PDCA在牙體牙髓教學(xué)中醫(yī)療不良事件管理的應(yīng)用

梁向陽(yáng)，李春年，趙梓璇

（河北醫(yī)科大學(xué) a.口腔醫(yī)院；b.口腔醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050000）

醫(yī)療不良事件是醫(yī)療質(zhì)量中首先面臨的問(wèn)題，根據(jù)造成的后果分為四級(jí)［1］。牙體牙髓科常見(jiàn)的疾病為齲病及牙髓病，在治療過(guò)程中一般無(wú)危及生命的并發(fā)癥出現(xiàn)，多為Ⅲ級(jí)未造成后果事件和Ⅳ級(jí)隱患事件［2］。因此，在醫(yī)療工作中重視度不高，存在較大的隱患，且本科臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，因?qū)嵙?xí)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足、自我保護(hù)意識(shí)欠缺等，醫(yī)療不良事件屢見(jiàn)不鮮，影響實(shí)踐教學(xué)的順利開(kāi)展［3］。本研究針對(duì)2018年7月至2022年6月期間在河北醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院實(shí)習(xí)的290名口腔醫(yī)學(xué)本科生，利用PDCA循環(huán)管理方法統(tǒng)計(jì)他們?cè)谘荔w牙髓病科實(shí)習(xí)教學(xué)中所發(fā)生的醫(yī)療不良事件并做分析，強(qiáng)化管理，持續(xù)改進(jìn)，降低再發(fā)頻率。

一、一般資料

采用調(diào)查問(wèn)卷的方法對(duì)2018年7月至2020年6月在河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中發(fā)生的87例醫(yī)療不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中職業(yè)暴露32例，醫(yī)患溝通事件27例，醫(yī)療處置事件21例，其他事件7例（見(jiàn)表1）。

表1 2018.7—2022.6牙體牙髓病科本科實(shí)習(xí)教學(xué)中醫(yī)療不良事件發(fā)生情況表

二、方法

（一）計(jì)劃（P）

牙體牙髓科全科醫(yī)生及護(hù)士參加本科實(shí)習(xí)教學(xué)中醫(yī)療不良事件討論會(huì)，利用頭腦風(fēng)暴法和魚(yú)骨圖分析法，對(duì)2018年7月至2020年6月間發(fā)生率較高的醫(yī)療不良事件原因進(jìn)行討論分析。

職業(yè)暴露事件的發(fā)生率最高。醫(yī)生因素：（1）操作不熟練；（2）徒手處理擴(kuò)大針及注射針頭；（3）防范意識(shí)欠佳，對(duì)職業(yè)暴露可能對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足。患者因素：（1）對(duì)口腔治療存在恐懼心理，不自主地反抗；（2）張口時(shí)間長(zhǎng)，頭部疲勞抖動(dòng)。環(huán)境因素：（1）患者量大，椅位緊張，操作時(shí)間緊；（2）護(hù)理人員有限，無(wú)法做到四手操作（見(jiàn)表2）。

表2 2018.7—2020.6牙體牙髓病科本科實(shí)習(xí)教學(xué)中職業(yè)暴露事件發(fā)生情況表（例）

其次為醫(yī)患溝通事件。醫(yī)生因素：（1）專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)，不能有效溝通；（2）學(xué)生剛進(jìn)入臨床，容易膽怯和畏懼；（3）帶教教師臨床任務(wù)繁忙，不能做到全程監(jiān)督?；颊咭蛩兀海?）對(duì)年輕大夫不信任；（2）網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，患者有自己的認(rèn)知；（3）對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的接受度低，有不切實(shí)際的期望。環(huán)境因素：患者量大，人文關(guān)懷不到位（見(jiàn)表3）。

表3 2018.7—2020.6牙體牙髓病科本科實(shí)習(xí)教學(xué)中醫(yī)患溝通事件發(fā)生情況表（例）

最后為醫(yī)療處置事件。醫(yī)生因素：（1）操作不熟練；（2）不能正確評(píng)估疾病的復(fù)雜程度，不及時(shí)與帶教教師溝通；（3）帶教教師臨床任務(wù)繁忙，不能做到全程監(jiān)督?；颊咭蛩兀海?）疾病復(fù)雜程度高；（2）心理預(yù)期高。環(huán)境因素：護(hù)理配合有限，無(wú)法配備護(hù)士配合實(shí)習(xí)生操作（見(jiàn)表4）。

表4 2018.7—2020.6牙體牙髓病科本科實(shí)習(xí)教學(xué)中醫(yī)療處置事件發(fā)生情況表（例）

（二）實(shí)施（D）

查閱相關(guān)文獻(xiàn)及資料，分析醫(yī)療不良事件發(fā)生的原因，制定對(duì)策。將解決方案融入日常醫(yī)療工作當(dāng)中，并由科室院感督導(dǎo)組及教學(xué)督導(dǎo)組監(jiān)督實(shí)施。

職業(yè)暴露事件：（1）避免徒手處理器械，養(yǎng)成使用清潔臺(tái)的習(xí)慣，操作結(jié)束后，及時(shí)拆除牙科手機(jī)上的車針，避免劃傷手指；（2）注射器使用完畢后單手回套注射器針帽；（3）設(shè)置教學(xué)診室，給予充分的時(shí)間供學(xué)生操作，避免因操作時(shí)間不足引起的緊張情緒；（4）觀察患者的張口度，適當(dāng)讓患者休息；（5）學(xué)生形成一對(duì)一模式接診患者，一名學(xué)生接診過(guò)程中，另一名學(xué)生充當(dāng)護(hù)士的角色，提高工作效率；（6）開(kāi)展口腔職業(yè)防護(hù)情景模擬演練培訓(xùn)。

醫(yī)患溝通事件：（1）科室定期開(kāi)展基礎(chǔ)知識(shí)講座并對(duì)學(xué)生的總結(jié)進(jìn)行評(píng)改，鞏固理論基礎(chǔ)；（2）進(jìn)行臨床接診模擬訓(xùn)練，根據(jù)臨床上患者常見(jiàn)的問(wèn)題，學(xué)生之間互換角色進(jìn)行解答，提高臨床應(yīng)答能力；（3）開(kāi)展口腔醫(yī)學(xué)人文知識(shí)講座，體會(huì)人文關(guān)懷的重要性；（4）對(duì)科室出現(xiàn)的醫(yī)患溝通不良事件進(jìn)行集中討論，避免此類事件再次發(fā)生。

醫(yī)療處置事件：（1）酌情開(kāi)放仿頭模實(shí)驗(yàn)室使用權(quán)限，鼓勵(lì)學(xué)生在課余時(shí)間進(jìn)入仿頭模實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行練習(xí)；（2）學(xué)生入科前在仿頭模實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)及考核，合格后可進(jìn)入臨床接診患者；（3）定期對(duì)臨床常見(jiàn)的疾病及操作進(jìn)行理論培訓(xùn)及考核；（4）學(xué)生利用思維導(dǎo)圖的方法對(duì)遇到的問(wèn)題進(jìn)行分析，每周由帶教教師對(duì)實(shí)習(xí)工作進(jìn)行總結(jié)；（5）對(duì)于疾病復(fù)雜的患者，在關(guān)鍵步驟請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的研究生協(xié)助實(shí)習(xí)生操作。

（三）檢查（C）

科室院感督導(dǎo)組及教學(xué)督導(dǎo)組不定期檢查改進(jìn)措施的落實(shí)情況。以責(zé)任制為導(dǎo)向，將接診過(guò)程中存在問(wèn)題的學(xué)生及時(shí)反饋給帶教教師，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、追蹤檢查改進(jìn)情況。將科室記錄的醫(yī)療不良事件數(shù)據(jù)作為管理效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

（四）處理（A）

在檢查階段，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良安全事件較多發(fā)生在寒暑假期間，主要是因?yàn)楹罴偈强谇豢凭驮\的高峰期，帶教教師臨床工作繁忙，對(duì)學(xué)生的管理不及時(shí)，加上患者等待就診時(shí)間長(zhǎng)，情緒波動(dòng)大，易引起醫(yī)療不良事件的發(fā)生?；诖嗽颍M(jìn)一步優(yōu)化解決方案，組織學(xué)生錄制科普視頻，在患者候診區(qū)播放，緩解患者的焦急情緒。持續(xù)改進(jìn)本科實(shí)習(xí)生醫(yī)療服務(wù)治療，完善后的實(shí)習(xí)生管理對(duì)策成效顯著，減少了職業(yè)暴露的發(fā)生，提高了實(shí)習(xí)生的操作水平及溝通水平。牙體牙髓科組織修訂科室實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)準(zhǔn)則。

三、結(jié)果

自實(shí)施PDCA循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)以來(lái)，2020年7月至2022年6月，進(jìn)入牙體牙髓科實(shí)習(xí)的本科生人數(shù)為170人，牙體牙髓科共記錄醫(yī)療不良事件36件，較改進(jìn)前明顯減少。其中，職業(yè)暴露事件由36.78%降低至33.33%，醫(yī)患溝通事件由31.03%降低至27.78%，醫(yī)療處置事件由24.14%降低至22.22%（見(jiàn)表1）。

四、討論

口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)是一門(mén)對(duì)理論知識(shí)和具體臨床實(shí)踐能力都要求極高的學(xué)科，目前在理論和實(shí)習(xí)過(guò)程中引入了較多的教學(xué)方法，最終目的是提高學(xué)生綜合能力，為未來(lái)工作與繼續(xù)深造打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在牙體牙髓科實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，醫(yī)療不良事件的發(fā)生頻率較高，影響臨床工作的正常開(kāi)展，如何避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生也是對(duì)學(xué)生綜合能力的考驗(yàn)。因此，本研究利用PDCA循環(huán)管理方法統(tǒng)計(jì)本科生在牙體牙髓病科實(shí)習(xí)教學(xué)中所發(fā)生的醫(yī)療不良事件并做分析，對(duì)不良事件發(fā)生的常見(jiàn)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效管理，持續(xù)改進(jìn)，降低再發(fā)頻率。

牙體牙髓科的器械繁多且尖銳，因此，在治療過(guò)程中易造成針刺傷，且口腔治療多為侵入性的操作，接觸患者的唾液和血液，易引起職業(yè)暴露，對(duì)醫(yī)患的健康產(chǎn)生威脅［4］。針刺傷已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性感染最重要的傳播途徑，因此，針刺傷對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康的潛在威脅不可忽視。本科生由于臨床經(jīng)驗(yàn)及防范意識(shí)欠缺，操作過(guò)程中職業(yè)暴露事件更易發(fā)生，影響臨床教學(xué)工作的開(kāi)展。通過(guò)分析原因，制定對(duì)策，并開(kāi)展口腔職業(yè)防護(hù)情景模擬演練培訓(xùn)［5］，降低職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，養(yǎng)成口腔器械的正確使用習(xí)慣，對(duì)學(xué)生今后的臨床工作有深遠(yuǎn)的意義。

溝通技能是全球醫(yī)學(xué)教育的基本技能之一，與臨床技能同等重要，不能有效溝通是能力不足的表現(xiàn)。因此，在本研究過(guò)程中，注重不斷地提高學(xué)生的溝通能力［6-7］。我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通事件發(fā)生的客觀因素較多是因?yàn)閷?shí)際治療效果與患者的治療目標(biāo)不符。在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中，不斷地提醒學(xué)生注意，每個(gè)病人希望達(dá)到的目標(biāo)并不是完全相同的，所以需要根據(jù)患者的需求制定不同的治療目標(biāo)，與患者共同制定對(duì)策，在整個(gè)治療過(guò)程中時(shí)刻彰顯人文關(guān)懷的價(jià)值［8］，可有效避免醫(yī)患溝通事件的發(fā)生。

醫(yī)療處置事件最常見(jiàn)的原因?yàn)閷?shí)習(xí)生技術(shù)不熟練，在當(dāng)前教學(xué)課時(shí)安排下，實(shí)驗(yàn)課所占比重較小，在進(jìn)入臨床后，表現(xiàn)出學(xué)生理論知識(shí)與技能操作掌握不平衡［9］。針對(duì)這一缺陷，科室向?qū)嶒?yàn)室申請(qǐng)酌情開(kāi)放仿頭模實(shí)驗(yàn)室使用權(quán)限［10］，鼓勵(lì)學(xué)生在課余時(shí)間進(jìn)行練習(xí)，通過(guò)延長(zhǎng)課余練習(xí)時(shí)間來(lái)彌補(bǔ)實(shí)操的不足。對(duì)常見(jiàn)的臨床操作進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)及考核，合格的學(xué)生方可接診患者，大大降低了醫(yī)療處置事件的發(fā)生。

綜上所述，牙體牙髓科本科生臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，能夠?qū)Ρ究茖?shí)習(xí)教學(xué)中醫(yī)療不良事件發(fā)生的常見(jiàn)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效管理，有利于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)與提高，有重要的應(yīng)用與推廣價(jià)值。