調(diào)神益智湯聯(lián)合哌甲酯及腦電生物反饋治療學(xué)齡期兒童注意力缺陷多動障礙臨床觀察*

李 慧，劉曉亮，苑成浩，高 璇

（北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院，河北 秦皇島 066000）

注意力缺陷多動障礙（ADHD）為常見兒童行為障礙性疾病，好發(fā)于學(xué)齡期，臨床主要以導(dǎo)致患兒注意力缺陷，自我控制差，活動過度，任性沖動，學(xué)習(xí)困難等心理、行為健康受損為特征［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國兒童ADHD發(fā)病率達(dá)6.26%，且男性高于女性，在影響患兒健康成長的同時，加重了其家庭負(fù)擔(dān)［2］。腦電生物反饋、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療等是ADHD 臨床治療的常用方案，可提高患兒認(rèn)知，改善腦功能失調(diào)，同時還有研究發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合腦電生物反饋加感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療ADHD 的臨床療效顯著［3-4］。常規(guī)藥物（如哌甲酯）治療可顯著改善患兒癥狀，故被廣泛用于臨床［5］。西醫(yī)常單用中樞神經(jīng)興奮劑類抗抑郁藥物，但長時間服用易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)失眠、抽動癥狀加重、胃痛等不良反應(yīng)［6］。ADHD 屬中醫(yī)“失聰”“躁動”等范疇，同時又因該病還會表現(xiàn)為精神渙散、注意力不集中導(dǎo)致的學(xué)習(xí)障礙等，又可稱作“健忘”［7］。ADHD主要涉及臟腑為腎、肝、心、脾，病因起于脾、腎功能失衡，引心火、肝火亢盛所致，故中醫(yī)學(xué)界多認(rèn)為ADHD 以脾腎陰虛為本，心肝火盛為標(biāo)［8］。調(diào)神益智湯的主要適用證型為肝腎陰虛兼心脾失常證［9］。故本研究中探討了調(diào)神益智湯聯(lián)合哌甲酯及腦電生物反饋治療學(xué)齡期ADHD的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡6～12歲；符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（精神障礙分類）》［10］中ADHD 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合肝腎陰虛兼心脾失常證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)??；對本研究擬用藥物無過敏反應(yīng)；治療前7 d 內(nèi)未接受其他中樞興奮劑治療；語言功能正常；臨床資料完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理批件編號：202101A092），患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：行為障礙由精神類疾病引起；合并心、肝、腎、腦等主要器官功能障礙；依從性差，無法按研究需要參與治療方案實(shí)施；合并廣發(fā)性發(fā)育障礙；合并其他先天性疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2022 年5 月至2023 年3 月收治的學(xué)齡期ADHD 患兒102 例，按治療方案的不同分為對照組（43 例）和觀察組（59 例）。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups

1.2 方法

兩組患兒每日晨起均口服鹽酸哌甲酯片（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020678，規(guī)格為每片10 mg），起始劑量為每次1片，每日1次，癥狀較重者增至每次2 片；腦電生物反饋，行3 min 放松訓(xùn)練后，通過游戲以訓(xùn)練集中患兒注意力，同時設(shè)定預(yù)設(shè)值，抑制θ 波的同時，提高β 波與SMR 波。要求患兒盡可能保持注意力高度集中，使以上3種波達(dá)到預(yù)先設(shè)定值的同時保證游戲能持續(xù)進(jìn)行至完成。每次治療持續(xù)30 min，每周3～4 次。觀察組患兒加用調(diào)神益智湯（組方為熟地、當(dāng)歸、白芍各20 g，生龍骨、生牡蠣、珍珠母各15 g，枸杞子、龜板、鉤藤各10 g，石菖蒲、遠(yuǎn)志、甘草各6 g）。水煎得300 mL（醫(yī)院中藥房提供），每日1劑，早晚分服。兩組患兒均持續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）中醫(yī)證候積分。主證包括多動多語、神思渙散、情緒沖動3 項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)0～6 分；兼證包括少寐多夢、盜汗、遺尿3 項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)0～3 分；統(tǒng)計(jì)總分，分值越高表明病癥越嚴(yán)重。2）中文版Conners 父母用癥狀問卷（PSQ）評分［11］。問卷Cronbach's α 系數(shù)=0.875，由患兒監(jiān)護(hù)人根據(jù)患兒實(shí)際情況進(jìn)行填寫。分為6 個維度，48 個條目，每個條目計(jì)0～3 分，分值越高表明患兒行為能力及療效越差。3）中國修訂韋氏兒童智力量表（C - WISC）評分［12］。由操作智商子量表和語言智商子量表組成，各6 個條目，總評分＜70 分即存在認(rèn)知功能障礙，70～89 分、90～109 分、≥110 分分別為低于正常、正常、超常水平。4）前額葉皮質(zhì)功能（腦功能）。采用腦功能定量成像裝置行近紅外光譜成像，利用血紅蛋白對近紅外光的吸收作用，實(shí)時監(jiān)測大腦皮質(zhì)的血流量。通過得到腦血流中氧合血紅蛋白水平相對值（該值大小與腦功能強(qiáng)弱呈正相關(guān)）提供腦活化數(shù)據(jù)。

療效判定［13］：控制，中醫(yī)證候積分降幅≥90%，臨床癥狀消失，注意力可集中，可長時間靜坐；顯效，中醫(yī)證候積分降幅60%～＜90%，臨床癥狀改善顯著，注意力可基本集中，可實(shí)現(xiàn)短時間內(nèi)靜坐；進(jìn)步，中醫(yī)證候積分降幅10%～＜60%，臨床癥狀緩解，注意力可基本集中，可實(shí)現(xiàn)短時間內(nèi)靜坐；無效，中醫(yī)證候積分降幅＜10%，臨床癥狀無變化或加重，注意力無法集中?？傆行?控制+顯效+進(jìn)步。

安全性：記錄治療期間患兒腹痛、頭痛、食欲減退、入睡困難等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料符合正態(tài)性分布時以±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。對照組患兒治療期間發(fā)生腹痛、頭痛、食欲減退、入睡困難等不良反應(yīng)8 例（18.60%），觀察組患兒發(fā)生食欲減退、入睡困難等不良反應(yīng)5 例（8.47%）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（χ2= 2.295，P=0.130），且程度較輕、可控。

表2 兩組患兒臨床療效比較［例（%）］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%）］

表3 兩組患兒中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of TCM syndrome score between the two groups（±s，point）

表3 兩組患兒中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of TCM syndrome score between the two groups（±s，point）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表4至表6同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05（for Tab.3 - 6）.

組別主證治療前10.14±1.88 9.78±1.94 0.935 0.351治療后6.35±1.51*4.25±1.49*6.989＜0.001對照組（n=43）觀察組（n=59）t值P值治療后4.95±1.33*3.12±1.42*6.600＜0.001兼證治療前3.98±0.99 4.17±0.95 0.980 0.330治療后1.40±0.49*1.14±0.35*3.128 0.002總分治療前14.12±1.97 13.95±2.27 0.395 0.694

表4 兩組患兒中國修訂韋氏兒童智力量表評分比較（±s，分）Tab.4 Comparison of C-WISC score between the two groups（±s，point）

表4 兩組患兒中國修訂韋氏兒童智力量表評分比較（±s，分）Tab.4 Comparison of C-WISC score between the two groups（±s，point）

組別語言智商治療前80.87±16.86 81.68±16.90 0.239 0.811操作智商治療前72.22±15.17 76.27±15.20 1.330 0.187治療后95.33±16.21*105.33±16.95*2.997 0.003總分治療前79.50±15.61 77.49±15.58 0.643 0.522治療后96.12±17.55*103.68±17.22*2.172 0.032對照組（n=43）觀察組（n=59）t值P值治療后95.73±16.11*104.00±16.73*2.504 0.014

表5 兩組患兒中文版Conners父母用癥狀問卷評分比較（±s，分）Tab.5 Comparison of Conners PSQ（Chinese version）score between the two groups（±s，point）

表5 兩組患兒中文版Conners父母用癥狀問卷評分比較（±s，分）Tab.5 Comparison of Conners PSQ（Chinese version）score between the two groups（±s，point）

組別多動指數(shù)治療前11.45±4.17 11.67±4.21 0.262 0.794治療后3.17±1.35*2.16±0.66*4.992＜0.001治療后7.30±1.95*5.15±1.60*6.108＜0.001品行問題治療前6.17±2.43 6.34±2.30 0.360 0.720對照組（n=43）觀察組（n=59）t值P值焦慮程度治療前2.49±0.73 2.50±0.71 0.069 0.945治療后1.44±0.40*1.01±0.34*5.853＜0.001學(xué)習(xí)問題治療前7.25±2.61 7.51±2.44 0.516 0.607治療后3.39±1.01*2.72±0.73*3.891＜0.001沖動-多動治療前5.90±2.11 5.97±2.09 0.166 0.868治療后2.67±0.59*2.10±0.40*5.815＜0.001心神障礙治療前1.88±0.67 1.72±0.65 1.212 0.0.228治療后1.25±0.36*1.02±0.34*3.291 0.001

表6 兩組患兒前額葉血氧合血紅蛋白相對水平比較（±s）Tab.6 Comparison of relative level of prefrontal oxyhemoglobin between the two groups（±s）

表6 兩組患兒前額葉血氧合血紅蛋白相對水平比較（±s）Tab.6 Comparison of relative level of prefrontal oxyhemoglobin between the two groups（±s）

組別右側(cè)前額葉治療前0.013±0.006 0.015±0.007 1.512 0.134左側(cè)前額葉治療前0.018±0.004 0.017±0.005 1.083 0.282對照組（n=43）觀察組（n=59）t值P值治療后0.032±0.009*0.058±0.011*12.703＜0.001治療后0.028±0.007*0.044±0.014*6.887＜0.001

3 討論

ADHD發(fā)病始于兒童期，且在大部分病例中持續(xù)至成年期，故及早開展針對性治療是減輕疾病影響的關(guān)鍵［14］。目前，臨床對于ADHD 的發(fā)病機(jī)制暫無定論，經(jīng)相關(guān)研究認(rèn)為或與患兒遺傳、家庭環(huán)境、腦功能異常等多種因素相關(guān)［2，15］。研究顯示，我國幼兒園中16%～40%的ADHD 患兒會遭遇停課甚至退學(xué)［16］。同時國外研究顯示，ADHD 是癲癇患者的常見合并癥，ADHD 患病率從新診斷癲癇患者中可低至12%（12%～39%），在耐藥性癲癇中可達(dá)70%，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量［17］。

生物反饋治療是臨床治療ADHD 的常用方案，其通過提高患兒認(rèn)知，改善腦功能失調(diào)。但有研究報道，生物反饋短期內(nèi)對患兒多動癥狀的改善欠佳，需聯(lián)用藥物治療以提高療效［18］。中樞神經(jīng)興奮劑藥物鹽酸哌甲酯是目前治療ADHD 應(yīng)用較多的藥物，可提高患兒神經(jīng)突觸間隙多巴胺濃度，以正向反饋?zhàn)饔糜诖竽X，提高其興奮度，達(dá)到提高患兒注意力的效果，以實(shí)現(xiàn)ADHD治療［19］。眾多臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期使用哌甲酯易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，且可能形成依賴性，或可通過聯(lián)合用藥提高臨床療效，降低不良反應(yīng)對患兒的影響［20-21］。

中醫(yī)兒科學(xué)認(rèn)為，因小兒“稚陰未長，稚陽未充”“肝常有余，脾常不足”的特點(diǎn)，若小兒先天不足、后天調(diào)養(yǎng)失宜以致臟腑功能失常、陰陽失調(diào)，可出現(xiàn)多動多語煩躁易怒，注意力不集中等病癥［22］?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚涊d：“陰平陽秘，精神乃治?！惫嗜絷庩柺д{(diào)，則致機(jī)體精神反常［23］。肝、腎陰虛證兼心、脾失常為調(diào)神益智湯對ADHD 的主要證型歸類，主歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，兼入脾經(jīng)、心包經(jīng)，方劑中藥物通過滋養(yǎng)經(jīng)絡(luò)作用實(shí)現(xiàn)臟腑協(xié)調(diào)。方劑組方中熟地、當(dāng)歸補(bǔ)血滋陰，白芍與枸杞子合用同補(bǔ)于肝、腎，可充腎精并養(yǎng)肝木。其余組方藥物兼具定神、強(qiáng)智、益智等功效，諸藥合用，可安五臟以調(diào)陰陽。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，中醫(yī)證候積分顯著低于對照組，可認(rèn)為加用調(diào)神益智湯治療，可顯著提高臨床療效。觀察組患兒臨床病癥的緩解程度（PSQ 評分及C - WISC 評分）優(yōu)于對照組，與劉會杰等［24］通過中西藥聯(lián)合治療可有效改善ADHD患兒的行為能力及認(rèn)知功能的結(jié)論基本一致。本研究中通過腦功能連接數(shù)據(jù)收集發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒均存在前額葉皮質(zhì)功能受損情況，或如蘭紅艷等［25］研究結(jié)果所述，患兒存在相關(guān)營養(yǎng)缺乏的情況，導(dǎo)致其運(yùn)動神經(jīng)發(fā)育或神經(jīng)心理行為異常，致使行為認(rèn)知功能障礙。完成治療后，觀察組患兒前額葉皮質(zhì)血氧合血紅蛋白相對水平顯著優(yōu)于對照組，分析原因認(rèn)為，中藥治療基于辨證論治與整體觀念，在對癥入藥的同時調(diào)養(yǎng)了患兒機(jī)體平衡，有利于其生活飲食各類營養(yǎng)成分的攝入，改善腦功能。

綜上所述，調(diào)神益智湯聯(lián)合哌甲酯及腦電生物反饋治療學(xué)齡期ADHD，可通過改善患兒的中醫(yī)證候和腦功能指標(biāo)，有效緩解臨床病癥。