眼損傷后偽裝、夸大視力下降39 例法醫(yī)臨床鑒定分析

周智露，陳捷敏，劉瑞玨，俞曉英，王 萌，王 杰，郝虹霞，3

（1.貴州醫(yī)科大學(xué) 法醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550009；2.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063；3.佳木斯大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007）

1 資料分析

1.1 一般情況

收集司法鑒定科學(xué)研究院在2019—2022 年期間受理并最終認(rèn)定存在偽裝、夸大視力下降情形的眼損傷鑒定案件39 例，共50 眼，其中男性27 例，女性12 例，年齡9～69 歲，平均年齡44.3 歲。 故意傷害32 例，意外受傷7 例。人體損傷程度鑒定31 例，人體致殘程度鑒定6 例，因果關(guān)系鑒定1 例，人體損傷程度加傷病關(guān)系鑒定1 例。

50 眼中左、右眼分別為30 眼、20 眼，損傷類型包括軟組織損傷23 眼，眶壁骨折7 眼，角膜上皮損傷5 眼，顱腦損傷2 眼，前房積血3 眼，視網(wǎng)膜水腫2 眼，晶狀體脫位2 眼，視網(wǎng)膜裂孔1 眼，視網(wǎng)膜出血1 眼，尚有4 眼無明顯外傷史。

初診視力：8 眼視力未記錄，13 眼視力＜0.05，19 眼視 力 為0.05~＜0.2，8 眼 視 力 為0.2~＜0.5，2 眼 視力＞0.5。

1.2 致傷物及損傷類型

損傷類型分為機(jī)械性損傷與非機(jī)械性損傷。 機(jī)械性損傷共42 眼，其中拳擊傷31 眼，手指戳傷1 眼，高爾夫球棍打傷1 眼，拉鏈打傷1 眼，鐵鏈打傷1 眼，踢傷3 眼，刀刺傷1 眼，玻璃片割傷1 眼，交通事故傷2 眼；非機(jī)械性損傷4 眼，其中熱水燙傷1 眼，化學(xué)滅火器噴射傷1 眼，辣椒水噴傷2 眼；另外4 眼無外傷史。 具體的眼損傷類型見表1。

表1 眼損傷類型

1.3 視力表視力及眼部檢查情況

所有被鑒定人均行法醫(yī)學(xué)眼部檢查，通過投影儀視力表得到被鑒定人的裸眼視力以及最佳矯正視力，以下將被鑒定人最佳矯正視力簡稱為視力表視力。 運(yùn)用驗(yàn)光儀、裂隙燈、彩色眼底照相機(jī)、光學(xué)干相斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）對眼部進(jìn)行詳細(xì)的檢查。 通過羅蘭視覺誘發(fā)電位儀行圖像視覺誘發(fā)電位（pattern visula evoked potential，PVEP）檢查，以P100 波的潛伏期、振幅為主要觀察指標(biāo)。 雙眼均受傷時，與正常值對比；單眼受傷時，與對側(cè)眼對比。 潛伏期延遲超過50%或振幅下降超過30%的視為輕度異常，潛伏期延遲超過70%或振幅下降超過50%的視為中度異常，振幅下降超過70%的視為重度異常[1]。 據(jù)研究[2-3]表明，受試者配合度高時，電生理可作為評估視力的依據(jù)。俞曉英等[4]利用雙眼視力比值與15＇振幅比值得到一個計算視力的公式，將計算出來的視力稱為電生理視力，該電生理視力與實(shí)際測量到的視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

由表1 可知，行PVEP 檢查共46 眼，其中36眼示PVEP 結(jié)果正常，2 眼示P100 波振幅下降超過30%，視為輕度異常，8 眼示P100 波振幅下降，但尚未超過30%。 外傷后存在確切眼前節(jié)、眼底損傷和顱腦損傷，視力表視力＜0.05 共2 眼，0.05≤視力表視力≤0.4 共14 眼；外傷后眼部未見損傷、檢見僅軟組織損傷及單純性眶骨骨折，視力表視力＜0.05 共3 眼，0.05≤視力表視力視力≤0.4 共31 眼（見表1）。

2 鑒定結(jié)果

依照兩高三部發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》[5]、《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行鑒定。 39 例眼損傷案件中，視力表視力最低為光感，最高為0.4，以0.05~0.4 范圍內(nèi)多見。 鑒定人結(jié)合眼球結(jié)構(gòu)與PVEP 檢查所見，39 例眼損傷案件的視力表視力均不能被直接認(rèn)定，即認(rèn)為其存在偽裝、夸大視力下降的情形。最終，根據(jù)眼部挫傷、角膜損傷、復(fù)雜性眶骨骨折、淚小管損傷、晶狀體脫位、房角后退、視網(wǎng)膜下出血等眼部損傷對損傷程度、殘疾等級等進(jìn)行評定。 其中11 例案件系偽裝雙眼視力下降，包括4 例健眼偽裝視力下降。

3 討論

3.1 眼損傷后視力與原發(fā)傷、損傷類型的相關(guān)性

偽裝、夸大視力降低均是指被鑒定人稱視力較實(shí)際情況降低，兩者區(qū)別在于夸大視力下降者往往能發(fā)現(xiàn)引起視力降低的實(shí)質(zhì)性眼球結(jié)構(gòu)改變，而偽裝視力下降者沒有引起視力降低的損傷基礎(chǔ)。 眼損傷后的視力恢復(fù)情況與眼損傷方式、損傷類型存在密切聯(lián)系。 本研究中的損傷方式包括鈍器傷、銳器傷等物理及化學(xué)傷，以鈍器傷多見。 損傷后果有眼部軟組織挫傷、眶壁骨折、角膜上皮損傷、顱腦損傷、前房積血、視網(wǎng)膜水腫、晶狀體脫位、視網(wǎng)膜裂孔，且以眼部軟組織損傷、眶壁骨折較為多見。

眼瞼損傷與單純性眼眶骨折都屬于眼附屬器損傷，眼附屬器損傷對視力影響較小。眼瞼挫傷致眼部小血管破裂，可引起眼瞼水腫和出血，1～2 周后可自行消退，嚴(yán)重挫傷或銳器傷可出現(xiàn)眼瞼裂傷，可造成淚小管斷裂、眼瞼畸形等。 眼眶骨折，除骨折與軟組織損傷外無其他眼部損傷的情況下，可遺留眼內(nèi)陷，但對遠(yuǎn)視力影響較小[7-9]，若伴隨眶內(nèi)積血、視神經(jīng)挫傷、視神經(jīng)管骨折等，可壓迫或直接損傷視神經(jīng)，造成低視力甚至盲目等嚴(yán)重后果。 本研究中軟組織損傷23 眼，眶壁骨折7 眼，視力表視力范圍為0.01～0.4。 法醫(yī)學(xué)檢查顯示眼球結(jié)構(gòu)均未見異常，其中有28 眼行PVEP 檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5 眼的P100 波振幅下降，但尚未達(dá)到30%。 從檢查結(jié)果來看，其在1°、15＇刺激視角下均能引出波形，綜合考慮其電生理結(jié)果存在異常可能與注視不良、配合度不高等有關(guān)，在15＇刺激視角能引出波形， 提示其電生理視力在0.3 以上[10-11]，懷疑有偽裝視力降低的情形。

顱腦損傷引起的視力下降通常發(fā)生在重型顱腦損傷，且發(fā)生率為0.5%~4%[12]，研究發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷術(shù)后視力下降多見于顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷。本研究雖有顱腦損傷案例，但是損傷程度輕微且未累及視覺通路、未伴隨視神經(jīng)損傷，行眼部檢查均未見異常，未發(fā)現(xiàn)引起視力下降的損傷基礎(chǔ)。

眼球挫傷可致角膜損傷、前房積血、瞳孔異常、房角后退、玻璃體積血、晶狀體脫位等[8]。 本研究主要針對案例涉及的眼挫傷類型進(jìn)行討論。 角膜損傷分為上皮損傷與深層損傷，前者為輕度挫傷，遺留角膜混濁的概率較小。 深層損傷后往往易導(dǎo)致角膜混濁，引起角膜屈光狀態(tài)異常。 若角膜混濁位于瞳孔區(qū)可致光線無法進(jìn)入，對視力影響較大。 本研究角膜損傷共5 眼，均為角膜上皮損傷，視力表視力范圍在0.05～0.2 內(nèi)，行裂隙燈檢查見角膜透明，其中4 眼眼部檢查未見異常，1 眼PVEP 結(jié)果顯示P100 波振幅下降，但尚未達(dá)到輕度異常程度。 如上文所述，其PVEP 在15＇刺激視角下引出波形，其電生理視力應(yīng)在0.3 以上，與視力表視力存在差異，因此不能認(rèn)定其視力下降系外傷所致。

外傷性前房積血是眼球損傷后虹膜血管破裂出血，血液在前房積聚所致。 少量積血短時間內(nèi)可完全自行吸收，不影響視力。 大量或反復(fù)出血時，局部壓力持續(xù)增大，可繼發(fā)青光眼、角膜血染，最終導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降[9，13]。 暴力致虹膜根部向后移位，前房角加寬、變形，稱為外傷性房角后退。 房角損傷后因瘢痕修復(fù)導(dǎo)致房水排出受阻引起眼壓增高，可造成繼發(fā)性青光眼[14]。 本研究中前房積血共3 眼，視力表視力范圍在光感～0.4 內(nèi)。 其中：1 眼檢查除前房積血外，其他未見異常；1 眼檢查見房角后退、眼壓增高，黃斑區(qū)中心凹形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常，視盤周圍視神經(jīng)纖維層厚度在正常范圍內(nèi)，分析認(rèn)為房角后退、眼壓增高可由外傷造成，但黃斑、視盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)未見引起視力下降的損傷，因此不能認(rèn)定視力下降系外傷所致；1 眼眼底檢查顯示視盤界清，色紅，黃斑區(qū)中心凹光反射不清，色素紊亂，顳側(cè)及顳上方網(wǎng)膜下可見黃白色改變。 OCT 示黃斑中心凹顳下神經(jīng)上皮層淺脫離，黃斑中心凹顳側(cè)RPE 高反射隆起，中心凹處結(jié)構(gòu)尚可，Ise 層連續(xù)，視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度在正常范圍內(nèi)，分析認(rèn)為，其雖然存在實(shí)質(zhì)性損傷，但黃斑中心凹處結(jié)構(gòu)尚可、視盤周圍神經(jīng)纖維層未顯示變薄，外傷能引起視力下降，但不能導(dǎo)致視力下降至光感的程度。

晶狀體損傷[15]可導(dǎo)致外傷性白內(nèi)障、晶狀體脫位。 晶狀體混濁可由房水間接傳導(dǎo)外力或玻璃體的反作用力沖擊晶狀體導(dǎo)致，或由晶狀體囊膜破裂造成。 其愈后與損傷部位、程度有關(guān)，不嚴(yán)重的混濁在短時間內(nèi)可自行吸收，嚴(yán)重者需手術(shù)治療。 晶狀體脫入前房時阻塞瞳孔，房水循環(huán)異?？梢l(fā)繼發(fā)性青光眼。 同時，由于與虹膜接觸可伴發(fā)頑固性虹膜睫狀體炎；脫入玻璃體可形成外傷性白內(nèi)障、晶狀體過敏性葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離等。 本研究中晶狀脫共2 眼，視力表視力分別為0.05、0.2，審閱其病歷，未見眼損傷進(jìn)一步加重，未見虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。 裂隙燈檢查可見人工晶體在位，眼底檢查見黃斑形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常，視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度正常，1 眼PVEP 結(jié)果正常，另1 眼提示15＇振幅略降低，其電生理視力與實(shí)際檢查得到的視力不符合，亦未發(fā)現(xiàn)能引起視力下降的眼球結(jié)構(gòu)改變。

一般的視網(wǎng)膜水腫消退后視力可恢復(fù)正常，嚴(yán)重者視網(wǎng)膜可變性壞死，累及黃斑部位時中心視力會明顯減退。 本研究中視網(wǎng)膜水腫2 眼，視力均為0.05，使用霧視法再次檢查時，其中1 眼視力從0.05提高到0.2，另1 眼無變化。 經(jīng)過詳細(xì)檢查后，眼前節(jié)、后節(jié)未見異常，結(jié)合病歷資料與電生理檢查結(jié)果所見，懷疑存在偽裝視力下降的情況。 視網(wǎng)膜裂孔1 眼，檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔位于顳側(cè)周邊部，已行激光治療，審閱其診療期間的眼部檢查資料，未見視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)一步增大、視網(wǎng)膜脫離的表現(xiàn)，外傷不足以導(dǎo)致視力達(dá)到盲目程度。 視網(wǎng)膜出血1 眼，視力表視力為0.03，檢查發(fā)現(xiàn)其黃斑區(qū)縱形黃白色脈絡(luò)膜裂傷瘢痕，黃斑中心凹周圍Ise 結(jié)構(gòu)紊亂、斷裂，色素上皮層不規(guī)則增厚改變，視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度正常，P100 波分化良好，波振幅降低、潛伏期延長，上述客觀檢查結(jié)果提示視力會受到一定的影響，但尚未達(dá)到盲目程度，結(jié)合其傷后病歷記錄視力表視力在0.15～0.3 之間，分析其夸大視力下降。

3.2 視力與鑒定時機(jī)、檢查方法的關(guān)系

依照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）盲及視覺損傷分類標(biāo)準(zhǔn)（2019 年）[16]，視力可分為輕度或無視力損害、中度視力損害、重度視力損害、盲目3 級、盲目4 級、盲目5 級。 眼損傷后視力具有一個轉(zhuǎn)歸過程，傷情穩(wěn)定之前視力通常不穩(wěn)定。 因此，合適的鑒定時機(jī)是保證鑒定意見科學(xué)、公正的關(guān)鍵。 法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中，鑒定時機(jī)往往根據(jù)損傷類型來判斷。 輕微的眼部挫傷可在損傷后立即進(jìn)行鑒定，累及功能的損傷則需要治療終結(jié)、功能恢復(fù)穩(wěn)定之后進(jìn)行鑒定。研究[17-19]認(rèn)為，傷后視力接近于正常，以及單純角膜損傷、單純前房出血、輕度眼球挫傷等傷眼的鑒定，可于傷后1~3 個月進(jìn)行。 對傷后視力差、波動大，或嚴(yán)重的玻璃體與視網(wǎng)膜損傷、視神經(jīng)損傷等傷眼的鑒定，原則上應(yīng)在傷后3~6 個月進(jìn)行，可能達(dá)到輕傷或者重傷的，應(yīng)充分注意診療過程中的檢查記錄。 本研究中的鑒定時間均在傷后3 個月進(jìn)行，鑒定時間最短為傷后4 個月，最長為傷后30 個月，以傷后12 個月鑒定的居多。 損傷以眼附屬器損傷較為多見，最嚴(yán)重的損傷為前房積血，晶狀體脫離，視網(wǎng)膜水腫、出血、裂孔，經(jīng)過詳細(xì)的眼科檢查以及審閱病歷資料，發(fā)現(xiàn)其眼損傷未見進(jìn)行性改變，并且視功能處于一個穩(wěn)定的狀態(tài)。

視覺功能檢查包括視力檢查、視野檢查、偽盲或偽裝視力降低的鑒別。 本研究所提案例中均為涉及視野異常的情況，因此只關(guān)注視力及進(jìn)行偽盲或偽裝視力降低的鑒定。在法醫(yī)學(xué)眼科鑒定實(shí)踐中，視力通常指最佳矯正中心遠(yuǎn)視力。 通常通過視力表、自動驗(yàn)光儀進(jìn)行檢查，依據(jù)為被鑒定人口述是否能看到視標(biāo)檢查結(jié)果，這種方法主觀性強(qiáng)。 通常鑒定委托附有民事或者刑事目的，部分被鑒定人在進(jìn)行視力檢查時不愿意配合，偽裝情況并不少見。 通常偽裝雙眼盲目較為少見，多偽裝單眼盲或雙眼視力下降。傳統(tǒng)鑒別方法有霧視法、距離變化法、三菱鏡法等方法，但上述方法亦具有一定的主觀性。本研究中29 人偽裝、夸大單眼視力障礙，其中3 人偽裝單眼盲目，1 人夸大視力下降致盲目，25 人偽裝單眼視力下降；11人偽裝、夸大雙眼視力障礙（8 人為雙眼受傷，3 人為單眼受傷），其中1 人夸大視力下降致右眼盲目、偽裝左眼視力下降，10 人偽裝雙眼視力下降。僅1眼經(jīng)過霧視法后視力從0.05 提升至0.2。

現(xiàn)在可利用視覺誘發(fā)電位法、微視野計法、視覺客觀通道法等進(jìn)行鑒別，以視覺誘發(fā)電位法較為常見。PVEP 屬于視覺誘發(fā)電位方法，主要針對于視力大于0.05 的患者，以往研究[2-3]表明，在患者配合度高的情況下，PVEP 可幫助評估傷眼實(shí)際視力。然而，在實(shí)際鑒定中視覺電生理影響因素過多，被鑒定人配合度差，因此該結(jié)果不能作為推斷視力的直接依據(jù)，僅可作為參考。

3.3 認(rèn)定視力表視力存在偽裝或者夸大的原因

本研究報道的39 例眼損傷法醫(yī)臨床鑒定中：46%存在器質(zhì)性眼損害，分別為視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜水腫、晶狀體脫位、前房積血、角膜損傷、眼眶骨折；54%的傷眼僅見軟組織損傷，經(jīng)本院投影儀視力表檢查，被鑒定人主訴愈后視力表視力最高達(dá)0.4。 通過觀察整個眼球結(jié)構(gòu)的情況以及屈光狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，眼科檢查發(fā)現(xiàn)異常眼底的僅有2 眼，但范圍較小且不累及視盤、黃斑結(jié)構(gòu)，對視力影響較小，其余均未見可引起視力明顯下降的實(shí)質(zhì)性損害。 經(jīng)過后行霧視法、距離變換法后，97%的被鑒定人仍主訴矯正視力不能提高，最終借助PVEP 輔助檢查，50 眼中18%顯示P100 波潛伏期延長、振幅下降。 研究[20-21]表明，若受試眼偏離屏幕中心約10°，視網(wǎng)膜中心視野10°區(qū)域內(nèi)難以有效接受屏幕給出的刺激信號，可導(dǎo)致P100 波潛伏期延長、振幅下降。 經(jīng)具有多年臨床眼科及法醫(yī)臨床學(xué)鑒定經(jīng)驗(yàn)的專家審查PVEP 報告，發(fā)現(xiàn)結(jié)果雖顯示異常，但結(jié)合眼部檢查結(jié)果與病歷資料所見，無法排除注釋不良、配合度較低等原因?qū)е隆?詳細(xì)審閱送檢材料，結(jié)合受傷方式、程度、檢查結(jié)果后，本研究中39 例案件僅2 例發(fā)現(xiàn)眼球結(jié)構(gòu)存在能引起視力下降的損傷基礎(chǔ)，但眼球損傷的程度尚未達(dá)到盲目的程度，因此視力下降難以用本次外傷進(jìn)行解釋，最終不予認(rèn)定兩者之間存在因果關(guān)系。

眾所周知，眼球結(jié)構(gòu)與視力密切相關(guān)，從眼前節(jié)到視通路任何一個部位損傷后均會對視力造成影響，因此在鑒定過程中需要詳細(xì)檢查眼球結(jié)構(gòu)，如若眼部檢查結(jié)果與視力檢查結(jié)果不吻合，則需要借助視覺電生理等進(jìn)行鑒別。 大部分存在一定程度偽裝的被鑒定人在接受霧視法、視覺電生理法檢查鑒別時，會露出“端倪”，而少部分被鑒定人在視覺電生理檢查時也極度不配合，從而對其真實(shí)視力的評估存在一定難度。 因此，法醫(yī)臨床眼科鑒定需要完整、清晰的思路，切勿因?yàn)檠鄄看嬖趯?shí)質(zhì)性損傷即認(rèn)定視力下降這一后果，應(yīng)明確眼科檢查所見與被鑒定人主訴視力之間是否吻合。

4 結(jié)論

在眼損傷后法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中，眼任何部位損傷或者未受傷都可能存在偽裝、夸大視力下降的情況。 在常規(guī)的眼科檢查基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能地明確 其 真 實(shí) 視 力，現(xiàn) 根 據(jù) 前 人 研 究[12，14，17-19，22-23]以 及 鑒定經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：（1）認(rèn)真閱讀病歷資料，了解以往是否存在對視力有影響的病史以及家族史，了解致傷物、致傷方式、眼損傷類型以及損傷程度和范圍；（2）詳細(xì)審閱病史，對歷次視力情況、眼部損傷演變史進(jìn)行對比，如果眼部損傷在好轉(zhuǎn)，卻主張視力下降，或者鑒定時視力比病歷記錄的視力明顯下降，均提示偽裝；（3）全面檢查被鑒定人眼球結(jié)構(gòu)、明確眼球結(jié)構(gòu)損傷程度，若視力表檢查不配合者，可選擇采用霧視法、距離變換法進(jìn)行檢查，視力表視力不提高且與損傷對視力產(chǎn)生的影響不吻合的，則利用視覺誘發(fā)電位方法進(jìn)一步檢查，通常使用PVEP 與視網(wǎng)膜電流圖進(jìn)行檢查，對判斷偽裝視力下降有所幫助。 被鑒定人存在器質(zhì)性損傷但視力表視力不能認(rèn)定或視力與眼部結(jié)構(gòu)損傷難以相互印證的，則可依據(jù)其眼部結(jié)構(gòu)損傷情況進(jìn)行評定。