囊腔類肺癌和非囊腔類肺癌的影像表現(xiàn)與病理特征對比研究

李文超，鄧美巖，張?zhí)K寧

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院胸外科，沈陽 110004）

隨著多層螺旋CT （multislice spiral computed tomography，MSCT） 的快速發(fā)展和應用，一種影像表現(xiàn)為肺囊腔的特殊肺癌正在被逐漸認識［1］。這種囊腔類肺癌約占非小細胞肺癌的1%～3.7%［1-3］。FINTELMANN等［2］發(fā)現(xiàn)某些囊腔病灶最終會發(fā)展為實性腫物，因此囊腔類肺癌的發(fā)生率可能被低估，其早期診斷可能被忽視。囊腔類肺癌以周圍型多見，囊腔大小多變，呈圓形或類圓形，囊壁厚度多數(shù)≤4 mm，囊腔內(nèi)可出現(xiàn)分隔或血管，囊腔周圍可伴發(fā)磨玻璃或實性結節(jié)［4］。囊腔壁厚度不均和壁結節(jié)的生成是這種囊腔類肺癌的特征表現(xiàn)，原因可能為腫瘤細胞沿囊腔壁不均勻浸潤生長，導致囊壁局限性增厚［5］。囊腔類肺癌的病理類型以中高分化腺癌為主，多數(shù)病例可見腫瘤細胞沿囊腔壁生長，囊腔內(nèi)很少見腫瘤壞死組織［1，6］。囊腔類肺癌的發(fā)生機制較為復雜［1，3，7］，大多數(shù)病例在實性成分產(chǎn)生前既已存在囊性空間，但無法確定囊腔是在腫瘤發(fā)生前已存在，還是由于微小腫瘤在浸潤性生長后產(chǎn)生的活瓣阻塞機制所致。

含磨玻璃成分的非囊腔類肺癌影像學進展模式為從純磨玻璃結節(jié)到混合磨玻璃結節(jié)、實性結節(jié)［8-9］。在病理組織學上，則按照從非典型腺瘤樣增生和原位腺癌到浸潤性腺癌的組織學序貫進展。囊腔類肺癌的病理類型大多數(shù)為腺癌，其影像和病理發(fā)展可能會遵循含磨玻璃結節(jié)肺腺癌的序貫模式，但目前尚缺乏相關研究證據(jù)。本研究擬分析囊腔類肺癌的影像學和病理資料及其相關性，并與以含肺磨玻璃結節(jié)為主要表現(xiàn)的非囊腔類肺癌進行比較。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年至2021年在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院胸外科行肺葉切除或部分切除的113例患者的病理和影像資料。根據(jù)影像表現(xiàn)分為囊腔類肺癌56例，非囊腔類肺癌57例。囊腔類肺癌定義為影像表現(xiàn)為囊腔位于病灶內(nèi)部，并伴有界限清晰的囊壁，術后病理診斷為腺癌。非囊腔類肺癌定義為影像表現(xiàn)為純磨玻璃結節(jié)、混合磨玻璃結節(jié)或實性結節(jié)，術后病理診斷為腺癌。2類肺癌在性別、平均年齡、病灶位置等方面均無明顯差異；而在吸煙史，癥狀及伴肺氣腫方面有統(tǒng)計學差異，囊腔類肺癌均多于非囊腔類肺癌。

納入標準：至少術前2周于我院行胸部CT檢查，表現(xiàn)為肺部孤立性囊腔病灶或非囊腔病灶；無原發(fā)腫瘤病史，術前未行抗腫瘤治療和穿刺活檢；病灶均經(jīng)手術切除并有病理結果；病理結果為非典型增生、原位腺癌、微浸潤腺癌或浸潤性腺癌；所有病灶均遵循無瘤原則完整切除，并對術中冰凍為惡性者行根治手術。排除標準：臨床或影像資料不全；病理切片保存不完整，無法進行復閱。本研究獲得中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準（2021PS614K），所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查：高分辨率CT （high-resolution computed tomography，HRCT） 檢查使用Philips Brilliance ICT 256層螺旋CT機 （荷蘭飛利浦公司），掃描范圍從肺尖至肋膈角下水平。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流使用自動毫安數(shù)，掃描層厚1 mm，矩陣512×512。通過PACS系統(tǒng)從肺窗和縱隔窗觀察圖像，由2位胸部影像診斷醫(yī)師在不知病理結果的前提下獨立評估各組圖像形態(tài)。圖像評價采用肺窗窗位-500 HU，窗寬1 500 HU；縱隔窗窗位40 HU，窗寬400 HU。

1.2.2 胸部CT征象參數(shù)記錄：（1） 病灶位置；（2） 病灶最大徑；（3） 囊腔最大徑；（4） 有無肺氣腫；（5） 囊腔數(shù)目 （單囊或多囊）；（6） 最大囊壁厚度；（7） 伴生結節(jié)性質 （純磨玻璃結節(jié)、混合磨玻璃結節(jié)、實性結節(jié)）；（8）囊壁厚度是否均勻；（9） 結節(jié)形態(tài)特征 （壁結節(jié)、支氣管充氣集束征、胸膜凹陷征、分葉征、毛刺征、空泡征、微血管增粗增多）；（10） 周圍血管形態(tài) （貼壁、穿過、截斷增粗）；（11） 實性成分大小；（12） 病灶非囊腔部分平均CT值 （避開血管、支氣管和囊腔，在病灶最大橫截面處畫取 3 個盡可能大的感興趣區(qū)，分別測量 CT 值，取平均值）。

1.2.3 病理資料收集：所有病理資料均通過手術獲得，記錄病理類型和具體組織學類型。根據(jù)病理結果將所有病灶分為浸潤前組 （包括非典型腺瘤樣增生、原位腺癌） 和浸潤組 （包括微浸潤腺癌和浸潤性腺癌）。記錄浸潤癌淋巴結轉移情況 （N0/N1/N2） 和有無胸膜浸潤以及外侵。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟第 8 版［10］肺癌分期進行病理TNM分期。根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會［11］的分類方法，記錄浸潤性腺癌的具體細胞學類型，包括附壁為主型、腺泡為主型、乳頭為主型、實性為主型、微乳頭為主型。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布計量資料用M（P25～P75） 表示，采用Mann WhitneyU非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。對有統(tǒng)計學意義參數(shù)作多因素logistic回歸分析，并繪制受試者操作特征 （receiver operating characteristic，ROC） 曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 囊腔類肺癌影像與病理相關性分析

囊腔類肺癌中，浸潤前組19例，浸潤組37例 （圖1～5）。浸潤組中，腺泡為主型16例，附壁為主型10例，乳頭為主型6例，實性為主型3例，微乳頭為主型2例。淋巴結轉移5例，均為中低分化且伴實性成分，且囊壁厚度均>3 mm；胸膜浸潤3例，均伴胸膜牽拉凹陷征；伴氣道播散3例，均無淋巴結轉移。

圖1 男性，左上葉腺癌Fig.1 Male，adenocarcinoma of the left upper lobe

圖2 男性，右下葉腺癌Fig.2 Male，adenocarcinoma of the right lower lobe

圖3 男性，右上葉微浸潤腺癌Fig.3 Male，microinvasive adenocarcinoma of the right upper lobe

圖4 男性，右上葉原位腺癌Fig.4 Male，adenocarcinoma in situ of the right upper lobe

囊腔類肺癌中，浸潤前組與浸潤組病灶大小、實性成分最大徑、囊壁最大厚度、囊腔大小、平均CT值比較，差異有統(tǒng)計學意義 （均P< 0.05）；浸潤組各項影像數(shù)值的中位數(shù)均大于浸潤前組；而3組間磨玻璃成分大小比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P> 0.05）。浸潤前組與浸潤組胸膜牽拉等一般外周征象比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P< 0.05），見表1。本研究中，囊腔數(shù)量對診斷病灶的浸潤性無幫助，多囊或單囊在浸潤前組和浸潤組中無明顯差異。將病灶大小、實性成分最大徑、平均CT值、囊壁最大厚度、囊腔直徑等因素做二元多因素logistic回歸分析，結果顯示，囊壁最大厚度 （P= 0.022，OR= 37.140，95%CI：1.669～826.346） 為判斷病變浸潤性的獨立預測因子。

表1 囊腔類肺癌影像與病理相關性分析Tab.1 Correlation analysis between imaging and pathology of cystic lung cancer

2.2 囊腔類肺癌與非囊腔類肺癌比較分析

囊腔類肺癌和非囊腔類肺癌在浸潤組的具體浸潤分型中無顯著差異，均以腺泡為主型占比最大，淋巴結轉移者則多為中低分化，考慮腫瘤的浸潤分型可能會隨著浸潤生長而變差。囊腔類肺癌和非囊腔類肺癌病灶大小、CT值及各邊緣形態(tài)等征象比較均無明顯差異，見表2。

囊腔類肺癌中氣道播散者多于非囊腔類肺癌，雖然差異無統(tǒng)計學意義，但可能與樣本量小有關，考慮到囊腔類肺癌中的氣道播散患者并不伴淋巴結轉移，猜測囊腔類肺癌的生長方式對腫瘤通過小氣道播散可能有促進作用。

3 討論

本研究中，囊腔類肺癌與非囊腔類肺癌的發(fā)生率無性別差異，年齡均以中老年多見，各肺葉發(fā)生率等一般臨床資料亦無顯著差異。而在肺氣腫、癥狀表現(xiàn)及吸煙史方面，囊腔類肺癌患者明顯多于非囊腔類肺癌，提示囊腔類肺癌的肺泡結構破壞更大。有研究［1，12］指出，肺氣腫患者的囊腔可能會降低肺通氣和肺清除率，導致致癌物質沉積，從而增加患肺癌的風險。這種差異表現(xiàn)提供了一種對囊腔類肺癌發(fā)生機制的合理猜想，即先天性的肺泡結構薄弱或者后天性破壞導致的肺泡結構薄弱促進了肺部囊腔的出現(xiàn)。

本研究中，囊壁最大厚度是診斷囊腔類病灶浸潤性的獨立危險因素。TAN等［13］的研究證實了腫瘤細胞會沿囊腔壁浸潤性生長這種病理組織學行為，WATANABE等［14］也發(fā)現(xiàn)囊壁厚度與腫瘤浸潤性相關，驗證了本研究的影像分析結果。囊腔類肺癌的病灶大小、實性成分最大徑、囊腔最大徑、平均CT值等均對病灶的浸潤性有提示作用，與非囊腔類肺癌的分析結果類似。值得注意的是，囊腔類肺癌的病灶大小雖然對浸潤性有提示作用，但不能成為預測其浸潤性的獨立危險因素?？赡苁悄仪坏臄U張作用使病灶的大小更加多變，雖然總體上浸潤組的病灶大于浸潤前組，但并不能依靠病灶大小來準確地判斷其浸潤性。因此，臨床診斷時應更慎重地評估囊腔類病灶的有效大小。

在伴生結節(jié)性質的方面，實性結節(jié)提示病灶浸潤性發(fā)展，而混合磨玻璃結節(jié)則對浸潤性無明顯提示，但對僅伴有混合磨玻璃結節(jié)的病灶，不應忽略其浸潤風險。隨著浸潤程度增加，實性成分不斷增加，囊腔類肺癌則更可能表現(xiàn)為囊壁的增厚，所以對于缺少團塊狀實性成分的囊腔類肺癌病灶，更應重視囊壁增厚部分的浸潤性評估。

以往的研究［2，15］推測，囊腔類肺癌發(fā)展趨勢可能從單房向多房發(fā)展，多房囊腔惡性程度高于單房囊腔。而本研究中，多囊或單囊在浸潤前組和浸潤組的比較中無明顯差異，猜測囊腔數(shù)量與患者的肺臟結構強弱更相關，肺臟結構薄弱者，如有肺氣腫或肺大泡的患者，更易形成多囊。囊腔類肺癌的其他外周表現(xiàn)（如分葉征、毛刺征、胸膜牽拉、支氣管充氣征等）均對病灶的浸潤性有提示作用，與非囊腔類肺癌的結果相同。

既往的研究［3，16-17］已提出了囊腔類肺癌的幾種形態(tài)學分類，均僅根據(jù)其外觀進行分類，而未探究囊腔類肺癌在不同進展階段的影像特征。JUNG等［18］則依據(jù)病灶的發(fā)展模式，將囊腔類肺癌伴磨玻璃結節(jié)的進展狀態(tài)分為4期：Ⅰ期，囊腔外周伴有磨玻璃結節(jié)；Ⅱ期，囊腔變大，而囊腔周圍的磨玻璃成分的厚度沒有變化 （或減小）；Ⅲ期，囊腔外周出現(xiàn)實性成分；Ⅳ期，囊腔壁開始增厚，囊腔體積減小，最后實性囊壁逐漸包圍囊腔。本研究認為，對于此類囊腔類肺癌，外周結節(jié)性質僅能起輔助診斷作用，對其浸潤性的評估應以囊腔壁的浸潤程度評判為主。所以在診斷病灶的浸潤性時，不應忽略一些僅沿囊腔壁浸潤生長而外周缺乏實性成分的病灶。

與以往的研究［1，3］相同，本研究的囊腔類肺癌以腺泡為主型多見，其次為附壁為主型。囊腔類肺癌和非囊腔類肺癌在具體的浸潤分型上無顯著差異，初步證實了囊腔類肺癌本質上是非囊腔類肺癌的一種變異表現(xiàn)。關于囊腔類肺癌的發(fā)生機制，目前已多有研究［13］，大多數(shù)傾向于活瓣阻塞機制，即腫瘤細胞附壁生長引起小氣道狹窄，形成單向的支氣管活瓣，局部小氣道或肺泡內(nèi)部壓力增大，從而破裂擴張形成囊腔類改變。本研究更傾向于囊腔繼發(fā)于肺泡結構薄弱的肺組織和腫瘤細胞浸潤生長的雙重作用。囊腔的形成是一個復雜的多因素過程，腫瘤細胞浸潤生長會導致小氣道狹窄，加之周圍肺組織結構薄弱，單向閥導致的局部氣體增多可引起肺泡的擴張融合。

總之，囊腔類肺癌的影像表現(xiàn)既具有非囊腔類肺癌的普遍特征，又有自己獨特的表現(xiàn)，如囊壁增厚等。囊腔類肺癌的病理分型與非囊腔類肺癌基本一致，推測其從非典型腺瘤樣增生、原位腺癌到浸潤性腺癌的組織學序貫進展是相對合理的，但還有賴于更多的病理組織學研究。本研究受到回顧性研究和樣本量少的限制，將來應更傾向于前瞻性研究，對隨訪變化者進行臨床干預和病理驗證，以探索其可能的序貫發(fā)展模式，更好地把握囊腔類肺癌的臨床分期和治療方案。