一例貓?jiān)l(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的診斷與治療

王均均,樊 偉,盛光玉,賀建忠,*

(1.塔里木大學(xué)動物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院,新疆 阿拉爾 843300;2.維特(深圳)動物醫(yī)院)

原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退(Hypoadrenocorticism,HAC),又稱阿狄森氏(Addison’s)綜合征,是因腎上腺皮質(zhì)激素分泌功能下降引起的疾病。嚴(yán)重時(shí)會因電解質(zhì)紊亂和脫水造成的休克危及動物生命,稱為阿狄森危象。該病在人以及犬很常見,在貓上發(fā)病率較低。HAC在貓因常表現(xiàn)為非典型性臨床癥狀,如嘔吐,腹瀉,食欲差,精神差,虛弱,休克,心音弱,嚴(yán)重脫水等,且對非特異性治療敏感而不易診斷,尤其常與臨床上的炎性腸病、膽泥淤積性嘔吐綜合征和腎臟疾病混淆,但該病會在非特異性治療后的幾天或幾周后反復(fù)復(fù)發(fā)。

HAC可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性HAC通常是由于免疫介導(dǎo)的腎上腺皮質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞引起的,即糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素同時(shí)分泌不足最為常見,但也存在僅有糖皮質(zhì)缺乏的非典型性病例,且隨著時(shí)間發(fā)展也會出現(xiàn)鹽皮質(zhì)激素缺乏癥狀。繼發(fā)性HAC,是指垂體產(chǎn)生的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)量不足,可由長期類固醇類藥物治療引起,少數(shù)可也由垂體腫瘤、創(chuàng)傷或先天缺陷引起,常常僅表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素分泌不足。

貓HAC的致病機(jī)制尚不明,常見于中年貓,通常是特發(fā)性的,最常見的組織學(xué)異常是腎上腺皮質(zhì)所有層特發(fā)性萎縮。在人類和犬中,原發(fā)性HAC大部分是由自身免疫介導(dǎo)的腎上腺皮質(zhì)破壞,80%的HAC都有出現(xiàn)抗腎上腺細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng),常見腎上腺皮質(zhì)的淋巴細(xì)胞浸潤。之前有報(bào)道表明患有HAC的貓的腎上腺皮質(zhì)有淋巴細(xì)胞浸潤現(xiàn)象,這表明貓HAC也可能是由于自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)。在人中,原發(fā)性HAC也可能腎上腺出血有關(guān),在貓中也報(bào)道過因創(chuàng)傷誘發(fā)的原發(fā)性HAC。在貓中雙側(cè)腎上腺被多中心淋巴瘤浸潤的原發(fā)性HAC也有被記載。

原發(fā)性HAC的發(fā)展需要破壞至少90%的腎上腺皮質(zhì),在大多數(shù)情況下,這是一個(gè)漸進(jìn)的過程,癥狀最初主要在緊張情況下出現(xiàn)。因此,發(fā)生此病一般都有一個(gè)應(yīng)激反應(yīng)(如洗澡,絕育,更換環(huán)境,環(huán)境周遭嘈雜等),發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)后,體內(nèi)需要大量糖皮質(zhì)激素,而患有HAC的貓,無法合成足量的激素,則會促使發(fā)病,表現(xiàn)出臨床癥狀。

臨床上獸醫(yī)師懷疑并鑒別HAC是確診HAC過程中非常重要的一環(huán),有非常多的HAC貓因其非典型癥狀而使獸醫(yī)師忽略了對此病的懷疑與鑒別。HAC的確診需進(jìn)行ACTH刺激試驗(yàn),患病動物一旦確診往往預(yù)后良好。在人類治療HAC的文獻(xiàn)中有記載表明中藥可以治愈原發(fā)性HAC,且停藥若干年后未見復(fù)發(fā),而在犬貓中暫未出現(xiàn)有中藥治療HAC的記載,只有長期補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素的治療方法。

本文就一例貓的HAC的診斷與治療進(jìn)行分析,為臨床上該病的診斷和治療提供參考。

1 貓?jiān)I上腺皮質(zhì)機(jī)能減退病史及癥狀

橘貓,3歲8個(gè)月,4.1 kg,雄性,已去勢,驅(qū)蟲及免疫情況未知。T:38.1℃,R:30次/min,P:176次/min,BCS:5/9,水合狀態(tài):5%～8%,MMC:蒼白,CRT:1～2 s。主訴:這周開始出現(xiàn)食欲下降,飲水尚可,排尿正常,排便偏少,糞便黑棕色成形。前兩天吃東西之后嘔吐。平時(shí)未見明顯干嘔或流涎。最近一周每天大約只能進(jìn)食1/2貓條。一個(gè)月之前5.5 kg,最近一個(gè)月瘦了接近1.5 kg。一個(gè)半月前因食欲差、嘔吐去其它醫(yī)院就診,診斷為急性腎衰伴低血鈉高血鉀癥,進(jìn)行輸液及抗生素治療3 d后,精神神狀態(tài)及食欲均恢復(fù),檢查指標(biāo)無太大異常后結(jié)束治療。此次復(fù)發(fā)后轉(zhuǎn)診到我院。

2 貓?jiān)l(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退初診

2.1 貓實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)的檢查

血常規(guī)未見明顯異常,但不排除該貓的脫水,有可能剛好掩蓋了潛在的貧血。其他血液檢查異常結(jié)果見表1。這些指標(biāo)提示輕度氮質(zhì)血癥,高鉀低鈉癥,輕度堿中毒。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果

尿檢結(jié)果,檢查樣品尿是從膀胱穿刺采尿,尿液顏色為黃色,尿比重為1.025,pH 6.0,尿蛋白+,尿沉渣鏡檢可見少量上皮細(xì)胞,偶見紅細(xì)胞,中等量脂滴,其它未見異常。FPL檢查結(jié)果為陰性。

2.1 貓影像學(xué)檢查

腹部超聲見圖1,膽囊中度充盈,膽囊壁光滑,內(nèi)容物少量等回聲影像,總膽管無擴(kuò)張,可提示輕度膽泥淤積。左右腎均是皮質(zhì)質(zhì)地不均勻,回聲增強(qiáng),皮髓質(zhì)界限清晰,血流信號正常,提示存在慢性腎病。左側(cè)腎上腺,頭極約0.29 cm,尾極約0.25 cm,質(zhì)地均勻,包膜光滑,右側(cè)腎上腺,約0.37 cm,質(zhì)地均勻,包膜光滑,提示左側(cè)腎上腺有萎縮。胃空虛,胃底部肌層增厚,厚0.54 cm,胃周圍脂肪回聲增強(qiáng),幽門肌層增厚,提示輕度胃炎。腹腔內(nèi)脂肪回聲增強(qiáng),提示有腹膜炎。

圖1 腹部超聲結(jié)果

3 貓?jiān)l(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的確診

根據(jù)檢查結(jié)果診斷為慢性腎衰和擬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退,主要以促進(jìn)食欲,保護(hù)胃腸黏膜,止吐,糾正電解質(zhì),降氮為治療方案,治療十天后情況好轉(zhuǎn)出院,3 d后因不吃東西復(fù)診。主訴:能吃少量貓條和一點(diǎn)點(diǎn)干糧,精神沉郁,股動脈較弱,意識狀態(tài)尚可。飲水量大約100 mL左右,排便很少,顏色棕黃色,排尿量尚可,但昨天貓砂團(tuán)成團(tuán)很小,沒有見到嘔吐或干嘔。這次血常規(guī)檢查結(jié)果仍未見明顯異常,生化還是表明有輕度氮質(zhì)血癥,但相比于上次有些許好轉(zhuǎn)。因患貓反復(fù)嘔吐,由此懷疑該貓有患HAC的可能,進(jìn)行ACTH刺激試驗(yàn),結(jié)果見圖2,提示該貓患HAC,至此該貓已確診。

圖2 ACTH試驗(yàn)報(bào)告單

4 貓?jiān)l(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的治療與轉(zhuǎn)歸

該貓這次(2021.01.09)來就診時(shí)因精神沉郁,股動脈較弱,且結(jié)合之前的血清電解質(zhì)結(jié)果,先皮下給予100 mL 0.9% NaCl注射液維持基本體征,ACTH結(jié)果出來確診為HAC后(BW為3.88 kg)住院輸液0.9% NaCl,輸液速度20 mL/h,輸液18 h后患貓狀態(tài)好轉(zhuǎn),食欲恢復(fù),遂出院回家給藥潑尼松龍1.25 mg,口服,1次/d,醋酸氟氫可的松片0.05 mg口服,1次/d,后來醋酸氟氫可的松的劑量逐漸增加,最后穩(wěn)定在醋酸氟氫可的松0.15 mg,PO,SID,潑尼松龍劑量不變。這樣治療七個(gè)月,每半月至少復(fù)查血清電解質(zhì)一次,結(jié)果均是高鉀低鈉,但鈉鉀比在正常范圍。在治療第七個(gè)月半時(shí)鈉鉀比下降至23∶1以下,精神狀態(tài)變差,遂開始計(jì)劃用特戊酸脫氧皮質(zhì)酮(DOCP)代替醋酸氟氫可的松治療。

患貓?jiān)陂_始使用DOCP之前的15 d,給予潑尼松龍2.5 mg,PO,SID,醋酸氟氫可的松片0.15 mg,口服,1次/d,以此來調(diào)節(jié)體內(nèi)皮質(zhì)激素的濃度。15 d后開始使用DOCP(11 mg,SC,q25 d)(SC,表示皮下注射,q25 d,表示間隔25 d使用一次)(2.2 mg/kg)和潑尼松龍片(2.5 mg,口服,1次/d,)治療。首次使用DOCP后12 d前來復(fù)查血清電解質(zhì),發(fā)現(xiàn)依舊低鈉高鉀,但鈉鉀比已經(jīng)大于31∶1。據(jù)上次使用DOCP后44 d天再次復(fù)查血清電解質(zhì)鈉鉀比23∶1,第二次注射DOCP 11.2 mg(2.2 mg/kg)。24 d后復(fù)查血清電解質(zhì)依舊高鉀低鈉,注射DOCP 12 mg,以后建議每隔24 d來注射DOCP,直到至今,整個(gè)治療過程持續(xù)了將近兩年,患貓整體狀態(tài)均良好。由于疫情原因,注射時(shí)間可能有差-5～+5 d,但患貓整體狀態(tài)不受影響。后來患貓治療穩(wěn)定后,根據(jù)主人要求血清電解質(zhì)每兩個(gè)月測一次,確診后的治療情況見表2。

表2 患貓的治療情況

5 貓?jiān)l(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的診療討論

貓HAC的診斷是治療該病的關(guān)鍵。因其在臨床上極易與腎衰、膽汁淤積、炎性腸病、嘔吐極易混淆,常常被誤診。往往在臨床上會按照腎衰或者嘔吐治療一段時(shí)間,卻頑固性復(fù)發(fā)時(shí)才會懷疑該病,從而錯(cuò)過治療時(shí)間,導(dǎo)致患貓死亡。貓HAC典型的癥狀是電解質(zhì)異常,如低鈉血癥、高鉀血癥、低氯血癥和鈉鉀比小于27∶1,這些指標(biāo)異常時(shí)高度提示原發(fā)性HAC。但并不是所有HAC都會出現(xiàn)高血鉀和/或低血鈉,部分患貓的鈉鉀比異常與HAC無關(guān),還需要與胃腸疾病、急性腎衰竭、胰腺炎等進(jìn)行鑒別診斷。臨床上,若貓出現(xiàn)不明原因的高血鉀或者頑固性嘔吐時(shí),可以懷疑該病,并做一些相應(yīng)的檢查去鑒別診斷。大部分HAC的貓會有腎前性氮質(zhì)血癥,但部分病例在患病早期不會出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。原發(fā)性HAC同時(shí)伴有氮質(zhì)血癥和高磷血癥時(shí),常常難以與急性腎功能衰竭鑒別。與HAC有關(guān)的氮質(zhì)血癥可能是由于脫水、低血容量或胃腸道出血所致?；加蠬AC的貓的腎上腺有可能變小、萎縮,也有可能沒有任何明顯異常。具體還應(yīng)結(jié)合其他檢測項(xiàng)目進(jìn)行確診或排除。

一旦確診該病,治療該病就變得相對比較容易。即使是發(fā)生阿狄森危象休克病例,被成功救活的幾率也非常高,快速輸注0.9% NaCl,未確診前暫不用激素,確診后輸注醋酸地塞米松磷酸鈉1 mg/kg,也可輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉,劑量為15～30 mg/kg。休克緩解后改用潑尼松龍0.2～1.0 mg/kg,SC/PO,SID,具體用量視患貓臨床癥狀、血液生化和電解質(zhì)等指標(biāo)來定,等癥狀穩(wěn)定后可減少潑尼松龍用量。最終可用到維持量0.2 mg/kg,病情穩(wěn)定后也可不用潑尼松龍。但是需要長期口服醋酸氟氫可的松,一般維持劑量0.01 mg/kg,BID,需要每月復(fù)查血清電解質(zhì)來調(diào)整劑量,醋酸氟氫可的松的劑量可逐漸增加,來維持鈉鉀指標(biāo)正常。這是現(xiàn)今臨床上最常見的一種治療組合。這在很多病例文獻(xiàn)中都得到證實(shí),當(dāng)這種治療方案療效不佳時(shí)可考慮用DOCP。

其實(shí),貓HAC推薦的鹽皮質(zhì)激素治療是DOCP注射液,DOCP 對恢復(fù)血清電解質(zhì)濃度十分有效,且無類似醋酸氟氫可的松的副作用。它是按1 mg/天緩慢釋放的25 mg/mL的懸浮液,使用劑量是2.2 mg/kg,肌內(nèi)或靜脈注射,q25 d(q25 d,表示間隔25 d使用一次)。前2～3次使用DOCP時(shí),應(yīng)測定第12和25 d的血清電解質(zhì),根據(jù)血清電解質(zhì)濃度調(diào)整劑量。若貓?jiān)诘?2 d時(shí)存在低鈉血癥或高鉀血癥或兩者同時(shí)存在,下次注射時(shí)劑量應(yīng)增加10%;若第12 d的電解質(zhì)濃度正常但第25 d異常,注射時(shí)間間隔應(yīng)縮短48 h。文獻(xiàn)記載DOCP的注射時(shí)間間隔21～44 d不等。臨床中DOCP的治療間隔需要根據(jù)患貓的個(gè)體情況去調(diào)整這一時(shí)間間隔,而不是單純的根據(jù)某個(gè)文獻(xiàn)上記載時(shí)間間隔,使用DOCP的最佳間隔最好是使患貓的電解質(zhì)水平都處于或基本處于正常范圍。而該病例使用DOCP時(shí)間間隔被定為24 d,離子范圍還是沒有回歸到正常范圍,但是其鈉鉀比已經(jīng)大于27∶1,且患貓精神狀態(tài)及食欲都良好,體重也逐漸恢復(fù),因此該患貓的DOCP注射時(shí)間間隔被定為24 d而沒有縮短或者增加劑量。當(dāng)然多數(shù)原發(fā)性HAC的貓用DOCP 治療時(shí)還需口服低劑量的糖皮質(zhì)激素。

因DOCP在國內(nèi)外均不易購買,且價(jià)格昂貴,國內(nèi)暫時(shí)沒有以該藥物治愈貓HAC的相關(guān)文章,國外僅有少量報(bào)道。此文可為臨床上用DOCP治療貓HAC提供參考。