超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療結(jié)構(gòu)性心臟病的臨床效果

朱海鋒，郭遠(yuǎn)峰，匡永芳

（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院超聲科 廣東 清遠(yuǎn) 511515）

結(jié)構(gòu)性心臟病在心臟科中一直是治療難度較大的疾病類型，這是一類因先天或是后天因素所罹患的心血管疾病類型。在結(jié)構(gòu)性心臟病的病理分型中，以房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉及肺動脈瓣狹窄占據(jù)多數(shù)，可達總先心病患者數(shù)量的70%以上[1]。患者在發(fā)病后，常會因嚴(yán)重心律失常、心功能不全及缺血等癥狀需要進行手術(shù)矯正治療。盡管傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療方式在臨床中廣泛應(yīng)用，但是這兩類手術(shù)方式相互之間優(yōu)劣勢存在差異。傳統(tǒng)外科手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)時間長的缺陷，但是術(shù)中對缺陷的封堵及修補效果是可觀的。心血管介入治療方式雖然應(yīng)用的創(chuàng)傷比較小，但術(shù)中由于需要進行放射顯影檢查，大部分患者在手術(shù)時需要應(yīng)用造影劑來強化顯影。當(dāng)前隨著內(nèi)外科技術(shù)不斷融合，超聲技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮介入術(shù)在結(jié)構(gòu)性心臟病的治療中得到了廣泛應(yīng)用，這類技術(shù)應(yīng)用時具有無造影劑及無放射性的優(yōu)勢，故使得其在心臟外科手術(shù)中尤為常用[2]。本文為驗證超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療結(jié)構(gòu)性心臟病的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院2020 年6 月—2023 年6 月收治的結(jié)構(gòu)性心臟病患者60 例。將患者根據(jù)治療方式不同分為對照組（n= 30，傳統(tǒng)開胸手術(shù)下修補治療）和研究組（n= 30，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入封堵治療）。研究組中男性8 例，女性22 例；年齡2 歲1 個月～51 歲，平均年齡（24.15±6.88）歲；手術(shù)術(shù)式分布：30 例均為房間隔缺損。對照組中男性13 例，女性17 例；年齡1 歲4 個月～57 歲，平均年齡（21.54±8.81）歲；手術(shù)術(shù)式分布：17 例室間隔修補，13 例房間隔修補。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要手術(shù)治療的房間隔缺損或室間隔缺損患者；②臨床資料完整；③患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性心內(nèi)膜炎；②嚴(yán)重肺動脈高壓出現(xiàn)右向左分流；③合并需要外科手術(shù)處理的心臟畸形；④伴發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；⑤中途轉(zhuǎn)院或退出研究。

1.2 方法

對照組傳統(tǒng)開胸手術(shù)下修補治療，包括房間隔缺損修補及室間隔缺損修補。方法如下，①臥位及麻醉：指導(dǎo)患者于平臥位下行全身麻醉及氣管插管；為患者留置深靜脈留置針及外周動脈穿刺針。②切口選取：選胸部正中位置，經(jīng)過胸骨正中位置后進入胸膜腔。③心臟處理：切開心包，在心臟的升主動脈及上下腔靜脈下行常規(guī)插管支持。然后應(yīng)用肝素建立體外循環(huán)，并阻斷上下腔靜脈。③處理操作：在患者心跳停跳后，對心臟部位的病變進行修補。完成操作后，讓心臟復(fù)跳，并將體外循環(huán)輔助設(shè)備撤出。④止血處理：給予患者魚精蛋白拮抗肝素，同時止血。然后在患者胸腔內(nèi)放置閉式引流管，然后將手術(shù)切口縫合即可。

研究組超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入封堵治療，僅有房間隔缺損封堵。超聲設(shè)備儀器型號：飛利浦WPIQ 7C 型彩色多普勒超聲診斷儀；本次應(yīng)用的是食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)介入治療術(shù)式，具體步驟如下。①臥位及麻醉：指導(dǎo)患者取仰臥位，并行全身麻醉及氣管插管支持。介入治療時，將食管超聲探頭置于患者食管內(nèi)，通過超聲設(shè)備對患者心臟病變的情況進行監(jiān)視并指導(dǎo)后續(xù)治療開展。②穿刺位置及操作：選擇右側(cè)股靜脈處穿刺，經(jīng)過動脈鞘將導(dǎo)絲與導(dǎo)管送入。

房間隔缺損封堵的具體操作步驟：在超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)絲、導(dǎo)管及鞘管放入，然后導(dǎo)管依次通過下腔、右房經(jīng)過房間隔缺損后進入左房。當(dāng)將內(nèi)芯及導(dǎo)絲撤出之后，在其經(jīng)過鞘管向其中送入封堵器于房間隔缺損處。在超聲心動圖監(jiān)視下進行封堵。查看封堵后續(xù)是否出現(xiàn)殘余分流情況、主動脈瓣、三尖瓣及二尖瓣是否有反流現(xiàn)象。同時確認(rèn)封堵器位置、形態(tài)。操作完畢后，將封堵器釋放，長鞘拔出，壓迫止血即可。術(shù)后口服阿司匹林（3 mg/kg），單日1 次，抗凝時間持續(xù)6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間及術(shù)中出血量；②心功能指標(biāo)：借助NYHA 心功能分級[3]進行評估，量表共分Ⅰ級（無癥狀且日?；顒硬皇芟拗疲?、Ⅱ級（日?；顒虞p微受限）、Ⅲ級（日常活動明顯受限）及Ⅳ級（日?；顒又囟仁芟蓿┕灿? 大評估等級；③治療有效率：共分設(shè)三等級治療有效率標(biāo)準(zhǔn)：顯效：未出現(xiàn)殘余分流；有效：少量殘余分流；未滿足上述二者標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行蕿轱@效與有效之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL研究組3053.30±39.858.00±9.17對照組30253.77±84.00529.60±285.49 t 11.81010.001 P＜0.001＜0.001

2.2 心功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組心功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后心臟功能指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較 單位：例

2.3 治療有效率比較

研究組治療有效率100.00%高于對照組的96.67%，但差異不顯著（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療有效率比較[n（%）]

2.4 術(shù)后影像圖檢測結(jié)果

圖1 為1 例房間隔缺損患者的食管超聲心動圖觀察封堵后效果，顯示封堵后封堵器大小合適、無明顯殘余分流。圖2 為1 例房間隔缺損患者的食管超聲心動圖可細(xì)致觀察封堵后的殘余分流影像圖：顯示超聲引導(dǎo)下封堵過程，（在脫桿前）封堵器大小合適、中央僅少許血流信號。

圖1 食管超聲心動圖觀察封堵后效果

圖2 典型病例術(shù)后影像表現(xiàn)

3 討論

隨著超聲影像學(xué)及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，有關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病的治療方式及治療手段不斷推陳出新。既往臨床上針對該病常應(yīng)用放射透視下經(jīng)皮介入治療或直視手術(shù)治療。隨著新技術(shù)的不斷應(yīng)用，經(jīng)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮介入治療技術(shù)在臨床中也逐漸應(yīng)用，經(jīng)食管超聲引導(dǎo)技術(shù)具有如下的應(yīng)用優(yōu)勢：①成像清晰，術(shù)中術(shù)者能夠?qū)崟r獲取病灶處的影像，判斷房間隔缺損大小。還能根據(jù)房間隔的形態(tài)、毗鄰關(guān)系及瓣膜反流情況，及時在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)參與分流[5]。這些數(shù)據(jù)均能夠為肺靜脈、冠狀靜脈、上下腔靜脈開口，房室瓣應(yīng)用過程中是否受到封堵器的影響，做出準(zhǔn)確的判斷。②手術(shù)能夠在普通手術(shù)室開展，操作時對醫(yī)療設(shè)備的依賴性不高。若手術(shù)時出現(xiàn)了封堵不成功的情況，可及時更換手術(shù)方案，例如采用直視修補，提升手術(shù)的安全性。從手術(shù)的安全性角度分析，經(jīng)過食管超聲引導(dǎo)技術(shù)相較于開胸手術(shù)，操作流程更為簡化，一方面能夠縮短手術(shù)時間，另一方面手術(shù)時經(jīng)過的組織結(jié)構(gòu)少，能夠顯著減少心包積血、氣胸及胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。手術(shù)成功率方面也表現(xiàn)為經(jīng)食管超聲引導(dǎo)技術(shù)更佳，分析原因為這類手術(shù)操作時術(shù)者能夠全程觀察病灶處的一般結(jié)構(gòu)，精密開展手術(shù)。③手術(shù)術(shù)式的創(chuàng)傷度低，此類手術(shù)開展時可在心臟跳動下對患者手術(shù)，術(shù)中無需心臟停搏，這一應(yīng)用優(yōu)勢使得該類術(shù)式能夠切實地減輕手術(shù)操作對患者機體內(nèi)微環(huán)境的影響，從而起到減輕手術(shù)刺激，減低炎癥因子釋放量，降低并發(fā)癥發(fā)生率的效果。④術(shù)中所獲超聲信號回饋質(zhì)量佳，食管與心臟這兩者組織間，在超聲探查時所衰減的聲波能量較低，對術(shù)中動態(tài)實時檢測圖像產(chǎn)生的影響微小，因此，在心臟部位中的手術(shù)應(yīng)用可觀。

從食管超聲引導(dǎo)下開展經(jīng)房間隔缺損封堵的手術(shù)指標(biāo)方面分析：房間隔缺損是部分心房間隔組織缺損，導(dǎo)致左右心房血液交通紊亂的一種先天性心臟病類型。手術(shù)治療支持能改善這一情況。應(yīng)用該術(shù)式治療房間隔缺損，具有操作無皮膚切口、切口小及微創(chuàng)等諸多應(yīng)用優(yōu)勢[7]。該術(shù)式已經(jīng)在各大三甲醫(yī)院成為目前治療房間隔缺損的主要手術(shù)類型。既往有研究顯示，以房間隔缺損患者為研究對象，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵的患者，封堵成功率較傳統(tǒng)術(shù)式更高，手術(shù)時間及術(shù)后住院時間更短，術(shù)中出血量更低[8]。這與本研究結(jié)果相驗證，分析這一結(jié)果產(chǎn)生原因：因術(shù)中封堵器在應(yīng)用時，再不需要心臟停搏，術(shù)中基本不引流，故對凝血功能影響小，對血流動力學(xué)指標(biāo)影響小[9]。此外修補術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，相較于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，無切口，故出血量更少，操作更快。

從心功能指標(biāo)變化方面分析：術(shù)前兩組比較心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后心臟功能指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。分析這一結(jié)果產(chǎn)生原因：經(jīng)食管超聲引導(dǎo)監(jiān)測下可在不影響手術(shù)進程的情況下對心臟進行實時監(jiān)測，便于后續(xù)手術(shù)步驟明確[10]。而研究組應(yīng)用術(shù)式相較于對照組又為微創(chuàng)手術(shù)，故對心臟功能的影響也比較小。術(shù)者在治療的同時能夠時刻地觀察患者心臟結(jié)構(gòu)及功能變化，從而準(zhǔn)確規(guī)劃手術(shù)步驟[11]。術(shù)者術(shù)中能夠及時性監(jiān)測患者心功能及血流動力學(xué)的變化，也屬于微創(chuàng)外科封堵治療術(shù)中，及時性、便捷有效的監(jiān)測手段，利于臨床效果提升。此外，由于經(jīng)食管超聲引導(dǎo)手術(shù)具有術(shù)中仍能保持心臟跳動的優(yōu)勢，故減少了心臟血流阻斷所產(chǎn)生的炎性因子，利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間。

為提升手術(shù)的開展效果，本文總結(jié)出如下能夠提升手術(shù)質(zhì)量的注意事項：①嚴(yán)格掌握超聲引導(dǎo)經(jīng)皮介入手術(shù)的適應(yīng)證；②術(shù)中術(shù)者與超聲醫(yī)師需緊密配合，并根據(jù)食管超聲檢測結(jié)果選擇大小合適，類型匹配的封堵器應(yīng)用；③手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)耐心且細(xì)心，待食管超聲確認(rèn)封堵器所在位置后再將封堵傘釋放，這也可避免封堵器脫落的問題發(fā)生；④若出現(xiàn)封堵失敗的情況，術(shù)者需反復(fù)牽拉封堵傘，若是不能復(fù)位，則需在胸外體外循環(huán)直視下做修補治療。經(jīng)過精心干預(yù)，本次無封堵器脫落發(fā)生的患者。

本研究開展的不足之處在于所選取樣本過少，且研究組與對照組病種類型不一致，未來將開展更為細(xì)化的研究，探討超聲引導(dǎo)下與傳統(tǒng)開胸手術(shù)對特定心臟結(jié)構(gòu)損傷類型病變的干預(yù)效果，以提升結(jié)果的說服力水平。

綜上所述，經(jīng)食管心動圖引導(dǎo)下治療結(jié)構(gòu)性心臟病的效果可觀，相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)可縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量；提升患者術(shù)后心功能，于臨床療效提升有顯著增益。