醫(yī)事法律團(tuán)隊(duì)通過對(duì)2021 年全國法院系統(tǒng)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[3]，在22 個(gè)發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室中，心血管內(nèi)科位居第七，而且涉及SCD 的病例并不僅限于心血管內(nèi)科，其他科室診治有心血管基礎(chǔ)疾病的患者時(shí)也會(huì)發(fā)生，特別是門急診。

（2）SCD 診治的高風(fēng)險(xiǎn)性。引起SCD 的疾病，其臨床表現(xiàn)有時(shí)并不典型，如僅為咽痛、腹痛，病情進(jìn)程發(fā)展急，并且瞬息萬變，醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)防和救治。 該疾病通常是在瞬間發(fā)生，一旦發(fā)生極其兇險(xiǎn)，無力施救，死亡率高。 而患者就診前有時(shí)僅表現(xiàn)為輕癥，患者及家人并未意識(shí)到疾病的嚴(yán)重性，與最終病情發(fā)展直至死亡形成強(qiáng)烈反差，家屬因無法理解而易導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。

（3）SCD 的責(zé)任科室涉及多個(gè)科室。 從本研究78 例SCD 案件涉及的科室分布情況可以看出，SCD涉及的主要科室并不僅限于心血管內(nèi)科，還有常見的門急診、普外科、骨科、呼吸科等其他科室。 比如：門急診未執(zhí)行急診預(yù)檢分級(jí)制度，未能識(shí)別心血管急重癥病人，延誤診治時(shí)機(jī)；發(fā)熱門診延誤癥狀不典型患者的心血管內(nèi)科復(fù)診；因其他疾患就診的患者（如急性膽囊炎）合并心血管疾病，普外科未能對(duì)患者不能緩解的腹痛進(jìn)一步鑒別診斷，未及時(shí)請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診而導(dǎo)致誤診等。

（4）醫(yī)患溝通存在缺陷。 醫(yī)患溝通缺陷是導(dǎo)致SCD 醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因之一。 本研究涉及的78 例SCD 案件中，醫(yī)患溝通中出現(xiàn)的問題主要有以下情形：一是醫(yī)患溝通不充分。 門診患者數(shù)量多，醫(yī)生工作量大，未能保證充分有效的醫(yī)患溝通。 二是醫(yī)療信息不對(duì)稱。 患者對(duì)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)性沒有認(rèn)知，醫(yī)方解釋的專業(yè)用語很難在短時(shí)間內(nèi)讓患者家屬全面理解，當(dāng)然也可能存在醫(yī)方確系告知不清的情形。 三是知情告知形式不規(guī)范。 醫(yī)療文件中出現(xiàn)無家屬簽字或出現(xiàn)他人代簽等情形。 引起SCD疾病在急診手術(shù)前的知情說明極為重要，如急性心肌梗死的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)以及主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)支架術(shù)或大血管置換術(shù)，需告知充分并取得患者家屬的理解，不僅有助于患者及時(shí)得到有效治療，而且可最大限度地避免意外發(fā)生后的醫(yī)患爭(zhēng)議。 一方面是醫(yī)方應(yīng)向患者家屬解釋手術(shù)時(shí)機(jī)，超過時(shí)間窗會(huì)喪失最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)；另一方面是強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，比如行PCI 術(shù)后，雖多數(shù)患者經(jīng)冠脈血運(yùn)重建得救，但并不能完全避免極少數(shù)患者再次發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥等導(dǎo)致死亡。

（5）尸檢率低導(dǎo)致因果關(guān)系判斷的不確定性。尸檢的目的是查明患者的死亡原因，同時(shí)也為下一步的醫(yī)療損害鑒定提供客觀依據(jù)，有助于科學(xué)判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否存在過錯(cuò)，診療過錯(cuò)與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小等問題。 但在實(shí)際工作中，患者家屬拒絕尸檢的現(xiàn)象較為普遍，尸檢率低給鑒定意見帶來一定的不確定性。

本試驗(yàn)在基礎(chǔ)配方的基礎(chǔ)上，研究鮮花椒添加量、菜籽油添加量、十三香添加量3個(gè)因素對(duì)湯底油包的影響，各因素選取的水平見表2。

3.2 SCD 醫(yī)療糾紛中常見的診療過錯(cuò)情形

（1）急診預(yù)檢分級(jí)診療不規(guī)范。 急診患者因病情危重程度不同，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行分級(jí)后采取相應(yīng)的處理措施。 根據(jù)2018 年由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院起草的《急診預(yù)檢分診專家共識(shí)》，將患者的病情危重程度分為四級(jí)，分別為I 級(jí)（急危患者）、II 級(jí)（急重患者）、III 級(jí)（急癥患者）、IV 級(jí)（亞急癥或非急癥患者）。 患者可等待醫(yī)療救治的時(shí)間（響應(yīng)時(shí)間）因病情危重程度級(jí)別不同而有所不同，I 級(jí)響應(yīng)時(shí)間為0，II 級(jí)響應(yīng)時(shí)間為10 min 內(nèi)[4]。 若急診預(yù)檢分級(jí)分診不規(guī)范，則可能延誤危重病人的救治。 本研究收集的案例中有：患者于2017 年10 月14 日20:28 進(jìn)入急診大廳，步態(tài)略晃，坐于候診椅，氣喘，坐立不安，端坐呼吸，20:31 醫(yī)生上前詢問時(shí)，其示意心臟位置不適（捂心臟），醫(yī)生未立即處理。 20:38 患者突發(fā)意識(shí)喪失時(shí)醫(yī)生去推床，11 min 后被推入搶救室 （以上表述系醫(yī)院的監(jiān)控視頻內(nèi)容）。 醫(yī)院沒有嚴(yán)格執(zhí)行急診分級(jí)診療規(guī)范，對(duì)危重病人未能予以緊急處理，延誤了搶救時(shí)機(jī)。

（2）病史收集不全面，病史詢問不仔細(xì)。 醫(yī)學(xué)診療水平的提高離不開輔助檢查技術(shù)的發(fā)展。 然而，無論國內(nèi)或國外都普遍存在一種傾向，即過度重視實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查，而忽視或輕視臨床觀察。 雖然輔助檢查常?？商峁O為寶貴的診治線索，但這些線索大多是補(bǔ)充或證實(shí)，而不能替代臨床資料。 對(duì)于患者主訴，必須詳細(xì)詢問具體情況，特別是誘發(fā)因素，否則會(huì)因忽略重要信息而導(dǎo)致漏診。 本研究收集的案例中有：患者于2020 年4 月30 日9:28 因“摔傷致左腕部疼痛、活動(dòng)障礙1 天”收住入院。 攝片示左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。 12:50 患者被發(fā)現(xiàn)心跳呼吸停止。 尸檢意見：在心肺病變基礎(chǔ)上再加左手腕橈骨骨折疼痛刺激等因素，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，引起心肌缺血及心電失衡、心律紊亂、心室纖顫、突發(fā)心功能不全、急性循環(huán)、呼吸功能衰竭死亡。鑒定時(shí)，患者家屬反映患者摔傷前有觸電史，醫(yī)方也確認(rèn)在患者死亡后了解其有觸電史。 但患者未能主動(dòng)提供相關(guān)病史，醫(yī)方在病史詢問時(shí)亦不詳細(xì)，且9:44 的心電圖檢查報(bào)告無異常，但實(shí)則是T 波高尖。

（3）心電圖及心肌損害標(biāo)志物等檢查不及時(shí)，診斷經(jīng)驗(yàn)不足或缺乏動(dòng)態(tài)觀察。 當(dāng)患者因可能與心臟相關(guān)的癥狀或懷疑與心臟有關(guān)的疾病就診時(shí)，醫(yī)方應(yīng)及時(shí)行心電圖檢查、 心肌損害標(biāo)志物檢查，甚至包括心臟超聲、血?dú)夥治龅取?據(jù)報(bào)道，約5%~15%病例中的心電圖表現(xiàn)不典型或僅有不確定變化[5]，極易發(fā)生漏診或誤診。為更好地鑒別診斷，應(yīng)根據(jù)病情變化對(duì)心電圖及心肌損害標(biāo)志物進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤和觀察分析，而且心肌肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶及超敏C 反應(yīng)蛋白應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)，單一使用陽性率偏低[6]。當(dāng)懷疑急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）時(shí)，若首次心電圖不能明確診斷，需在10~30 min 后復(fù)查。 心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）是診斷心肌壞死特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，其通常在STEMI 癥狀發(fā)生后2~4 h 開始升高，10~24 h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高7~14 d[1]。 密切觀察輔助檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化，盡早確診，否則會(huì)延誤治療。 本研究收集的案例中有：患者于2018 年10 月14 日9 時(shí)許因“心慌伴劍突下疼痛1 天”住院，行心電圖、心肌酶譜檢查，臨床初步診斷為上腹部疼痛待查（心絞痛?急性膽囊炎?急性胰腺炎?），冠心病，2 型糖尿病，高血壓病3 級(jí)（極高危）。 醫(yī)方給予營養(yǎng)心肌等治療。 15 日診斷為“冠心病（急性下壁心肌梗塞），2 型糖尿病，高血壓病3 級(jí)（極高危）”，腹痛查因“急性闌尾炎?腸系膜動(dòng)脈栓塞?”。 15 日18:35 患者突然出現(xiàn)呼吸心跳停止， 經(jīng)搶救無效于19 時(shí)余死亡。 經(jīng)審查病歷發(fā)現(xiàn)，醫(yī)方入院時(shí)雖行心電圖及心肌酶譜檢查，但直至次日死亡，還未對(duì)心電圖及心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察及持續(xù)監(jiān)測(cè)，延誤病情診治。

（4）心血管急癥的一般救治不符合診療原則。急性心肌梗死一旦確診或疑診，就應(yīng)立即給予監(jiān)測(cè)和急救治療。 救治原則中的一般救治，包括舌下含服硝酸甘油，建立靜脈通道、鎮(zhèn)痛、吸氧、持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)等， 并準(zhǔn)備好除顫和心肺復(fù)蘇等急救設(shè)備。 一般救治的目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理致命性心律失常。 本研究收集的案例中有：患者于2018 年4 月27 日3:36 因“胸悶2 小時(shí)”急診，心電圖示“異常的心電圖，ST-T 段異常V3”，醫(yī)方建議住院治療，患者拒絕，配藥后返家；當(dāng)天16:44 因“周身酸痛、畏寒發(fā)熱、頭痛1 天”再次就診，復(fù)查心電圖同前，醫(yī)方以“感染性發(fā)熱”收住在呼吸內(nèi)科，同時(shí)予以血常規(guī)、肌鈣蛋白等檢查，18:28 患者突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)、意識(shí)喪失，予搶救，19:25 死亡。鑒定意見認(rèn)為：“2018年4 月27 日3:31 心電圖提示異常時(shí)醫(yī)方未針對(duì)心電圖改變進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查。 18:06 肌鈣蛋白78.542 ng/mL↑↑，危急值已電話通知病區(qū)。醫(yī)方考慮為急性心肌梗死可能，雖給予建立靜脈通道，但是未及時(shí)進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)，違反一般救治原則，喪失盡早發(fā)現(xiàn)可能致命性的心律失常的機(jī)會(huì)。”

（5）心血管病急癥轉(zhuǎn)診不符合規(guī)范。 心血管病急癥因診治困難需轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診前應(yīng)先進(jìn)行急救處理和做好藥物及搶救器材準(zhǔn)備，并由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，請(qǐng)接診醫(yī)生簽收。 由120 急救中心負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，急救中心工作人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診期間患者的安全。 在鑒定實(shí)踐中，確系發(fā)生因轉(zhuǎn)診不規(guī)范導(dǎo)致患者在轉(zhuǎn)診途中病情加重或死亡的情形。 如本研究收集的案例中有：患者于2013 年11 月16 日9 時(shí)許至A 醫(yī)院就診。 予心電圖檢查后，醫(yī)方安排救護(hù)車將患者轉(zhuǎn)往B 醫(yī)院。 途中，患者突發(fā)四肢抽搐一次，意識(shí)喪失，小便失禁，呼之不應(yīng)。 半小時(shí)后（11:20）到達(dá)B 醫(yī)院時(shí)，生命體征消失，予搶救措施無效死亡。 鑒定意見認(rèn)為：“根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的心電圖情況，提示可能系急性心肌梗死，A 醫(yī)院對(duì)患者疾病的兇險(xiǎn)性及發(fā)生猝死的高風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)料不足，處置不當(dāng)。 鑒于該醫(yī)院條件所限，在不具備心肌再灌注治療的情況下，建議轉(zhuǎn)至具有PCI 條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行，但未進(jìn)行相關(guān)處理（沒有實(shí)施吸氧、抗血小板等基本治療，亦無建立靜脈通道以便搶救用藥），就僅安排救護(hù)車且無醫(yī)護(hù)人員陪同的情況下將患者轉(zhuǎn)院，處理不當(dāng)?！?/p>

（6）存在與冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療相關(guān)的過錯(cuò)。急性冠脈綜合征的患者應(yīng)予以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)病情評(píng)估確定治療方案。 如STEMI 患者首選的治療是冠脈血運(yùn)重建（再灌注），而且越早越好，努力使急診PCI 的門-球時(shí)間縮短在90 min 內(nèi)[7]，溶栓治療在30 min 內(nèi)開始，即門-針時(shí)間<30 min。如果超出時(shí)間窗，則延遲擇期行PCI 手術(shù)。 無論是對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，還是圍手術(shù)期的病情觀察，都是確定預(yù)后的重要因素。 如限期手術(shù)的心電監(jiān)護(hù)觀察有無致命性心律失常，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，如因病情觀察不及時(shí)，甚至?xí)霈F(xiàn)術(shù)前突發(fā)猝死。 再如，本研究收集的案例中有患者行PCI 術(shù)后雖改善冠脈血運(yùn)，但仍不能完全避免機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生，特別是在術(shù)后一周左右時(shí)，患者的自覺癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但有可能會(huì)突發(fā)血栓導(dǎo)致冠脈栓塞而猝死。

PCI 術(shù)的時(shí)機(jī)常會(huì)引發(fā)醫(yī)患爭(zhēng)議。 PCI 是侵入性手術(shù)，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)前需征得直系親屬同意。 在臨床上，未及時(shí)行介入手術(shù)延誤治療，有時(shí)是醫(yī)方的原因， 有時(shí)是患者直系親屬未能聯(lián)系上或未及時(shí)趕到導(dǎo)致手術(shù)延誤。本研究收集的案例中有：患者由其侄子陪同于2018 年7 月21 日4:07 訴“腹痛半小時(shí)”急送A 醫(yī)院，查體[（血壓10.00/5.60 kPa（75/42 mmHg）]，神清，心電圖提示室性節(jié)律，廣泛前壁心梗），立即120 救護(hù)車轉(zhuǎn)院。 4:58 轉(zhuǎn)入B 醫(yī)院，5:09 心血管內(nèi)科會(huì)診，經(jīng)詢問患者有墜床史，予急診頭顱CT 以排除顱內(nèi)疾病。5:30 的頭顱CT 未見顱內(nèi)出血。心肌肌鈣蛋白I 陰性。診斷結(jié)果為“休克原因待查：心源性？中毒性？冠心病，廣泛前壁心梗？”，并給予多巴胺、地塞米松、心超、升壓藥維持血壓等積極抗休克治療。 5:02、6:31 行兩次心電圖檢查，6:50 行心臟超聲檢查。 7:16 醫(yī)方告知PCI 的風(fēng)險(xiǎn)?；颊叩闹蹲臃从场爸毕涤H屬正在趕來途中”。 9:20 患者親屬到場(chǎng)強(qiáng)烈要求急診PCI，B 醫(yī)院于11：25 行經(jīng)皮經(jīng)管腔冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)以及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。 鑒定意見認(rèn)為：“在患者直系親屬未趕到時(shí)，醫(yī)方未明確告知患者延誤手術(shù)引起死亡等嚴(yán)重后果以及替代治療方案，告知不充分。 且醫(yī)方在患者直系親屬同意后2 個(gè)小時(shí)才行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間有延誤，存在過錯(cuò)。”

（7）其他系統(tǒng)疾病合并心血管疾病時(shí)更易發(fā)生誤診。 部分心血管疾病的臨床表現(xiàn)不典型，如急性心肌梗死易被誤診為消化道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等[8]。當(dāng)患者同時(shí)患有心血管疾病和其他系統(tǒng)疾病，且初診時(shí)并未主訴心臟明顯不適，此時(shí)診療難度大，不僅需要非心血管?？漆t(yī)師對(duì)心臟可能癥狀及時(shí)識(shí)別，更需要多學(xué)科會(huì)診（multi-disciplinary treatment,MDT），特別是認(rèn)真執(zhí)行心血管內(nèi)科的會(huì)診意見。 但在臨床上，非心血管?？漆t(yī)師及基層臨床醫(yī)師往往缺乏SCD 相關(guān)的疾病的認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，專科問診及查體不詳細(xì)，輔助檢查不充分，最終導(dǎo)致延誤診斷及搶救時(shí)機(jī)。 本研究收集的案例中有：患者于2019 年7 月3 日因“解深褐色大便2 天”收住于消化科，診斷為急性消化道出血，消化性潰瘍伴出血。 入院后予半流質(zhì)、艾司奧美拉唑抑酸護(hù)胃、云南白藥自備止血治療。 7 月6 日21:30 患者訴自行外出進(jìn)食晚餐后開始出現(xiàn)腹瀉黃色水樣便、嘔吐數(shù)次，初始為胃內(nèi)容物，后為少量胃液，訴劍突下稍有隱痛。22:40患者再次嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，大約20 mL。 醫(yī)囑甲氧氯普胺注射液止吐。 22:50 患者突發(fā)面色青紫、呼之不應(yīng)，呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效當(dāng)日死亡。 經(jīng)尸體解剖，患者符合重癥冠心病發(fā)作致急性心功能衰竭而死亡。鑒定意見認(rèn)為：“21:30 患者出現(xiàn)腹瀉時(shí)訴劍突下稍有隱痛，醫(yī)方未及時(shí)復(fù)查心電圖。22:40 患者再次嘔吐癥狀未緩解，醫(yī)方仍未請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診以及心電監(jiān)護(hù)，以排除心源性疾病，存在過錯(cuò)?！?/p>

（8）主動(dòng)脈夾層檢查不及時(shí)，鑒別診斷不充分。在SCD 的案件中，主動(dòng)脈夾層占有一定的比例。 有學(xué)者對(duì)114 例主動(dòng)脈夾層的尸體解剖案例進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)誤診的有99 例（86.8%），其中誤診為消化道疾病、泌尿系疾病、心肌梗死的較為多見[9]。主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀涉及多系統(tǒng)，不具有特異性，起病急，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，極易誤診、漏診，且死亡率高，預(yù)后差，疾病本身的特點(diǎn)是引發(fā)醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵，但醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，未盡注意義務(wù)、未能充分進(jìn)行診斷和鑒別診斷的檢查是醫(yī)療過錯(cuò)的關(guān)鍵[10]。 本研究收集的案例中有：患者于2021年6月27日16:49因“胸悶胸痛2天”入住呼吸及危重癥科，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（急性胸痛、胸悶，并向右側(cè)肩背部疼痛），結(jié)合影像學(xué)檢查（胸部CT平掃、心臟超聲）及實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞18.61×109/L↑，纖維蛋白原6.60 g/L↑，D-二聚體2.620 mg/L↑），醫(yī)方初步診斷為“心包積液。急性心包炎?”。6月28日心血管內(nèi)科會(huì)診后轉(zhuǎn)科室。 建議進(jìn)一步完善心包穿刺檢查，因患者無家屬陪同拒絕一切有創(chuàng)操作及檢查，故未能進(jìn)一步明確心包積液性質(zhì)。 6 月29 日患者仍有平臥位胸悶胸痛，咳嗽時(shí)明顯。7 月3 日05:00，血壓162/82 mmHg（21.68/10.90 kPa），患者神志清，精神可，未訴明顯不適，05:25 左右被發(fā)現(xiàn)倒在衛(wèi)生間，呼之不應(yīng)，立即予胸外按壓，簡(jiǎn)易球囊輔助通氣，腎上腺素靜脈注射，氣管插管，06:30 患者死亡。經(jīng)尸體解剖明確患者系升主動(dòng)脈夾層破裂，心包腔大量積血致心包壓塞導(dǎo)致急性心力衰竭而死亡。 鑒定意見認(rèn)為：“根據(jù)急性胸痛的鑒別診斷思路，醫(yī)方須進(jìn)一步行CTA 檢查，排除主動(dòng)脈夾層的可能。 而且醫(yī)方入院時(shí)病程記錄中亦記載可通過增強(qiáng)CT 以鑒別診斷，但未行相關(guān)檢查，亦未告知患者。 醫(yī)方鑒別診斷檢查不充分，導(dǎo)致誤診。”

3.3 SCD 醫(yī)療糾紛因果關(guān)系及原因力大小的影響因素

SCD 醫(yī)療糾紛的因果關(guān)系及原因力大小的分析，除診療過錯(cuò)程度外，還要考慮疾病本身的特點(diǎn)以及患方的依從性。一是導(dǎo)致SCD 的疾病具有起病急、病情變化極快，臨床表現(xiàn)不典型，搶救成功率低等特點(diǎn)。 如暴發(fā)性心肌炎患者就診時(shí)僅主訴咽痛，猝死后尸檢才發(fā)現(xiàn)是暴發(fā)性心肌炎，心肌炎屬于排他性診斷，只有充分檢查排除其他心源性疾病后才考慮為心肌炎，且暴發(fā)性心肌炎發(fā)展迅速，尚未等確診即已死亡，故因果關(guān)系分析應(yīng)著重考慮疾病的本身特點(diǎn)[11]。 二是患方的依從性。 因患方依從性不佳導(dǎo)致診療有延誤，既有主觀原因，也有客觀原因。主觀原因，如患者就診時(shí)自覺癥狀輕，拒絕進(jìn)行心電圖等檢查，患者拒絕的檢查事實(shí)應(yīng)記錄在病歷上，這將成為證明醫(yī)方診療不存在過錯(cuò)的有力證據(jù)。 若患者不配合必要的檢查時(shí)，醫(yī)方千萬不能應(yīng)患者要求進(jìn)行所謂的經(jīng)驗(yàn)治療，否則可能釀成大錯(cuò)。 客觀原因，如患者PCI 術(shù)前無直系親屬陪同，醫(yī)方應(yīng)向陪同人員告知病情及手術(shù)的緊急性，并務(wù)必電話聯(lián)系直系親屬并告知上述內(nèi)容，并記錄在案。

本研究統(tǒng)計(jì)的78 例SCD 醫(yī)療糾紛案例中，6例診療不存在過錯(cuò)，15 例診療雖有過錯(cuò)，但與患者死亡無因果關(guān)系；32 例的因果關(guān)系為輕微，18 例的因果關(guān)系為次要，僅有3 例的診療過錯(cuò)與患者死亡的因果關(guān)系為主要，完全因果關(guān)系的為0。 不難看出，鑒定時(shí)已充分考慮了疾病本身的高風(fēng)險(xiǎn)性。

3.4 尸體解剖對(duì)醫(yī)療糾紛鑒定的意義

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第二十六條規(guī)定：“患者死亡，醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7 日。 尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進(jìn)行尸檢。不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任?！?全面、系統(tǒng)的尸體解剖是確診疾病查明死亡原因的“金標(biāo)準(zhǔn)”，故在醫(yī)療損害鑒定中有重要的意義。 尸體解剖是衛(wèi)生法學(xué)中的一個(gè)重要內(nèi)容，但我國至今仍沒有一部關(guān)于尸體解剖的法律法規(guī)[12]。 而且因傳統(tǒng)觀念的影響，人們對(duì)尸體解剖存在有極大的不理解，造成司法實(shí)踐中的尸檢率極低，所以存在相當(dāng)一部分未能及時(shí)尸檢的案例導(dǎo)致死因不明、責(zé)任不清，進(jìn)而影響到案件調(diào)處。

關(guān)于涉及死亡的醫(yī)療糾紛鑒定，業(yè)界有兩種不同的意見：一種意見認(rèn)為，患者死亡的病例未經(jīng)尸體解剖無法進(jìn)行醫(yī)療糾紛鑒定； 另一種意見認(rèn)為，尸體檢驗(yàn)及組織病理學(xué)檢驗(yàn)不是醫(yī)療糾紛鑒定的必要因素，具體應(yīng)視實(shí)際案情而定。 比如，有的案件可通過對(duì)病歷、輔助檢查（包括實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、影像學(xué)資料）等診療材料進(jìn)行全面綜合的分析，對(duì)患者的死因進(jìn)行醫(yī)學(xué)推斷，結(jié)合醫(yī)院的診療行為是否存在過錯(cuò)等情況，對(duì)醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系作出界定。 而有的病例因治療資料少，特別是發(fā)病至死亡時(shí)間間隔短，搶救資料不能反映病理生理過錯(cuò)，無法通過文證資料推斷死亡原因的情況下，尸體檢驗(yàn)和組織病理學(xué)檢驗(yàn)才成為必要因素。因此，筆者同意第二種觀點(diǎn)。需要特別說明的是，一方面，通過病歷進(jìn)行死因推斷與尸體解剖相比，對(duì)全面客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療行為以及因果關(guān)系和原因力大小具有一定的不確定性；另一方面，尸體解剖也有局限性，對(duì)于尸檢未見明顯結(jié)構(gòu)異常者的“陰性解剖”，往往需要綜合分析病史資料進(jìn)行死因推斷。 有學(xué)者[13]在9 例已行解剖的與心臟相關(guān)醫(yī)療糾紛案例統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，死因推斷結(jié)果與真實(shí)死因接近比率達(dá)88.8 %，在一定程度上反映了死因推斷對(duì)于解決醫(yī)療糾紛具有一定的價(jià)值。

4 結(jié)論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療資源的合理配置，引發(fā)SCD 的疾病會(huì)得以更為規(guī)范、更為迅速的醫(yī)療干預(yù)，但不能完全避免不良并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過對(duì)78 例SCD 醫(yī)療糾紛中常見的診療過錯(cuò)情形、診療過錯(cuò)與患者死亡之間的因果關(guān)系以及尸體檢驗(yàn)的意義等內(nèi)容進(jìn)行分析，呼吁多學(xué)科參與SCD 的防治中，加強(qiáng)各科室對(duì)心血管疾病急癥的認(rèn)知和識(shí)別能力的培訓(xùn)，發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的作用。 同時(shí)，更希望在鑒定實(shí)踐中摸索出SCD 醫(yī)療糾紛的鑒定路徑，為辦案機(jī)關(guān)提供科學(xué)的鑒定意見，從而最大限度地保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。