替米沙坦聯(lián)合瑞舒伐他汀治療老年冠心病并糖尿病近遠(yuǎn)期療效觀察*

張?bào)阄ⅲ瑒⑽睦?，龔忠厚，劉雪萍，茍永鵬△

（1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)臨潼康復(fù)療養(yǎng)中心，陜西 西安 710600； 2.陜西省第二人民醫(yī)院，陜西 西安 710005； 3.西安紅十字會(huì)醫(yī)院，陜西 西安 710054）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）為發(fā)病率和死亡率均較高的心血管疾病，糖尿病（DM）則是誘發(fā)CHD的重要危險(xiǎn)因素［1-2］。CHD 合并DM 患者常出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，繼而導(dǎo)致機(jī)體功能改變，引發(fā)心、腦、腎器官衰退［3］。老年人由于高齡、機(jī)體功能衰退等因素，冠狀動(dòng)脈病變速度更快、程度更重，生存質(zhì)量明顯降低。他汀類藥物能改善血脂水平，用其治療CHD 已成為共識(shí)。替米沙坦為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可有效改善患者代謝狀態(tài)，減輕心血管炎癥，進(jìn)而提高臨床療效［4］，近年來(lái)在改善高血壓、DM 患者代謝狀態(tài)上顯示出較好的療效和應(yīng)用前景。既往雖有替米沙坦聯(lián)合瑞舒伐他汀治療CHD并DM 的報(bào)道，但多為短期療效觀察，鑒于此，本研究中同時(shí)觀察了該聯(lián)合用藥方案用于老年患者的近期療效及隨訪1年內(nèi)的心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并評(píng)估預(yù)后，以探討兩藥聯(lián)用的可行性及近遠(yuǎn)期療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第8版《內(nèi)科學(xué)》［5］中冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)；符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡65～85歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究擬用藥物過(guò)敏；有凝血障礙或免疫系統(tǒng)異常；嚴(yán)重的臟器功能病變；患精神疾病或認(rèn)知障礙。

病例選擇與分組：選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)臨潼康復(fù)療養(yǎng)中心2020 年1 月至2022 年1 月收治的CHD 并DM 老年患者120 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

入院后，兩組患者均行常規(guī)治療，將空腹血糖（FBG）控制在5.0～7.0 mmol/ L，血壓控制在130/ 85 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）；口服瑞舒伐他汀鈣膠囊（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080236，規(guī)格為每粒5 mg），每次10 mg，每日1次；觀察組患者加服替米沙坦片（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051854，規(guī)格為每片40 mg），每次40 mg，每日1 次。兩組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）血脂水平。采集患者晨起空腹肘靜脈血10 mL，3 000 r/min 離心10 min，分離，得血清。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。2）心功能指標(biāo)。采用心臟彩超儀檢測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。3）糖代謝指標(biāo)。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)FBG 和餐后2 h 血糖（2 hPG）水平，采用高效液相色譜法檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1C）水平。

近期療效［7］：顯效，臨床癥狀消失，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)提高2 級(jí)，心絞痛周發(fā)作頻率下降＞80%；有效，臨床癥狀改善，心功能分級(jí)提高1級(jí)，心絞痛周發(fā)作頻率下降50%～80%；無(wú)效，臨床癥狀和心功能分級(jí)未發(fā)生變化，心絞痛周發(fā)作頻率下降＜50%?？傆行?顯效+有效。

安全性：觀察治療期間患者惡心、腹痛、低血糖、眩暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

遠(yuǎn)期療效：通過(guò)電話或門診隨訪的形式對(duì)患者隨訪1年，觀察患者心絞痛、（再次）心肌梗死、再入院、（再次）血管重建等心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用Kolmogorov - Smirnov 法檢驗(yàn)正態(tài)分布情況，符合時(shí)以X±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表7。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=60］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=60］

表3 兩組患者血脂水平比較（±s，mmol/L，n=60）Tab.3 Comparison of blood lipid levels between the two groups（±s，mmol/L，n=60）

表3 兩組患者血脂水平比較（±s，mmol/L，n=60）Tab.3 Comparison of blood lipid levels between the two groups（±s，mmol/L，n=60）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表4、表5同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05（for Tab.3 - 5）.

組別觀察組對(duì)照組t值P值TC治療前6.54±1.22 6.26±1.05 1.347 0.180治療后2.68±0.47*3.16±0.55*5.139 0.000治療后4.31±0.71*5.64±0.93*8.805 0.000 TG治療前2.86±0.46 2.75±0.39 1.412 0.160治療后1.03±0.25*1.96±0.42*14.738 0.000 HDL-C治療前1.76±0.35 1.65±0.30 1.848 0.067治療后3.21±0.67*2.85±0.44*3.479 0.001 LDL-C治療前3.97±0.66 3.78±0.52 1.752 0.082

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s，n=60）Tab.4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（±s，n=60）

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s，n=60）Tab.4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（±s，n=60）

組別觀察組對(duì)照組t值P值LVEDd（mm）治療前75.58±12.23 73.96±12.16 0.728 0.468治療后55.47±10.25*62.94±11.65*3.729 0.000 LVESd（mm）治療前95.65±15.36 93.92±14.99 0.624 0.534治療后42.89±7.21*54.27±9.51*7.386 0.000 LVEF（%）治療前30.52±5.56 31.95±6.02 1.352 0.179治療后58.96±9.35*49.13±8.69*5.965 0.000

表5 兩組患者糖代謝指標(biāo)比較（±s，n=60）Tab.5 Comparison of glucose metabolism indexes between the two groups（±s，n=60）

表5 兩組患者糖代謝指標(biāo)比較（±s，n=60）Tab.5 Comparison of glucose metabolism indexes between the two groups（±s，n=60）

組別FBG（mmol/L）治療前10.89±2.13 11.05±2.65 0.365 0.716治療后5.47±0.83*7.92±1.33*12.105 0.000 2 hPG（mmol/L）治療前13.65±2.36 12.96±2.14 1.678 0.096觀察組對(duì)照組t值P值治療后7.24±1.32*9.68±1.54*9.318 0.000 HbA1C（%）治療前9.52±1.55 9.14±1.46 1.382 0.170治療后5.91±0.95*7.01±1.16*5.683 0.000

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=60］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=60］

表7 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況比較［例（%），n=60］Tab.7 Comparison of the incidence of cardiovascular adverse events between the two groups［case（%），n=60］

3 討論

DM 患者由于胰腺分泌紊亂的影響，導(dǎo)致血糖升高，血管內(nèi)脂蛋白堆積，造成動(dòng)脈粥樣硬化，繼而形成斑塊，并進(jìn)一步發(fā)展為CHD［8］。近年來(lái)，隨著老齡化的發(fā)展，CHD 并DM 發(fā)病率逐年升高，甚至有患者出現(xiàn)心肌梗死、遠(yuǎn)期心源性猝死等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，DM 患者糖脂類代謝異常會(huì)增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，且DM 患者CHD發(fā)病率比非DM 患者高2～4 倍［9-10］。故調(diào)節(jié)糖脂代謝對(duì)于治療CHD 并DM 必不可少，但降糖藥、調(diào)脂藥的藥效不足，聯(lián)合用藥效果更佳［11］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組近期療效（總有效率）、不良反應(yīng)發(fā)生率和隨訪1 年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組。分析原因，瑞舒伐他汀能減少肝臟合成膽固醇，增加LDL 受體，以此減少炎性因子，調(diào)節(jié)脂代謝［12］。替米沙坦能與血管緊張素Ⅱ受體發(fā)生特殊結(jié)合，持久發(fā)揮藥效，改變脂肪細(xì)胞的生物活性，減少患者內(nèi)皮損傷［13］。且替米沙坦的加入可降低患者不良反應(yīng)和心血管不良事件發(fā)生率，預(yù)后效果更佳。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的TC，TG，LDL-C水平均明顯降低，而HDL-C水平明顯升高，且觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥可有效調(diào)節(jié)脂代謝，改善心功能，緩解心肌缺血。分析原因，替米沙坦能緩解血管緊張狀態(tài)，激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ），進(jìn)而改善脂代謝狀態(tài)，減輕炎性反應(yīng)，且能擴(kuò)張血管，從而改善機(jī)體血流狀態(tài)、心功能及心肌缺血情況［14-15］。兩組患者治療后FBG，2 hPG，HbA1C水平均明顯降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組。分析原因，替米沙坦可通過(guò)激活PPARγ 表達(dá)調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)葡萄糖的吸收情況，從而進(jìn)一步改善糖代謝水平［16］。本研究結(jié)果與王晶等［17］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，替米沙坦聯(lián)合瑞舒伐他汀治療CHD 并DM，能有效改善老年患者的血脂和糖代謝水平，調(diào)節(jié)心功能，減輕心肌缺血情況，且預(yù)后效果較好。