HDL-C與糖尿病足截肢術后30天死亡的相關性分析

許細某，吳雅嫻，葉偉斌

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 510100 ）

糖尿病足是由于長期糖尿病控制不佳導致的 并發(fā)癥，常出現(xiàn)足部感染、潰瘍，會極大降低患者的生活質量。糖尿病足潰瘍的長期受損及愈合不良使得患者活動能力受限，頻繁住院，最終導致截肢手術。糖尿病足患者常合并心腦血管疾病、膿毒血癥、腎功能不全、外周神經(jīng)病變等多種疾病，使得病情更嚴重復雜。既往研究表明，下肢截肢患者死亡率高達20%［1］。而目前尚無可靠的指標預測糖尿病足截肢術后死亡的發(fā)生。因此，發(fā)現(xiàn)有效且方便的預測指標對于臨床治療策略的制定十分重要。

糖尿病患者常常合并低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥。高密度脂蛋白是血液中的重要成分，在血管內皮功能及免疫方面發(fā)揮著重要作用。多項研究表明，血漿高密度脂蛋白水平與心血管疾病的發(fā)生呈負相關［2］，許多嚴重心血管疾病患者的血漿高密度脂蛋白水平相當?shù)?。另一方面，糖尿病足潰瘍愈合不佳，常合并細菌感染，甚至導致膿毒血癥。而高密度脂蛋白水平也與膿毒血癥患者的預后相關。既往研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥患者的HDL-C 水平顯著下降［3］，低HDL-C 水平往往預示著膿毒血癥存活率的下降［4］。目前尚未有探討HDL-C 與糖尿病足截肢患者術后死亡相關性的研究。因此，本研究旨在探討HDL-C 對于糖尿病足截肢患者術后30 d 死亡的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年7 月至2022 年3 月于中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院內分泌科因糖尿病足行截肢手術的患者進行回顧性分析。納入標準：①年齡≥18歲；②經(jīng)骨科醫(yī)生評估后需要下肢截肢的糖尿病足潰瘍患者；③入院后臨床資料、血常規(guī)、生化檢測、血脂檢查、肝腎功能等資料完善。排除標準：①因外傷原因導致骨折需要截肢患者；②信息不完整的患者；③術前嚴重膿毒癥、心衰需要血管活性藥物支持治療的患者；④截肢水平低于踝關節(jié)的患者；⑤長期使用糖皮質激素等特殊糖尿病患者。

本研究共114 例患者，將截肢術1 個月后存活的患者分為存活組（n=96），截肢術后1 個月內死亡患者為死亡組（n=18）。根據(jù)HDL-C水平的三分位數(shù)將患者分為三組，HDL-C 高水平組（＞0.80 mmol/L）為39 例，HDL-C 中等組（0.64～0.80 mmol/L）為37 例，HDL-C 低水平組（＜0.64 mmol/L）為38 例。

1.2 臨床資料收集

每位患者的臨床特征，包括基線人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)、既往病史（如冠心病、糖尿病、腦血管病、心衰）和體重指數(shù)（BMI）均在入院時收集。BMI的計算方法為體重（kg）/身高米的平方（m2）?；颊咴谑中g前需進行常規(guī)實驗室檢查，以獲得基線資料，包括血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）、生化檢查、降鈣素原（PCT）和血脂檢查［低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、膽固醇（Chol）］。估測腎小球濾過率（eGFR）使用CKDEPI 公式計算。腦血管病包括腦出血、腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作病史。冠心病具有以下任何一種情況：心肌梗塞病史、與冠脈疾病相關的典型胸痛癥狀、運動試驗陽性、經(jīng)冠脈造影或心電圖診斷。心衰包括以下任何一種情況：充血性心力衰竭病史、夜間呼吸困難癥狀、胸部X 線檢查顯示心力衰竭。本研究納入患者均已完成術后隨訪。在患者行截肢術后，通過翻閱住院病歷及電話隨訪獲得患者截肢手術1 個月后的生存狀態(tài)，隨訪內容包括患者生存狀態(tài)、相關并發(fā)癥等信息。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25,P75）］表示，并使用Mann-WhitneyU檢驗進行比較。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，并使用獨立樣本t檢驗進行比較。計數(shù)資料以百分率（%）表示，并使用χ2檢驗進行比較。多組正態(tài)分布變量之間的差異用單因素ANOVA 檢驗，多組非正態(tài)分布變量使用KW 檢驗。采用Logistic 回歸分析探討HDL-C 與糖尿病截肢患者術后1 個月死亡的相關性。雙側P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本次納入114 例患者，其中冠心病患者、腦血管病患者、心衰患者占比分別為25.4%、22.8%、50.9%。糖尿病足患者截肢術后1 個月內死亡18 人（15.8%）。兩組患者年齡、BMI、冠心病、腦血管病、eGFR、LDL-C、TG、Chol 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與存活組相比，死亡組心衰患者占比更高，糖尿病病程更長。死亡組患者HDL-C 更低，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 死亡組與存活組患者一般資料比較

將患者按HDL-C 水平三分位分成三組，HDL-C高水平組、中等組、低水平組中死亡的患者占比分別為2.6%、18.9%、26.3%，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在三組患者中，HDL-C 低水平組PCT、WBC 更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 HDL-C 不同分組之間比較

為探討各因素與糖尿病足截肢術后1 個月內不良預后的關系，對單因素Logistic 回歸分析中P＜0.05 的變量進行多元Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)心衰、糖尿病病程、HDL-C（O^R=0.025,95%CI=0.001～0.800,P=0.037）是術后死亡的獨立預測因子，見表3。

表3 糖尿病足截肢術后1 個月內死亡的Logistic 回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足截肢術后1 個月內死亡患者的HDL-C 水平較存活組低，低HDL-C 是糖尿病足截肢術后1 個月內死亡的獨立危險因素。與HDL-C 高水平的患者相比，HDL-C 低水平的患者WBC 及PCT 水平更高。

糖尿病足潰瘍是糖尿病患者的嚴重并發(fā)癥，可導致患者死亡率和社會醫(yī)療支出的顯著增加。它的病理生理基礎與外周神經(jīng)病變、足部創(chuàng)傷、軟組織感染、外周動脈粥樣硬化等多系統(tǒng)疾病相關。隨著糖尿病病程延長，糖尿病足的患病率也隨之升高。糖尿病足患者長期高糖環(huán)境及炎癥因子均能促進動脈粥樣硬化的發(fā)展，導致心腦血管疾病風險增加。本研究中，糖尿病病程是糖尿病患者截肢術后不良預后的預測因素。因此，長期患有糖尿病的患者更應定期體檢，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變、動脈粥樣硬化等相關并發(fā)癥，對于提高患者生活質量、降低糖尿病足截肢和死亡率十分重要。

有研究表明近一半的2 型糖尿病患者的HDL-C水平較低［5］，是糖尿病相關血脂異常的關鍵組成部分。大量的流行病學研究表明，隨著HDL-C 水平的降低，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病風險增加?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)多種機制解釋HDL-C 的抗動脈粥樣硬化作用。HDL-C 能促進動脈壁內巨噬細胞清除膽固醇，將其輸送至肝代謝起到抗動脈粥樣硬化作用［6］。它具有抗氧化特性，可預防低密度脂蛋白氧化介導的內皮功能障礙［7］。它還抑制血小板的激活，起到抗血栓形成的作用［8］。而本研究中，糖尿病足截肢患者的低HDL-C 是術后死亡的獨立危險因素，這可能是低HDL-C 水平反映了糖尿病足患者的血脂水平長期控制不佳，全身動脈粥樣硬化程度較重，心腦血管死亡風險較高。死亡組與生存組相比，冠心病患者占比未見明顯差異，而心衰患者占比較高?？赡苁且驗樵诓糠痔悄虿』颊咧校谛牟〕３Ｊ菬o癥狀的，從而導致這部分患者缺乏冠心病的診斷。既往的一項臨床研究中，給一組既往無冠心病癥狀的糖尿病患者行冠脈CTA 檢查，發(fā)現(xiàn)有30.5%的患者有嚴重冠脈疾?。?］。此外，由于糖尿病足潰瘍患者關節(jié)活動度受限和慢性疼痛，患者活動受限，這使穩(wěn)定性冠狀動脈性心臟病亞臨床化。而糖尿病患者的HDL-C 水平有可能提示患者存在潛在的冠心病。因此，若是糖尿病足截肢患者合并低水平HDL-C，圍術期常規(guī)的冠脈CTA 或冠脈造影檢查對于篩查心血管高?；颊?，降低患者截肢術后的死亡率可能是必要的。

糖尿病足潰瘍長期愈合不良，加之免疫力下降、營養(yǎng)不良，患者常出現(xiàn)傷口細菌感染甚至膿毒血癥。而有研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥期間患者的HDL-C 明顯降低，低HDL-C 水平與膿毒血癥的死亡率增加及不良預后相關。既往有相關基礎實驗探討低HDL-C 水平與膿毒血癥不良預后的相關機制。研究發(fā)現(xiàn)除抗動脈粥樣硬化的作用外，高密度脂蛋白還具有其他特性，包括抑制炎癥反應、抗氧化等功能。革蘭陰性桿菌感染后會釋放脂多糖，而高密度脂蛋白能促進它的清除［10］，減輕炎癥反應，從而在膿毒癥狀態(tài)下起到保護作用。并且，高密度脂蛋白可通過促進巨噬細胞中游離膽固醇的排出，抑制巨噬細胞中脂多糖誘導的炎癥反應［11］。在一項臨床研究中發(fā)現(xiàn)，給健康男性注射低劑量脂多糖誘發(fā)炎癥反應后，低HDL-C 水平患者的炎癥因子及凝血反應水平更高，內毒素誘導的癥狀如背痛、肌痛、頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐，較正常HDL-C 水平組發(fā)生頻率更高、發(fā)生時間早、程度更重［12］。這說明高密度脂蛋白可抑制細菌感染引起的炎癥反應，減輕癥狀，并對器官損害起到保護作用。本研究發(fā)現(xiàn)，低HDL-C 是糖尿病足截肢術后死亡的獨立危險因素。與高水平HDL-C 的患者相比，低HDL-C 水平的糖尿病足患者可能存在更高水平的炎癥因子，而這與膿毒血癥患者的不良預后相關。研究中，低HDL-C 水平組患者的WBC 及PCT 水平較高，也支持這一結論。但因為本研究是單中心回顧性分析研究，背后的機制需要更多基礎實驗或大規(guī)模臨床研究進一步探討。

糖尿病足患者基礎疾病較多，常合并冠心病、心力衰竭、膿毒血癥多種疾病，具有病情重、病死率高等特點，需要臨床醫(yī)師能準確判斷病情的嚴重程度，進行綜合治療。本研究發(fā)現(xiàn)，低HDL-C是糖尿病足患者下肢截肢術后30 d 內死亡的強有力預測因子。HDL-C 檢測方便、快捷，是常規(guī)的臨床檢驗項目，可幫助臨床醫(yī)師識別膿毒血癥及心血管疾病高?；颊?，完善糖尿病足截肢患者的圍術期評估，制定及時、對癥的個體化治療方案，改善患者預后。