懸吊療法Neurac技術(shù)結(jié)合振動器治療腦卒中后膝過伸的應(yīng)用研究

朱 博 李 永 申晨新

作者單位：大連理工大學附屬中心醫(yī)院康復醫(yī)學科 神經(jīng)內(nèi)三科 116033

懸吊療法Neurac(neuromuscular activation,Neurac)技術(shù)指的是使用懸吊輔助設(shè)備,在動態(tài)不穩(wěn)定的環(huán)境中進行開鏈和閉鏈運動的治療方法,其目的在于增強人體核心肌群的穩(wěn)定性,從而提升人體的本體感覺、平衡、神經(jīng)肌肉控制和步行能力[1]。Neurac技術(shù)著重強調(diào)患者積極參與訓練,擁有診斷和治療兩重效用。Neurac技術(shù)在對患者進行閉鏈運動和開鏈運動時,找出身體運動鏈中最薄弱的關(guān)鍵肌肉,然后進行針對性的強化訓練。

腦卒中發(fā)生后,由于患者的神經(jīng)肌肉處于弱化的控制狀態(tài),這種情況會導致其膝蓋的穩(wěn)定性降低,容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)的過度伸展狀態(tài)。這種狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)伸展,在臨床上也稱為膝反張或膝反屈畸形,是指在步態(tài)周期中患側(cè)下肢支撐相時,股脛關(guān)節(jié)在矢狀面上發(fā)生了過度伸展(膝伸展角度>50°)的現(xiàn)象[2]。臨床統(tǒng)計顯示,該并發(fā)癥的發(fā)病率高達40%～68%[3],使其成為影響腦卒中患者功能障礙恢復的一個重要因素。

由于目前關(guān)于懸吊療法Neurac技術(shù)結(jié)合振動器在腦卒中后膝過伸的治療效果的研究尚未明確,所以本研究旨在探討懸吊療法Neurac技術(shù)結(jié)合振動器在治療腦卒中后膝過伸的療效,為臨床工作提供科學、高效的康復訓練方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采集2022年1月至2023年3月在大連理工大學附屬大連市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科接受治療的腦卒中患者80例。納入標準:①符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[4]中的腦卒中診斷標準;②處于恢復期,生命體征穩(wěn)定,平衡功能障礙明顯,單側(cè)肢體癱瘓;③無嚴重的認知功能障礙,可進行基本的交流溝通,能配合康復治療與評估;④能夠站立,下肢Brunnstrom分期Ⅳ～Ⅴ期,下肢改良Ashwonh痙攣評定量小于Ⅱ級。排除標準:①合并其他嚴重的心、腦、腎疾病;②重度營養(yǎng)不良;③下肢有相關(guān)骨關(guān)節(jié)疾病(骨折、骨結(jié)核和骨壞死等),不適宜康復訓練的患者;④病情不平穩(wěn),有再發(fā)風險的患者;⑤影響功能恢復的其他神經(jīng)肌肉或骨骼疾病的患者。按隨機數(shù)字表法將納入患者分為觀察組和對照組,每組40例,兩組患者一般臨床資料差異均無顯著性意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)大連理工大學附屬中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(批件號:YN2022-039-61),患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 受試者一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組進行每天常規(guī)康復治療,45分鐘,一周5次,總計6周,常規(guī)康復治療包括物理因子治療、關(guān)節(jié)活動度訓練、重心轉(zhuǎn)移訓練、平衡功能訓練、協(xié)調(diào)性訓練、負重和步行訓練、日常生活活動能力訓練。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組常規(guī)康復治療方案基礎(chǔ)上,再應(yīng)用Neurac技術(shù)并結(jié)合振動器進行每天20分鐘,一周5次,總計6周的懸吊訓練。使用Redcord訓練器(型號:100023,挪威北歐泰洛比AS公司)及振動器(型號:110100,挪威北歐泰洛比AS公司)。

1.2.2.1 患者仰臥位骨盆上抬

在患者的骨盆處放置寬吊帶然后用彈性繩連接寬吊帶,利用彈性繩幫助患者減重,在患側(cè)膝關(guān)節(jié)處放置窄吊帶用非彈性繩連接,膝關(guān)節(jié)離床面約30cm,健側(cè)不放置懸吊繩,囑患者做收腹伸髖動作,盡量保持雙側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)位置在一條斜線上,保持身體不發(fā)生旋轉(zhuǎn)與側(cè)屈。在此基礎(chǔ)上在患側(cè)非彈性繩上安置振動器,頻率設(shè)置為100Hz,每個動作8～10秒,12次/組,共3組。

1.2.2.2 患者患側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)外展

在患者的骨盆處放置寬吊帶然后用彈性繩連接寬吊帶,利用彈性繩幫助患者減重,在患側(cè)膝關(guān)節(jié)處放置窄吊帶用非彈性繩連接,膝關(guān)節(jié)離床面約30cm,患者抬起健側(cè)腿,同時囑患者做患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展,盡量保持身體不發(fā)生旋轉(zhuǎn)與側(cè)屈。在此基礎(chǔ)上在患側(cè)非彈性繩上安置振動器,頻率設(shè)置為100Hz,每個動作8～10秒,12次/組,共3組。

1.3 觀察指標和評定方法

1.3.1 觀察指標

① 檢測下肢患側(cè)關(guān)鍵肌肌力:采用芬蘭MEGA公司生產(chǎn)的ME-6000-T8表面肌電測試儀,檢測兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后臀大肌、股二頭肌、股直肌、腓腸肌、比目魚肌積分肌電值(iEMG)。②膝關(guān)節(jié)本體覺:應(yīng)用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運動儀(continuous passive motion system,CPM)(浙江科惠醫(yī)療器械有限公司,JK-C1型)完成膝關(guān)節(jié)本體感覺測試。患者仰臥位,患側(cè)下肢放置于CPM上,并保證膝關(guān)節(jié)股骨外側(cè)髁與CPM旋轉(zhuǎn)活動軸心一致,為了避免衣物在測試過程中對皮膚產(chǎn)生刺激的感覺,患者可穿著短褲,或是將褲子卷起來。為了防止視覺代償對本體感覺的影響,患者需要帶上眼罩[5]。③測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)的位置覺:應(yīng)用被動定位被動復位(passive reproduction of passive position-ing protocol,PRPP)的方法測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)的位置感覺[5,6]?；颊叩南リP(guān)節(jié)屈曲到90°時開始測試,隨后CPM以每秒30°的速度,將膝關(guān)節(jié)被動伸至15°、45°、75°三個不同的角度,每次停留6秒,方便患者記住3個不同的膝關(guān)節(jié)屈曲角度。這個過程會重復3次,這樣可以幫助患者熟悉測試流程以及每個屈曲角度的位置。在正式開始測試前,將CPM停止按鈕交于患者。CPM使膝蓋恢復到屈曲90°,以每秒5°的速度被動伸展患者的膝關(guān)節(jié),等患者感受到3個對應(yīng)的靶點后,按下停止鍵。觀察患者在被動復位過程中的運動情況,并以此為評價指標,反復進行3次,然后取平均值。測出的角度與目標角度越接近,表示位置覺越好。④測定患側(cè)膝關(guān)節(jié)的運動覺:采用檢測被動運動變化閾值(threshold to detect passive motion,TDPM)的方法測定患側(cè)膝關(guān)節(jié)的運動覺[6,7]。待患者對測試流程的理解十分清晰以后開始測試,膝關(guān)節(jié)開始測試的角度設(shè)定為45°,之后在一個隨機無定時的暫停時間段后,膝關(guān)節(jié)會以每秒3°速度進行被動屈曲或伸展。一旦患者感受到膝關(guān)節(jié)的移動,就會按下CPM停止鍵,將患者此時膝關(guān)節(jié)運動時的角度記錄下來,代表的就是關(guān)節(jié)的運動覺,反復進行3次,然后取平均值。所測角度越小,表示運動覺越好。

1.3.2 評定方法

采用Berg平衡量表(BBS)和下肢運動功能量表(FMA)進行評定。BBS共計14個項目,總分56分,評分越高表示平衡功能越好。FMA共計17個條目,總分34分,評分越高表示下肢功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 兩組BBS評分與FMA評分比較

兩組患者干預(yù)前BBS評分與FMA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組患者干預(yù)后BBS評分高于對照組,FMA評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者FMA評分與BBS評分比較

2.2 兩組積分肌電值比較

兩組患者干預(yù)前臂大肌、股二頭肌、股直肌、腓腸肌、比目魚肌等積分肌電值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者干預(yù)后患側(cè)臀大肌、股二頭肌、股直肌、腓腸肌、比目魚肌等積分肌電值(iEMG值)高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后下肢患側(cè)關(guān)鍵肌肌力比較

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)本體感覺比較

兩組患者干預(yù)前關(guān)節(jié)位置覺和運動覺比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組患者干預(yù)后關(guān)節(jié)位置覺和運動覺評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4、表5。

表4 兩組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)位置覺比較

表5 兩組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)運動覺比較

3.討論

肢體功能減退、平衡功能障礙、下肢本體感覺障、肌肉功能異常等都是導致腦卒中后患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過伸的主要因素[8]。針對腦卒中后出現(xiàn)膝過伸,常規(guī)的康復治療方法如運動療法、物理治療、矯形器以及中醫(yī)針刺療法等。

懸吊療法Neurac技術(shù)建立在神經(jīng)肌肉反饋重建技術(shù)的基礎(chǔ)上,利用懸吊輔助系統(tǒng)將身體至于懸吊狀態(tài),從而達到激活神經(jīng)肌肉、增強軀干的控制能力、增強核心肌群的穩(wěn)定性等效果[9]。核心肌群是人體各主要肌肉系統(tǒng)的重要組成部分,具有能量傳遞、上下肢協(xié)調(diào)、動作整合等功能。通過對核心肌肉群的訓練,能夠改善人體的平衡性、協(xié)調(diào)性、姿勢控制能力等[10]。Anderson等人[11]的研究結(jié)果顯示,相對于穩(wěn)定的平面,在不穩(wěn)定平面下的核心肌群運動的強度更大,因此要加強核心肌群的肌力訓練,所以就需要在不穩(wěn)定平面的狀態(tài)下加強訓練。懸吊療法Neurac技術(shù)是在身體不穩(wěn)定的狀態(tài)下,通過激活核心肌群,提高對關(guān)鍵肌群的神經(jīng)肌肉控制能力來增加脊柱的穩(wěn)定性,患者在運動下肢的時候,為其提供一個支點,從而避免患者出現(xiàn)軀干以及骨盆的代償性動作,來改善患者的平衡能力和下肢功能。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者干預(yù)后BBS評分高于對照組,FMA評分高于對照組。腦卒中恢復期患者介入懸吊療法Neurac技術(shù),可使處于薄弱環(huán)節(jié)的軀干深層肌群得到訓練,對患者平衡功能和下肢功能活動水平的恢復起到促進作用[1,12]。

已有研究顯示,腦卒中后偏癱患者引起膝關(guān)節(jié)過伸的主要肌肉包括臀大肌、股二頭肌、股四頭肌和小腿三頭肌[13]。AGUIAR等人[14]研究顯示,下肢肌群的肌肉力量會對人的行走速度與步態(tài)產(chǎn)生影響。SOUISSI等人[15]研究也進一步證實,腦卒中患者的步態(tài)改變與肢體肌肉力量的降低存在著密切聯(lián)系。因此,對于腦卒中后合并膝關(guān)節(jié)過伸的偏癱患者,提高下肢的肌力水平,對其康復有積極的作用。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者干預(yù)后患側(cè)臀大肌、股二頭肌、股直肌、腓腸肌、比目魚肌積分肌電值高于對照組,表明懸吊療法Neurac技術(shù)能有效加強腦卒中偏癱并膝過伸患者下肢關(guān)鍵肌肉肌力。同樣,CHANG等人[16]研究發(fā)現(xiàn)懸吊療法Neurac技術(shù)中的開鏈訓練與閉鏈訓練可加強人體股內(nèi)側(cè)斜肌和股外側(cè)肌肌力,改善下肢關(guān)鍵肌肉收縮力量,優(yōu)化各肌肉之間的配合運動,提高整體運動性能,與本研究的結(jié)果類似。有研究表明,震動療法可以改善腦卒中患者的下肢肌肉力量,降低行走過程中膝關(guān)節(jié)過伸的次數(shù),并有助于提升患者的行走能力。根據(jù)Guo[17]的研究,連續(xù)進行8周的震動療法可以有效改善腦卒中患者膝過伸狀況,并可以增強患者的行走能力。Tankisheva[18]研究顯示,震動療法對改善患側(cè)下肢部分肌肉的肌肉力量和姿勢的控制能力有顯著影響。

本研究顯示,觀察組患者干預(yù)后關(guān)節(jié)位置覺和運動覺評分高于對照組。該結(jié)果提示懸吊療法Neurac技術(shù)結(jié)合振動器對膝關(guān)節(jié)的本體感覺有改善作用。本體感覺對于保持關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定,引導關(guān)節(jié)的正常運動,保護關(guān)節(jié)免受外界損傷具有重要意義。肢體偏癱的腦卒中康復患者常常面臨膝關(guān)節(jié)的本體感覺障礙。眾所周知,本體感覺可以強化關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[19],并能加強關(guān)節(jié)的反應(yīng)敏捷度和功能優(yōu)勢,以適應(yīng)運動中出現(xiàn)的關(guān)節(jié)壓力,從而維護關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[20]。在訓練過程中,懸吊帶的搖動不穩(wěn)定性產(chǎn)生機械波,這不斷對關(guān)節(jié)空腔形成節(jié)奏性壓力,導致關(guān)節(jié)空腔內(nèi)的壓力發(fā)生改變。訓練期間,膝關(guān)節(jié)及其周圍的本體感知器接受重復的刺激,以加速神經(jīng)路徑中的本體感覺信息傳輸,并改變肌肉血流動力學,提高微循環(huán)的質(zhì)量,從而提升關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運動功能。通過應(yīng)用懸吊療法Neurac技術(shù)結(jié)合振動器對雙側(cè)肢體及軀干整體的訓練中,不斷強化正常的主動運動習慣,可激活偏癱側(cè)肢體感覺皮質(zhì)的支配區(qū),提高神經(jīng)回路的傳輸效率,強化新的神經(jīng)回路和正常運動模式的形成[21]。

4.不足與展望

盡管國內(nèi)外的研究都在證明,懸吊療法Neurac技術(shù)可以提高腦卒中患者運動、平衡功能和日常生活活動能力,但對于吊療法Neurac技術(shù)和與之配套使用的振動器標準治療流程以及療效指標目前還沒有形成統(tǒng)一的標準,需要進一步的研究和探討。

5.總結(jié)

本研究以腦卒中患者80例為對象,按隨機數(shù)字表法將納入患者分為觀察組和對照組,每組40例。對照組患者進行常規(guī)康復治療,觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上應(yīng)用Neurac技術(shù)結(jié)合振動器進行訓練。結(jié)果顯示觀察組患者干預(yù)后BBS評分、FMA評分、下肢關(guān)鍵肌積分肌電值(iEMG值)、膝關(guān)節(jié)本體感覺均高于對照組患者。吊療法Neurac技術(shù)結(jié)合振動器在治療腦卒中后膝過伸時,可有效改善患者軀干的平衡能力、肢體的運動功能和肢體肌肉控制的能力以及膝關(guān)節(jié)的本體感覺。