成都市526 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用現(xiàn)狀分析

高 羽，顧玲玲，張 睿，梁 華，黃 硯

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 611731）

計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理是母嬰保健技術(shù)管理的重要內(nèi)容之一，是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，是新形勢下落實(shí)好計(jì)劃生育基本國策的重要保障。當(dāng)前，計(jì)劃生育已完成從單純?nèi)丝诳刂频綇?qiáng)調(diào)生殖健康全程服務(wù)的轉(zhuǎn)變，更注重技術(shù)管理，更強(qiáng)調(diào)技術(shù)安全。與其他手術(shù)不同，計(jì)劃生育手術(shù)尤其是人工流產(chǎn)手術(shù)感染后可能導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥，影響再次妊娠的結(jié)局。而2017年我國人工流產(chǎn)者年輕（年齡＜25 歲）、未婚的比例分別已高達(dá)47.50%及49.70%［1］，意味著大量的年輕未婚女性可能面臨由于人工流產(chǎn)導(dǎo)致的繼發(fā)性不孕及再次妊娠流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)?？咕幬锏囊?guī)范使用在降低患者計(jì)劃生育手術(shù)感染率及優(yōu)生優(yōu)育的過程中起著十分重要的作用。故本研究中對成都市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)劃生育手術(shù)抗菌藥物使用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，為提高該地區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)管理水平提供改進(jìn)方向?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為來自四川省成都市526 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的813 名醫(yī)務(wù)人員。其中包括醫(yī)師（709 人，87.21%），護(hù)士（74 人，9.10%），管理人員（19 人，2.34%），其他醫(yī)務(wù)人員（11人，1.35%）；學(xué)歷包括大學(xué)本科（409人，50.31%），碩士研究生及以上（43 人，5.29%），其他學(xué)歷（361 人，44.40%）；職稱為中級（主治醫(yī)師，341 人，41.94%），初級（258 人，31.73%），副高級及以上（176 人，21.65%），無職稱（38 人，4.67%）。供職醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級包括三級甲等（178 人，21.89%），二級乙等至三級乙等（315 人，38.75%），二級乙等以下或未評級（320人，39.36%）；類型包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院（472 人，58.06%），中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院（145 人，17.84%），婦幼保健院、婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心（98 人，12.05%），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（98人，12.05%）。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查形式調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對計(jì)劃生育手術(shù)的認(rèn)知，內(nèi)容包括放/ 取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、輸卵管結(jié)扎/ 復(fù)通術(shù)、人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸引術(shù)、刮宮術(shù)）、中期妊娠引產(chǎn)、藥物流產(chǎn)/引產(chǎn)手術(shù)是否需預(yù)防性使用抗菌藥物，以及抗菌藥物品種選擇、給藥途徑、給藥時(shí)機(jī)、療程。采用Excel軟件對結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

計(jì)劃生育手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物指征認(rèn)知調(diào)查結(jié)果見表1?？梢?，調(diào)查對象對于人工流產(chǎn)及中期妊娠引產(chǎn)術(shù)是否需預(yù)防性使用抗菌藥物爭議較大。人工流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)選擇在術(shù)后使用抗菌藥物的人數(shù)較多，而選擇術(shù)前0.5～2 h 使用與選擇術(shù)前0.5～1 h使用抗菌藥物的比例相當(dāng)，詳見表2。40.34%～44.12%的醫(yī)務(wù)人員選擇人工流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)的抗菌藥物使用療程為術(shù)前給予1 劑，仍有10%～20%的醫(yī)務(wù)人員選擇以上手術(shù)的給藥療程為術(shù)后72 h內(nèi)。詳見表3。人工流產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物給藥途徑見表4。69%～80%的醫(yī)務(wù)人員選擇在人工流產(chǎn)時(shí)口服給予抗菌藥物預(yù)防感染?？咕幬锏钠贩N選擇見表5。

表1 用藥指征認(rèn)知調(diào)查結(jié)果［人（%），n=813］Tab.1 Survey results of medical staff's knowledge in the medication indication［person（%），n=813］

表3 用藥療程調(diào)查結(jié)果［人（%）］Tab.3 Survey results of medical staff's knowledge in the treatment course［person（%）］

表4 給藥途徑調(diào)查結(jié)果［人（%）］Tab.4 Survey results of medical staff's knowledge in the administration route［person（%）］

表5 藥物品種調(diào)查結(jié)果［人（%）］Tab.5 Survey results of medical staff's knowledge in the drug varieties［person（%）］

3 討論

預(yù)防性使用抗菌藥物指征方面，超50%的調(diào)查對象選擇放/取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)手術(shù)，藥物流產(chǎn)/引產(chǎn)不需要預(yù)防性使用抗菌藥物。接近50%的調(diào)查對象選擇輸卵管結(jié)扎/復(fù)通術(shù)不會(huì)預(yù)防性使用抗菌藥物。但調(diào)查對象對人工流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)爭議較大，選擇不需要預(yù)防性使用抗菌藥物、視情況決定和需要預(yù)防性使用抗菌藥物的各占1/3。放/取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)前是否需預(yù)防性使用抗菌藥物，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中并無詳細(xì)說明，且在放置宮內(nèi)節(jié)育器前、宮頸手術(shù)前和宮腔鏡檢查前預(yù)防性使用抗菌藥物的益處尚未得到證實(shí)［2］，Meta 分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用抗菌藥物（多西環(huán)素或阿奇霉素）降低了宮內(nèi)節(jié)育器放置后非計(jì)劃性就診的頻率，但盆腔炎的發(fā)生率未明顯降低［3］，不建議常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物［4］。對于藥物流產(chǎn)，美國計(jì)劃生育協(xié)會(huì)開展了一項(xiàng)有關(guān)米非司酮/米索前列醇流產(chǎn)的大型觀察性研究，納入患者超227 000 例（孕齡≤63 d），結(jié)果顯示，與不使用抗菌藥物預(yù)防性治療比較，多西環(huán)素預(yù)防性治療將嚴(yán)重感染率從0.93‰降至0.06‰；為預(yù)防1 例需靜脈抗菌藥物治療的嚴(yán)重感染，需治療超5 000 例患者［5］，預(yù)防性抗菌藥物治療有副作用增多、費(fèi)用增大、方案更復(fù)雜等缺點(diǎn)，以及會(huì)加劇耐藥［6-7］。不推薦對所有藥物流產(chǎn)患者預(yù)防性使用抗菌藥物。因此，原則上放/取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)手術(shù)，藥物流產(chǎn)/引產(chǎn)不需要預(yù)防性使用抗菌藥物。輸卵管系膜囊腫手術(shù)屬于Ⅰ類切口［8］，不建議預(yù)防性使用抗菌藥物，美國指南建議對輸卵管造影、輸卵管通液的患者，若術(shù)前有盆腔炎性疾病病史或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)合并輸卵管異常，建議預(yù)防性使用抗菌藥物［9］。

值得注意的是，國內(nèi)外指南及國內(nèi)部分共識(shí)對人工流產(chǎn)是否需預(yù)防性使用抗菌藥物的認(rèn)識(shí)差異較大，故導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對人工流產(chǎn)是否需預(yù)防性使用抗菌藥物認(rèn)識(shí)不一。《四川省圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則（2019 年修訂版）》人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸引術(shù)）推薦原則上不需使用抗菌藥物，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，刮宮術(shù)、引產(chǎn)術(shù)需要預(yù)防性使用抗菌藥物，但未指出人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸引術(shù)）是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物。而美國指南推薦對人工流產(chǎn)的女性應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物［10］，有研究發(fā)現(xiàn)，該舉措可降低術(shù)后41.00%的感染率。一項(xiàng)Meta分析納入了有關(guān)早期妊娠患者行吸宮術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)，來自15 項(xiàng)試驗(yàn)的匯總結(jié)果顯示，與安慰劑組比較，抗菌藥物預(yù)防治療組的上生殖道感染率較低［5.80%比9.40%，RR= 0.59，95%CI（0.46，0.75）］［11］?；谌斯ち鳟a(chǎn)需預(yù)防性使用抗菌藥物的證據(jù)級別高，本調(diào)查建議人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)和刮宮術(shù)及中期妊娠引產(chǎn)鉗刮術(shù)均推薦預(yù)防性給予抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)形成統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范抗菌藥物的合理使用［12］，加大對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度。

預(yù)防性用藥時(shí)機(jī)方面，為保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度，靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)。也有研究表明，預(yù)防性抗菌藥物最好在手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用，通常在手術(shù)前1 h給藥，但最早可在術(shù)前12 h應(yīng)用［9］。但選擇人工流產(chǎn)和中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后給予抗菌藥物預(yù)防感染的人數(shù)較多。原因之一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)間條件有限，人員配備嚴(yán)重不足，無法在術(shù)前完成輸注。另一個(gè)原因是與其他手術(shù)圍術(shù)期用藥不同，計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)間短，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇口服給藥預(yù)防感染，而國家指南僅規(guī)定了靜脈滴注抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)，并未規(guī)定口服抗菌藥物的時(shí)機(jī)，以上3種手術(shù)口服抗菌藥物的時(shí)機(jī)需進(jìn)行進(jìn)一步研究。

預(yù)防性用藥療程方面，清潔手術(shù)的預(yù)防性用藥時(shí)間不超過24 h，心臟手術(shù)可視情況延長至48 h。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防性用藥時(shí)間亦為24 h，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48 h。過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防性用藥時(shí)間超過48 h，耐藥菌感染概率將增加。接近50%的受訪者選擇人工流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物療程為術(shù)前使用1 劑，抗菌藥物預(yù)防性使用時(shí)機(jī)掌握較好。

抗菌藥物品種選擇方面，美國計(jì)劃生育協(xié)會(huì)和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)均建議，吸宮術(shù)前給予抗菌藥物首選多西環(huán)素［9］。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院建議，吸宮術(shù)前應(yīng)用多西環(huán)素或阿奇霉素［13］。我國指南推薦人工流產(chǎn)（刮宮術(shù)）抗菌藥物選擇以第1 代、第2 代頭孢菌素類為主，視情況決定是否聯(lián)用甲硝唑或多西環(huán)素。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防性用藥［14］。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)刮宮術(shù)及負(fù)壓吸引術(shù)中醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物的選擇以第1代、第2代頭孢菌素類為主，符合我國指南推薦，但適合我國患者的抗菌藥物種類還需進(jìn)一步研究。另外，仍有部分醫(yī)務(wù)人員以氟喹諾酮類為人工流產(chǎn)手術(shù)的預(yù)防性用藥，需要加大培訓(xùn)力度。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)是否預(yù)防性使用抗菌藥物及抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)、品種選擇爭議很大，甚至錯(cuò)誤地在術(shù)后使用抗菌藥物預(yù)防感染，其主要原因一是各指南及相關(guān)建議對計(jì)劃生育手術(shù)中人工流產(chǎn)術(shù)（負(fù)壓吸引術(shù)）是否預(yù)防性用藥推薦不一致，且抗菌藥物品種選擇國內(nèi)外指南推薦意見不同；二是人工流產(chǎn)手術(shù)大部分在門診進(jìn)行且手術(shù)時(shí)間較短，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診手術(shù)室的硬件條件和人力配備均無法完成在術(shù)前0.5～1 h 靜脈給予抗菌藥物，因此臨床更常用的預(yù)防性使用抗菌藥物給藥途徑為口服給藥，但目前指南未明確推薦口服給藥的最佳時(shí)機(jī)。

針對以上問題，建議形成統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，探索人工流產(chǎn)手術(shù)口服預(yù)防性使用抗菌藥物的最佳給藥時(shí)機(jī)，以及口服給藥的抗菌藥物品種選擇，從而降低因手術(shù)繼發(fā)性不孕及再次妊娠流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，提升該地區(qū)的計(jì)劃生育服務(wù)水平。