多層螺旋CT增強掃描聯(lián)合CTA血管重建技術(shù)在肺葉內(nèi)型肺隔離癥診斷中的應(yīng)用價值*

王嘯江，韓丹丹，段斌，劉佳音，崔二峰

（河南科技大學附屬許昌市中心醫(yī)院 1.醫(yī)學影像科；2.核醫(yī)學科，河南 許昌 461000 ）

肺隔離癥是先天性的肺發(fā)育畸形，主要是指病變組織經(jīng)體動脈供血，同肺組織隔離，被隔離的肺組織氣體交換功能異常，嚴重影響患者生命健康［1］。臨床對肺隔離癥的診斷主要是經(jīng)供血體動脈檢出，再采用手術(shù)或介入栓塞治療。其中手術(shù)治療較常見，治療前需清楚異常血管情況，以避免術(shù)中出現(xiàn)大出血現(xiàn)象。因肺隔離癥的臨床特征不典型，常規(guī)的X 線或普通CT 易出現(xiàn)誤診［2］。多層螺旋CT 增強掃描CTA 血管重建的后期處理能力較強，成為了肺隔離癥診斷的首選方法。本文就對多層螺旋CT 增強掃描聯(lián)合CTA 血管重建技術(shù)在肺葉內(nèi)型肺隔離癥診斷中的應(yīng)用價值進行研究，以提高對肺葉內(nèi)型肺隔離癥的診斷認識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月至2022 年2 月河南科技大學附屬許昌市中心醫(yī)院收治的20 例肺隔離癥患者作為研究對象。其中男11 例，女9 例；年齡16～69 歲，平均（43.2±4.2）歲；10 例因咳嗽、發(fā)熱就診，5 例因胸痛就診，5 例例行常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)；15 例就診患者中，9 例白細胞增高，4 例糖類抗原125（CA125）升高，2 例結(jié)核菌素試驗呈陽性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：經(jīng)血管造影確診；均為肺葉內(nèi)型肺隔離癥；均簽署同意書自愿參加此次研究。排除標準：臨床資料不全者；精神異常、不愿配合者。

1.2 方法

使用Philips iCT 256 多層螺旋掃描儀進行CT檢查，設(shè)置掃描具體參數(shù)：5 mm 層厚，1.375 螺距，250 mAs 電流，120 kV 電壓。增強掃描進行動靜脈雙期掃描，對異常供血動脈及引流靜脈進行觀察。胸部平掃后，采取肘靜脈高壓注入300 mgI/mL濃度的碘海醇對比劑100 mL，于28 s、60 s 進行動、靜脈期增強掃描。經(jīng)容積掃描獲得數(shù)據(jù)后，重建成圖像，層厚1 mm，把數(shù)據(jù)傳于Vitrea 工作站，經(jīng)兩名經(jīng)驗豐富的專業(yè)放射科診斷醫(yī)師測量CT 值及分析腫瘤供血血管。測量腫塊平掃和增強掃描雙期的CT 值，取腫塊雙期同一層面最大層面CT 值測量，范圍為結(jié)節(jié)直徑70%區(qū)域，確定腫塊強化時相和程度。供血動脈經(jīng)腫瘤血管標準進行判斷，即：病灶內(nèi)見明確支氣管動脈及體循環(huán)動脈供血，血管分布紊亂、管徑不一及明確血管湖。針對可疑病灶，進行后處理，包括：多平面的重組（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、三維容積再現(xiàn)（VR），以顯示支氣管供血動脈形態(tài)、內(nèi)徑和肺內(nèi)、縱隔內(nèi)走形。

1.3 觀察指標

①分析病變位置、大小、形態(tài)、特征及增強掃描強化方式/程度和病灶供血動脈來源、走形、支數(shù)和異常引流靜脈途徑。②分析CTA 血管重建。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)運用SPSS 20.0 軟件進行處理。計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)標準差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 多層螺旋CT 增強掃描表現(xiàn)

隔離肺組織位置：左肺下葉后基底段有10例，占主要，其次是左肺下葉前內(nèi)基底段、右肺下葉內(nèi)基底段、右肺下葉后基底段，各占5 例、3例、2 例，見表1；病變大?。?.8 cm×1.5 cm～15 cm×12 cm；形態(tài)：圓形5 例，塊狀7 例，不規(guī)則8 例；特征：囊實性混合病變9 例（見圖1），囊性5 例（見圖2），實性腫塊4 例，局部肺血管紋路變粗紊亂、無肺實質(zhì)病變2 例（見圖3）。有12例邊界清楚，4 例有胸腔積液，2 例有支氣管擴張和肺氣腫改變。增強掃描病灶實性部分表現(xiàn)為不均勻延遲強化，17 例有粗大迂曲血管穿行，3 例對異常血管起源、行程、分支情況顯示不清。

圖1 囊實性混合病變

圖2 囊性病變

表1 隔離肺組織位置

2.2 CTA 血管重建

經(jīng)CTA 血管重建能直觀顯示出異常供血體動脈，長度3～14 cm，單支動脈13 例，多支動脈7例，管徑不一，單支為0.6～1.5 cm，多支為0.3 cm。起源胸主動脈直接入隔離肺組織11 例（見圖2、圖3），起源腹主動脈6 例，起源腹腔干3 例（見圖1），穿橫膈入下肺基底段病灶再分支。經(jīng)數(shù)字減影血管造影顯示的異常供血動脈同CTA 重建顯示的大致一致，僅有1 例不同，其數(shù)字減影血管造影顯示3 條異常供血動脈，CTA 顯示1 條。10例異常引流靜脈匯進左肺下葉靜脈，經(jīng)變粗的下肺靜脈引流進入左心房。

3 討論

肺隔離癥是指肺組織的先天性發(fā)育異常，屬于支氣管畸形類［3］。肺隔離癥是HUBER 于1777年首次提出，隨后PRYCE 于1947 年在366 例肺切除患者中報告了7 例肺隔離癥［4］。根據(jù)隔離肺組織及肺是否處于同一臟層胸膜內(nèi)，可將肺隔離癥分為肺葉外和肺葉內(nèi)兩型。其中肺葉內(nèi)型肺隔離較常見，占肺隔離癥發(fā)生率的70%～75%。多發(fā)生在兩下肺葉后基底段，并多見于左肺，尤其是左肺下葉。本次研究顯示，左肺下葉后基底段有10 例占主要，其次是左肺下葉前內(nèi)基底段、右肺下葉內(nèi)基底段、右肺下葉后基底段，各占5 例、3例、2 例。

肺葉內(nèi)型肺隔離具體是指異常的肺組織包入鄰近的正常肺內(nèi)，隔離肺段同鄰近支氣管有相通及不相通情況?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)可有可無，或伴有反復感染時會出現(xiàn)不同程度的胸痛、發(fā)熱、濃痰、咳血癥狀。肺隔離癥的臨床特征特異性不高，體格檢查和實驗室檢查也無明確的特征性表現(xiàn)。有相關(guān)文獻指出，肺葉內(nèi)型肺隔離癥多位于肺下葉基底段，位于左側(cè)占2/3、右側(cè)占1/3［5］。隔離肺組織表現(xiàn)為囊性腫塊，同正常支氣管無聯(lián)系，隔離肺相通支氣管，易引起反復的感染。因肺隔離癥引起的反復感染、慢性肺炎與其他肺部疾病表現(xiàn)相似，易被誤診為肺囊腫、支氣管擴張、肺膿腫等呼吸系統(tǒng)疾病。有研究報道稱，肺葉內(nèi)型肺隔離癥會出現(xiàn)反復的感染、咳血、胸腔出血、心力衰竭并發(fā)癥［6］。一般的X 線平片無法準確檢出。所以，應(yīng)加大對肺葉內(nèi)型肺隔離癥的診斷研究。CT 檢查是臨床診斷的基本手法，對肺隔離癥影像學診斷依據(jù)是顯示供血體動脈和引流靜脈異常。肺隔離癥的金標準是傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影，雖然有一定的診斷價值，但具有創(chuàng)傷性大、耗時長、費用高、操作復雜的局限。隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT 增強掃描、CTA 血管重建技術(shù)大量應(yīng)用，具有掃描速度快、掃描圖像質(zhì)量好、后處理能力強的優(yōu)勢，成為了肺葉內(nèi)型肺隔離癥診斷的安全有效首選方法。一旦確診肺葉內(nèi)型肺隔離，應(yīng)及時對患者進行異常肺組織的手術(shù)切除，避免病變部位反復感染。胸腔鏡是治療肺葉內(nèi)型肺隔離癥的推薦方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快、風險低的優(yōu)勢。本次研究中，經(jīng)數(shù)字減影血管造影顯示的異常供血動脈同CTA重建顯示的大致一致，僅有1 例不同，其數(shù)字減影血管造影顯示3 條異常供血動脈，CTA 顯示1條。分析其原因，估計因掃描范圍不大、未至橫膈水平有關(guān)，未全面觀察到異常分支動脈。數(shù)字減影血管造影顯示起源于腹腔有多條分支血管。所以，對肺隔離癥患者應(yīng)適量增大掃描范圍，擴至上腹部水平或腎動脈上層面。此外，雖核磁共振成像掃描能清晰顯示肺隔離癥病灶情況，但受呼吸運動影響，無法對肺異常改變進行準確評估。CT 的掃描范圍廣、數(shù)據(jù)采集快、空間分辨率高，能及時獲取支氣管解剖及肺實質(zhì)性信息，對肺隔離癥區(qū)別于支氣管擴張、肺囊腫、肺腫瘤效果較佳。磁共振血管造影雖然能進行多平面觀察，但CTA 重建更能以多平面、任意角度觀察異常供血動脈走行、分支、起源、靜脈回流。所以，對肺隔離癥的檢測診斷中，多推薦CTA 重建技術(shù)方法。

本次多層螺旋CT 增強掃描診斷中，17 例患者有粗大迂曲血管穿行，但對異常血管起源、行程、分支情況顯示不清，不易區(qū)分正常血管分支。經(jīng)CTA 血管重建技術(shù)后處理后獲得的清晰圖像可彌補這些缺陷，能清晰顯示隔離肺血供情況，且能追蹤供血動脈起源和靜脈回流情況，對肺隔離的診斷及后期治療有重要的指導價值。常見的CTA 重建技術(shù)有MPR、CPR、MIP、VR，對圖像進行后處理。分析這些技術(shù)優(yōu)缺點：MPR 能發(fā)現(xiàn)異常血管，但顯示不清迂曲血管；CPR 可顯示迂曲血管走形與病變的關(guān)系，但受操作水平影響大，可能造成假象；MIP 能顯示小血管、血管結(jié)構(gòu)、迂曲引流靜脈，但對血管與鄰近臟器、骨骼、血管開口、血管起源評價不高；VR 可裁剪周圍結(jié)構(gòu)僅保留異常血管的顯示，對鄰近組織掩蓋小動脈顯示也較佳。本次研究中多層螺旋CT 增強掃描有3 例對異常血管起源、行程、分支情況顯示不清，經(jīng)VR 重建技術(shù)處理后可清晰顯示。

另有研究指出，肺葉內(nèi)型肺隔離癥多發(fā)于嬰兒及成人，男性發(fā)病率高于女性發(fā)病率［7］。本文中20 例患者，男11 例，女9 例。與前述研究一致。肺葉內(nèi)型肺隔離癥會呈現(xiàn)出不同的影像學，所以對肺葉內(nèi)型肺隔離癥的準確診斷可結(jié)合異常供血動脈。潘良彬等［8］學者的研究指出，肺葉內(nèi)型肺隔離癥患者的隔離肺供血動脈多來源于胸主動脈，也可來源于腹主動脈，來源于肺動脈、腹腔動脈、脾動脈的情況較少。本次研究顯示，起源胸主動脈直接入隔離肺組織11 例，起源腹主動脈6 例，起源腹腔干3 例。與潘良彬等研究結(jié)果一致。肺葉內(nèi)型肺隔離癥中大多的異常引流靜脈匯入下肺靜脈。本次CTA 研究診斷中的病例都引流到下肺靜脈，與肺葉外型肺隔離癥有明顯的區(qū)別。肺葉內(nèi)型肺隔離癥的影像特征表現(xiàn)主要有實性腫塊型、囊實性腫塊型、囊性腫塊型，局部病灶肺葉內(nèi)血管變粗，呈現(xiàn)紊亂現(xiàn)象。本次研究顯示，囊實性混合病變9 例，囊性5 例，實性腫塊4例，局部肺血管紋路變粗紊亂、無肺實質(zhì)性病變2例。對局部肺血管紋路變粗紊亂患者，應(yīng)重視兩側(cè)對比以觀察血管走形、形態(tài)，避免出現(xiàn)漏診。有多個研究指出，肺葉內(nèi)型肺隔離癥的病灶邊緣較光滑平整［9］。本次研究中有12 例邊界清楚，4例有胸腔積液，2 例有支氣管擴張和肺氣腫改變，提示肺葉內(nèi)型肺隔離癥可能出現(xiàn)感染。另有研究指出，肺葉內(nèi)型肺隔離癥的隔離肺供血動脈管徑約為0.3～1.5 cm［10］。本次經(jīng)CTA 重建顯示，異常供血體動脈管徑為單支0.6～1.5 cm，多支0.3 cm，與研究結(jié)果一致。

綜上所述，肺葉內(nèi)型肺隔離癥的病理特征為支氣管肺組織發(fā)育異常、體循環(huán)供血異常，臨床易被誤診。多層螺旋CT 增強掃描聯(lián)合CTA 血管重建技術(shù)能清晰顯示出隔離肺位置、大小、形態(tài)、供血動脈、異常引流靜脈全貌，能準確確診患者情況，為患者后續(xù)的手術(shù)治療和術(shù)中出血預(yù)防提供可靠的影像依據(jù)，其臨床診斷價值良好，值得推廣應(yīng)用。