三白益腎方佐治脾腎虧虛型慢性腎炎臨床觀察*

陳立祥，于賀美，王春寧，徐書芬，高福順

（河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院，河北 衡水 053000）

慢性腎小球腎炎（CGN）以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要特征，其發(fā)病初期癥狀較輕，但病情反復(fù)，常呈進行性惡化，是導(dǎo)致慢性腎衰竭最常見的腎臟疾?。?］。CGN 后期可繼發(fā)貧血、氮質(zhì)血癥、尿毒癥，需行維持性透析或腎移植治療，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，因此，在早、中期進行積極干預(yù)對于減緩腎損傷進展十分重要［2］。厄貝沙坦為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），可通過擴張血管以改善腎小球的高濾過狀態(tài)，進而減輕蛋白尿及促進腎損傷修復(fù)［3-4］。近年來的研究發(fā)現(xiàn)［5-6］，多種中藥復(fù)方聯(lián)合厄貝沙坦可提升其對CGN 的療效，進一步降低尿蛋白水平，緩解腎損傷。中醫(yī)理論根據(jù)CGN 臨床癥狀將其歸為“水腫”“腰痛”等范疇，以脾腎虧虛為其病機，治療以健脾補腎、益氣固精為原則［7］。三白益腎方是我院以補益脾腎、化濁通絡(luò)為治療原則擬訂的臨床效驗方，治療脾腎虧虛所致急慢性腎臟病效果顯著。本研究中進一步評價了三白益腎方聯(lián)合厄貝沙坦用于CGN 的療效及安全性，以期為臨床防治CGN提供新思路?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：西醫(yī)診斷符合《2001 年腎小球腎炎診治指南》中原發(fā)性CGN Ⅰ- Ⅱ期診斷標準［8］，臨床表現(xiàn)為水腫、蛋白尿及高血壓、乏力等，24 h 尿蛋白定量（24 hUPR）≥0.5～＜3 g，腎小球濾過率（GFR） ≥60 mL/（min·1.73 m2）；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中CGN脾腎氣虛證證型［9］，主證表現(xiàn)為腰酸浮腫、倦怠乏力、納呆等脾腎氣虛證候，次證表現(xiàn)為大便溏薄、夜尿頻多，舌淡、有齒痕，脈沉細，主證符合即可診斷，舌質(zhì)、脈象僅供參考，其他癥狀有或無均可。

納入標準：符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡18～65歲；血壓控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：20191024189），患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：繼發(fā)性、遺傳性CGN；入組前1個月內(nèi)應(yīng)用過免疫抑制劑和細胞毒藥物治療；入組前6個月使用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或ARB類降壓藥；心、肝等重要臟器功能不全，或患有惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)造血系統(tǒng)疾??；對本研究擬用藥物過敏或為易過敏體質(zhì)。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2019年11月至2021年11 月收治的脾腎虧虛型CGN 患者120 例，按就診順序編號，隨機分為對照組和觀察組，各60 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n=60）

1.2 方法

兩組患者均予厄貝沙坦片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20030016，規(guī)格為每片75 mg）口服，每次150 mg，每日1 次，對合并高血壓患者同時給予β受體阻滯劑等非ACEI、非ARB 類降壓藥。觀察組患者加用三白益腎方，組方為土茯苓、倒扣草、牡蠣、半枝蓮、白花蛇舌草、紅芪各30 g，穿山龍、黃蜀葵花各20 g，炒白術(shù)、翻白草、茯苓、芡實、川芎、燈盞細辛、貓須草、鬼箭羽、浮萍各15 g，蟬蛻、烏梢蛇、防風各10 g。水腫較重者加豬苓、椒目各15 g，血尿較重者加八仙草、地錦草各15 g。每劑加水800 mL，浸泡1 h 后，常規(guī)煎至400 mL，分早晚2 次溫服。兩組療程均為2 個月，治療期間禁服其他藥物。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：取患者空腹外周靜脈血，采用全自動生化分析儀分析血清腎功能指標［24 hUPR，血清肌酐（SCr），尿素氮（BUN）］的水平，將SCr 水平代入腎臟病飲食改良（MDRD）公式，計算預(yù)估腎小球濾過率（eGFR）。采用多功能酶標儀檢測患者血清腎功能間接指標［超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、胱抑素C（CysC）、轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）］水平的變化。同法檢測血清轉(zhuǎn)氨酶［天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）］的水平；取患者無名指指尖血，顯微鏡下觀察白細胞計數(shù)（WBC）。

療效判定［8］：評估中醫(yī)證候，主證、次證均分為無癥狀、輕、中、重4 種程度，分別計0 分、2 分、4 分、6 分及0 分、1 分、2 分、3 分。臨床控制，癥狀完全消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，24 hUPR 恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分降低≥90%；顯效，癥狀顯著減輕，24 hUPR 減少≥50%，中醫(yī)證候積分降低70%～89%；有效，癥狀有一定改善，24 hUPR 減少25%～49%，中醫(yī)證候積分降低30%～69%；無效，癥狀、尿蛋白水平、中醫(yī)證候積分未見改善，或有加重，24 hUPR 減少＜25%（含無變化或較之前加重）?？傆行?臨床控制+顯效+有效。

安全性：觀察患者治療過程中頭暈、惡心嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以±s表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較行兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組［（10.32±2.78）分比（15.64±3.39）分，P＜0.05］。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=60］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=60］

表3 兩組患者腎功能指標比較（±s，n=60）Tab.3 Comparison of kidney function indexes between the two groups（±s，n=60）

表3 兩組患者腎功能指標比較（±s，n=60）Tab.3 Comparison of kidney function indexes between the two groups（±s，n=60）

注：與本組治療前比較，#P ＜0.05。表4、表5同。Note：Compared with those before treatment，#P ＜0.05（for Tab.3 - 5）.

組別觀察組對照組t值P值24 hUPR（g）治療前2.08±0.49 2.13±0.52 0.542 0.589治療后82.34±8.93#70.16±11.61#6.441 0.000治療后1.04±0.25#1.48±0.36#7.776 0.000 SCr（μmol/L）治療前131.84±16.36 127.83±12.60 1.504 0.135治療后89.42±11.29#108.42±15.58#7.649 0.000 BUN（mmol/L）治療前9.75±1.83 9.29±1.46 1.522 0.131治療后5.78±1.14#7.35±1.22#7.283 0.000 eGFR［mL/（min·1.73 m2）］治療前65.28±9.79 63.07±10.02 1.222 0.224

表4 兩組患者血清腎功能間接指標比較（±s，n=60）Tab.4 Comparison of kidney function indirect indexes in serum between the two groups（±s，n=60）

表4 兩組患者血清腎功能間接指標比較（±s，n=60）Tab.4 Comparison of kidney function indirect indexes in serum between the two groups（±s，n=60）

組別觀察組對照組t值P值hs-CRP（mg/L）治療前6.24±1.37 6.52±1.74 0.979 0.329治療后3.28±0.84#4.45±0.76#8.000 0.000 CysC（mg/L）治療前2.54±0.69 2.37±0.81 1.238 0.218治療后1.26±0.39#1.72±0.57#5.159 0.000 TGF-β1（ng/mL）治療前54.81±8.64 52.62±10.23 1.267 0.208治療后32.31±6.59#40.35±7.54#6.219 0.000

表5 兩組患者轉(zhuǎn)氨酶及白細胞計數(shù)比較（±s，n=60）Tab.5 Comparison of transaminase and white blood cell count between the two groups（±s，n=60）

表5 兩組患者轉(zhuǎn)氨酶及白細胞計數(shù)比較（±s，n=60）Tab.5 Comparison of transaminase and white blood cell count between the two groups（±s，n=60）

組別ALT（U/L）治療前24.47±4.29 23.85±6.74 0.601 0.549 AST（U/L）治療前25.04±6.17 24.53±5.42 0.481 0.631觀察組對照組t值P值治療后25.71±4.90 24.78±5.09 1.0120 0.310治療后23.55±5.16 24.04±6.22 0.470 0.640 WBC（×109/L）治療前6.80±1.92 6.56±1.54 0.755 0.452治療后6.69±1.28 6.47±1.05 1.029 0.305

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=60］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=60］

3 討論

CGN 以水腫、蛋白尿等腎臟功能減退表現(xiàn)為主，病變部位主要在脾腎，病機根本為脾腎氣虛，屬本虛標實、虛實夾雜證［10］。脾、肺二臟功能失常，腎不藏精，脾不攝精，均可致下元不固，精微下泄，同時痰邪、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物由內(nèi)而生，濕毒內(nèi)蘊，濁邪壅塞，困脾戀邪，可使蛋白尿加重，經(jīng)久不愈，故治療應(yīng)維護脾腎之氣，以健脾補腎、益氣固精為原則［11-12］。

三白益腎方為我院內(nèi)分泌腎病科治療CGN 的經(jīng)驗方，在補益脾腎、固攝精微的同時，還能解毒化瘀、化濁通絡(luò)，排出體內(nèi)濕濁瘀毒等病理產(chǎn)物，在前期臨床實踐中用于脾腎虧虛（證）型CGN 療效顯著。方中以白術(shù)、紅芪、芡實健脾益腎，茯苓消腫利水，避免濕瘀產(chǎn)生；白花蛇舌草、半枝蓮、黃蜀葵花、貓須草清熱利尿，使?jié)駸嵝皻鈴南露觯慌浜瞎砑?、牡蠣、翻白草、倒扣草解毒消腫，蟬蛻、烏梢蛇、川芎、燈盞細辛、土茯苓、穿山龍通絡(luò)活血，使腎絡(luò)濁毒得除；再以浮萍、防風解表利水，增強白術(shù)、紅芪益氣固表功效。全方合用，使脾氣壯，腎氣鼓舞，則諸癥自愈?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明［13-17］，白術(shù)、芡實具有抗氧化、保護腎臟等藥理作用；紅芪、防風對機體免疫功能具有較好的提升作用；白花蛇舌草、半枝蓮等清熱利尿藥有較強的抗炎、抗菌活性；穿山龍等活血通絡(luò)藥物具有改善微循環(huán)和抗纖維化作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率和中醫(yī)證候積分均明顯優(yōu)于對照組，且觀察組患者治療后的24 hUPR，SCr，BUN，CysC 水平均較對照組明顯降低，eGFR 較對照組明顯升高，提示三白益腎方通過健脾補腎作用減輕了患者的腎臟損傷，提高了腎小球的濾過功能，能較好地控制CGN 病情進展。炎性細胞因子在CGN 的進展中具有重要作用，在CGN 病理狀態(tài)下，活化的腎小球系膜細胞所分泌的hs - CRP 等致炎介質(zhì)過度表達，影響機體T 淋巴細胞功能，造成持續(xù)的微炎癥狀態(tài)，進而損害腎小球及腎小管，使腎小球濾過率降低［18-19］。TGF-β1是公認的致腎纖維化因子，可刺激細胞外基質(zhì)的合成，促進腎間質(zhì)纖維化，對免疫炎性反應(yīng)也有一定調(diào)節(jié)作用［20］。治療后，觀察組患者血清hs-CRP 及TGF-β1水平均較對照組明顯降低，表明加用三白益腎方可更有效抑制炎性介質(zhì)的過度表達，改善CGN 的炎癥狀態(tài)，進而修復(fù)腎臟損傷。兩組患者轉(zhuǎn)氨酶及WBC 均未見明顯變化，但觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯更低。

綜上所述，在厄貝沙坦片基礎(chǔ)上加用三白益腎方治療CGN，能更顯著地改善患者的中醫(yī)癥狀、腎功能及炎性指標。