線上線下融合教學在普外科見習中的應用

何 冰，王凡冰

（1.廣東醫(yī)科大學 第二臨床醫(yī)學院，廣東 東莞 523808；2.廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科，廣東 湛江 524023）

以問題為導向教學（PBL）和以案例為基礎教學（CBL）的模式，已經(jīng)被證明在醫(yī)學臨床見習中相較于傳統(tǒng)的講授式教學（LBL）的模式在調(diào)動學生積極性、提高學生自主學習能力等方面具有較大優(yōu)勢［1］。在各大教學醫(yī)院采用過渡病房、閉環(huán)管理等方式加強人員管控的背景下，傳統(tǒng)的線下見習帶教難以實施。各醫(yī)學院校及教學醫(yī)院利用各種學習平臺積極開展線上教學，取得了一定成效。但目前單純線上教學模式還處于探索階段，部分學者認為線上教學不僅可以保證教學工作的正常運行，而且能夠提升教學質(zhì)量［2］。但多數(shù)教師只是把傳統(tǒng)線下講授式課堂教學改為使用互聯(lián)網(wǎng)平臺的線上講授式教學模式，方式比較簡單。而臨床醫(yī)學尤其是外科學是一門極注重實踐的學科，單純線上教學會減少實踐操作機會，難以獲得與患者面對面交流時對溝通、共情的感悟；且處在見習階段的醫(yī)學生，其對疾病的認知還停留于書本，需要通過實踐來加強感性認知，進一步理解疾病。另一方面，以問題為導向的PBL和以案例為基礎的CBL等教學模式，已經(jīng)被證明在醫(yī)學臨床見習中相較于傳統(tǒng)的講授式教學模式在調(diào)動學生積極性、提高學生自主學習能力等方面具有較大優(yōu)勢，而病史問診和體格檢查方面是見習帶教重點，也是單純線上教學難以解決的難點。因此，本文擬探索通過新媒體手段開展線上、線下融合的PBL、CBL教學方式應用，旨在進一步豐富教學模式、尋找更高效的見習教學方法。

一、資料與方法

（一）研究對象

選取廣東醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院2021年11月15日至2021年12月26日期間在廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院見習的69名臨床醫(yī)學專業(yè)的見習生，采用隨機數(shù)表法均勻分成實驗組與對照組。實驗組共34人，對照組共35人，去除因請假等特殊情況未能全程參與見習或線下教學的學生，實驗組實際剩余31人，對照組實際剩余33人。其中，實驗組男16人，女15人，年齡21～23歲，平均年齡21.84±0.820歲；對照組男16 人，女17 人，年齡21～23 歲，平均年齡22.00±0.866 歲（t＝-0.765，p＞0.05）。兩組學生學歷、性別等資料也無明顯統(tǒng)計學差異（p＞0.05）。

（二）方法

實驗組采用線上、線下融合的PBL、CBL教學模式教學。第一階段，帶教老師根據(jù)教學要求列出教學重點和難點，并精心設計三個問題，讓學生在課前對問題進行討論，引導學生自主學習、預習相關(guān)課程內(nèi)容。第二階段，帶教老師提前與典型病例患者進行溝通，闡明教學目的和教學方式，利用騰訊會議軟件，通過攝像頭讓學生對該患者進行視頻連線實時問診，體格檢查由帶教老師及助手通過視頻直播進行教學示范并向?qū)W生反饋體格檢查情況，從而模擬線下教學情境。第三階段，讓學生在線下相互進行角色扮演，輪流進行體格檢查操作，帶教老師在線上解答疑惑并及時糾正錯誤，引導學生對外科疾病的臨床癥狀、體征、實驗室及影像學檢查、診斷及治療方面的內(nèi)容不斷熟悉。第四階段，通過手術(shù)室視頻直播系統(tǒng)，教師對手術(shù)方式、重要解剖結(jié)構(gòu)、無菌觀念和手術(shù)精細操作方面進行實時講解，讓學生更為切實地感受手術(shù)過程。其他臨床操作技能方面的教學，如換藥術(shù)，同樣通過在線實時直播方式，由帶教老師示范教學，并要求學生在線下練習，教師在線上進行糾錯和指導。第五階段，教師在線上布置相關(guān)作業(yè)，讓學生復習鞏固所學知識，并通過查閱文獻資料，拓展相關(guān)知識面。見習結(jié)束后，進行線上理論考試、操作考核與問卷調(diào)查。

對照組采用單純的線上PBL、CBL教學模式數(shù)學。第一階段與實驗組相同，由帶教老師精心設計三個問題，讓學生在課前討論。第二階段，教師選取臨床典型病例患者資料制作成PPT發(fā)放給學生，圍繞典型病例進行線上教學活動。第三階段，教師通過線上講解臨床技能與體格檢查等技能操作的規(guī)范以及難點和易錯點，學生課后自行練習。第四階段，手術(shù)及其他操作在線上通過視頻講解方式進行。第五階段，與實驗組相同，在線上進行理論考試、操作考核與問卷調(diào)查。各階段教學內(nèi)容、課件資料、患者信息等與實驗組均一致。

（三）效果評價

理論考核滿分90分，包括疾病理論知識30分、病史采集20分、疾病診斷20分、診療方案擬定20分。臨床技能操作考試成績滿分40分，包括換藥20分，消毒鋪巾20分。問卷調(diào)查設置包括教學模式、學習興趣、臨床思維培養(yǎng)等方面問題，設置選項分為非常滿意、滿意、一般。

（四）統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，用（x±s）表示，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義［3］。

二、結(jié)果

（一）理論考核成績

實驗組在病史采集、疾病診斷、診療方案擬定上成績高于對照組，差異對比具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）；在疾病理論知識成績上實驗組和對照組對比差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05），見表1。

表1 兩組學生理論考核成績比較表

（二）臨床技能操作成績

實驗組在臨床技能操作中成績均高于對照組，差異對比具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05），見表2。

表2 兩組學生臨床技能操作考核成績比較表

（三）滿意度調(diào)查評分

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組與對照組滿意度評分差異對比具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05），見表3。

表3 兩組學生滿意度評分比較表

三、討論

PBL、CBL可以使學生解決問題的能力和臨床思維能力得到有效鍛煉［1］，所以成為臨床見習教學中較為流行的教學模式。但由于近年來線下教學特別是臨床見習受環(huán)境限制，難以正常開展。盡管張虎［3］等人的研究發(fā)現(xiàn)，線上PBL+CBL教學法與線下PBL+CBL教學法在臨床本科教學對比中，前者更具有優(yōu)勢，學生也更愿意接受線上PCL+CBL教學。但更多臨床教師認為，相對于線下教學，線上教學面臨著學生參與度不足、課堂紀律難以保證等問題；且醫(yī)學既是一門生物科學，更是一門人文科學；醫(yī)學生需要通過與患者的面對面交流，來獲得對疾病的直觀認知與共情感，從而更好地將理論知識與臨床實踐聯(lián)系起來，這在醫(yī)學生見習階段的教學中顯得極為重要［4］；同時，線上教學也無法取代線下教學中的臨床實踐能力培養(yǎng)。

本研究在普外科臨床見習中采用線上、線下融合的PCL+CBL教學法，發(fā)現(xiàn)學生在病史采集、疾病診斷、診療方案擬定、臨床技能操作上，評分高于對照組，對比差異具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）的成績明顯得到提升。這可能是教師充分利用、融合了線上、線下的不同優(yōu)勢而得到的結(jié)果。線上手段能充分利用互聯(lián)網(wǎng)及多媒體資源，從而能更充實授課內(nèi)容，打破時間、空間的界限，具有教學內(nèi)容可重復、教學手段多樣化等特點，能讓學生更好吸收、鞏固知識。而通過信息技術(shù)手段，在不同的空間進行線下教學，也同樣能夠很好地彌補單純線上教學導致的交流減少、實踐能力欠缺的缺陷［5］。這也說明臨床醫(yī)學尤其是外科學的見習教學中，交流與實踐是必不可少的內(nèi)容。本研究開展線上、線下融合教學的滿意度調(diào)查評分發(fā)現(xiàn)，實驗組學生的滿意度較高，與對照組有顯著差異（p＜0.05），提示線上、線下的結(jié)合能夠在一定程度上補充臨床實景實踐教學，讓學生的臨床思維得到進一步的鍛煉，同時豐富了教學內(nèi)容，活躍了課堂氛圍，增強了學生的注意力，使學生能更主動地參與到課堂中來，從而獲得了較高的滿意度評分。

近期一項研究［2］也顯示，利用互聯(lián)網(wǎng)及多媒體的教學模式可以提升學生解決問題的能力，拓寬學生視野，培養(yǎng)學生自主學習能力，受到了師生的廣泛歡迎。因此，運用了多種信息化和多媒體手段的線上、線下融合的臨床見習教學模式，可以很好地解決臨床醫(yī)學生無法在教學醫(yī)院獲得穩(wěn)定的線下見習機會等問題，提升見習學生的理論知識與實踐操作水平，從而體現(xiàn)出融合教學模式的優(yōu)勢。而較少的設備與人員投入成本也意味著這個教學模式具有較高的應用推廣價值。當然，臨床醫(yī)學教學特別是見習、實習等實踐教學，其本身具有高度復雜性，仍需要更多的研究，通過多種手段相結(jié)合的模式來使教學工作更好地開展，從而更好地提升教學質(zhì)量。