冷凝集致單純假性血小板減少1例報道并文獻復(fù)習

徐剛強 晏利紅

（1.合肥市第二人民醫(yī)院 安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院檢驗科，安徽 合肥 230011；2.中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院健康管理中心，安徽 合肥 230001）

血常規(guī)是臨床診療過程中普遍開展的檢驗項目，主要通過紅細胞、白細胞、血小板等參數(shù)來輔助診斷疾病。血小板具有止血和凝血的作用[1]，臨床意義很大。抽血不暢、大血小板、乙二胺四乙酸依賴、冷凝集等均可導(dǎo)致血小板假性減少[2]。冷凝集導(dǎo)致的單純假性血小板減少很罕見。本文報道1例冷凝集導(dǎo)致單純假性血小板減少病例，通過回顧其特點和識別過程，探討產(chǎn)生這種情況的原因和解決方法，為臨床遇到相似情況時正確判斷病情提供參考。

1 病例資料

1.1 臨床資料

患者，男，92歲。因“突發(fā)頭暈3 h”于2021年8月5日就診于合肥市第二人民醫(yī)院。在急診科行頭顱電子計算機斷層掃描等檢查，提示多發(fā)性腦梗死，收住于神經(jīng)內(nèi)科。入院查體：體溫36.2 ℃，心率66次/min，呼吸18次/min ，血壓18.62/9.31 kPa。相關(guān)檢查示肝腎功能正常，凝血功能正常，大小便未見明顯異常。腹部彩超未見明顯異常，頸動脈彩超提示雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成。磁共振提示多發(fā)腔隙性腦梗死；腦退行性改變。心電圖未見異常。血常規(guī)檢測示粒系、紅系數(shù)量正常，但電阻抗法（PLT-I通道）檢測血小板計數(shù)為21×109/L[圖1（a）]。采用熒光法（PLT-F通道）復(fù)檢血小板，結(jié)果為162×109/L[圖1（b）]。

圖1 PLT-I和PLT-F通道血小板檢測結(jié)果

2次結(jié)果差異較大，用于檢測的血液分析儀當日質(zhì)控結(jié)果均在控，排除了機器因素干擾導(dǎo)致。為查明原因，對第1管血常規(guī)進行推片染色鏡檢和不同時刻復(fù)檢，從得到的結(jié)果中推測可能是血小板存在冷凝集。與臨床溝通，重新采集1管樣本復(fù)檢血常規(guī)。第2管樣本37 ℃溫育30 min后再進行檢測，檢測結(jié)果和染色鏡檢證實為冷凝集導(dǎo)致的單純假性血小板減少。

1.2 檢驗過程

1.2.1 第1管樣本血小板計數(shù)結(jié)果

采用日本希森美康公司XN-2800全自動血液分析儀，在室溫下檢測第1管樣本血常規(guī)。結(jié)果顯示：1）該患者離體全血血小板在PLT-I通道檢測過程中，隨著時間的延長，數(shù)量逐漸恢復(fù)正常。直方圖呈現(xiàn)出的由低平到高聳的趨勢也證明了血小板體積與數(shù)量在逐漸恢復(fù)正常；2）PLT-F通道血小板數(shù)量不同時刻均正常。可能是因為F通道有稀釋加熱功能，使得血小板解聚，數(shù)量保持正常。見表1、圖2。

表1 不同時刻不同通道血小板的檢測數(shù)值 ×109/L

圖2 不同時刻PLT-I通道血小板直方圖

1.2.2 第1管樣本血常規(guī)染色鏡檢結(jié)果

第1管樣本血常規(guī)檢測結(jié)果顯示：5：03，PLT-F通道檢測完畢后推片染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)血小板鏡下聚集，但數(shù)量正常[圖3（a）]，說明血小板是假性減少。6：19，PLT-F通道檢測完后推片染色鏡檢，鏡下顯示血小板無明顯聚集[圖3（b）]，提示隨著時間的延長血小板發(fā)生了解聚。

圖3 第1管樣本血小板鏡檢情況（瑞氏-吉姆薩染色，×1 000 ）

根據(jù)血小板假性減少和有稀釋加熱功能的PLT-F通道測得的血小板數(shù)量正常2個特點，推測可能是血小板存在冷凝集。與臨床溝通，重新采集1管樣本送檢血常規(guī)以驗證推測。

1.2.3 第2管樣本血小板計數(shù)與染色鏡檢結(jié)果

第2管樣本直接上機檢測，結(jié)果顯示，PLT-I通道血小板計數(shù)為20×109/L，PLT-F通道血小板計數(shù)為140×109/L。再次驗證2個通道檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)存在差距。此時推片染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)血小板鏡下聚集[圖3（c）]。將第2管樣本分為2份，37 ℃溫浴30 min。溫浴后，第1份用PLT-I通道檢測，血小板計數(shù)為123×109/L[圖4（a）]，推片染色鏡檢顯示鏡下血小板無明顯聚集[圖4（b）]；第2份用PLT-F通道檢測，血小板計數(shù)為135×109/L[圖5（a）]，推片染色鏡檢也顯示鏡下血小板無明顯聚集[圖5（b）]。

圖4 第2管樣本溫育后PLT-I通道血小板計數(shù)和鏡檢結(jié)果

圖5 第2管樣本溫育后PLT-F通道血小板計數(shù)和鏡檢結(jié)果

從以上結(jié)果可以看出，溫浴前，2個通道檢測結(jié)果存在差異，且鏡下血小板聚集。溫浴后，2個通道檢測結(jié)果基本一致，血小板數(shù)量正常，鏡下無明顯聚集，證實為冷凝集導(dǎo)致的單純假性血小板減少。

2 討論

電阻抗法（PLT-I通道）、光學法（PLT-O通道）、熒光法（PLT-F通道）是目前血小板檢測的主要方法[3]。本實驗室檢測血小板涉及的2種原理為：1）電阻抗法原理，血小板微粒通過檢測孔時，會形成脈沖，脈沖的振幅越大、數(shù)量越多，表明血小板的體積越大、數(shù)量越多[4]；2）熒光法原理，即單獨的低值血小板檢測通道，使用熒光染料與血小板中的核酸物質(zhì)進行特異性結(jié)合，通過檢測前向散射光和側(cè)向熒光，得到準確的血小板數(shù)值。PLT-F通道可以排除小紅細胞、細胞碎片、大血小板和微小血小板對血小板計數(shù)的影響，從而得到準確的血小板數(shù)值[5]。

冷凝集現(xiàn)象是環(huán)境溫度降低等因素導(dǎo)致的反應(yīng)性紅細胞凝集，患者常表現(xiàn)出慢性溶血性貧血和微循環(huán)栓塞[6]。冷凝集素主要為IgM抗體。大多數(shù)人血液中都含有低效價的冷凝集素，正常情況下不會發(fā)生冷凝集，但在某些病理情況下，如支原體肺炎、多發(fā)性骨髓瘤、自身免疫性溶血性貧血和藥物因素（如服用頭孢曲松鈉），冷凝集素效價會增高[7]。如果離體血液溫度降低，此時血液中含有較高效價的冷凝集素，紅細胞就會發(fā)生凝集，且在0～4 ℃時凝集現(xiàn)象最明顯[8]。當溫度上升到一定程度時，凝集會自動解聚；溫度下降后，凝集會再次出現(xiàn)[9]。如果含有過高效價冷凝集素，37 ℃水浴30 min并不能糾正平均紅細胞血紅蛋白含量和平均紅細胞血紅蛋白濃度等參數(shù)的明顯偏差[10]。文獻報道結(jié)果顯示，解決冷凝集現(xiàn)象的方法有溫浴法、雙重加溫預(yù)稀釋法和血漿置換法等[8]。

單純的血小板冷凝集的原因為：當體內(nèi)存在只針對血小板抗原的冷凝集素時，在某些情況下會產(chǎn)生單純血小板冷凝集的罕見現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，該冷凝集素的結(jié)合位點可以是血小板表面糖蛋白Ⅱb1Ⅱa復(fù)合物或糖蛋白Ⅵ等[11-12]。本實驗室發(fā)現(xiàn)，冷凝集導(dǎo)致的單純假性血小板減少有如下特點：1）單純的血小板輕微冷凝集會隨著時間的延長逐漸解聚。但這種解聚不完全，血小板數(shù)仍然低于PLT-F通道檢測出的血小板數(shù)（表1）；2）PLT-F通道檢測的血小板數(shù)量正常。

目前，關(guān)于冷凝集致單純血小板假性減少現(xiàn)象的報道較少，發(fā)生機制有待深入研究，且無確切、簡單的標準用于參考。當臨床實驗室遇到類似情況時，應(yīng)考慮患者的病情和用藥情況，結(jié)合血常規(guī)和血涂片檢查結(jié)果綜合判斷是否存在血小板冷凝集。條件允許可以通過Coombs試驗、冷凝集素試驗和滴度檢測確認。同時，要找到發(fā)生冷凝集的原因和解決辦法。楊宏霞等[13]建議，對于低效價冷凝集素標本，可采用37 ℃溫浴處理法。本實驗室也證實了37 ℃溫浴處理法和PLT-F通道檢測均可得到準確的血小板數(shù)，可幫助避免錯誤診療的發(fā)生。