高血壓性腦出血患者微創(chuàng)血腫清除術前血清ox-LDL、25-(OH)-D水平對腦水腫的預測價值

陳裕春,朱禛菁

1.復旦大學附屬華山醫(yī)院虹橋院區(qū)綜合病區(qū)B,上海 201399;2.復旦大學附屬華山醫(yī)院浦東院區(qū)手術室,上海 201206

目前,臨床多采用微創(chuàng)血腫清除術治療高血壓性腦出血(HICH),可及時清除血腫并減少血腫對周圍腦組織的損傷[1]。腦水腫是微創(chuàng)血腫清除術后常見的并發(fā)癥之一,也是影響HICH患者術后病情進展和轉歸的重要因素,嚴重時可誘發(fā)顱內高壓并加重腦組織受損程度,造成患者預后不良[2]。近年研究發(fā)現,血脂異常與維生素D在腦水腫的發(fā)病過程中起著重要作用[3-4]。低密度脂蛋白是常見的一種脂類物質,含有大量的不飽和脂肪酸,容易發(fā)生自身氧化并形成氧化修飾低密度脂蛋白(ox-LDL),而ox-LDL可誘發(fā)氧化應激、炎癥等多種病理、生理反應[5]。血清25-羥維生素D[25-(OH)-D]水平是維生素D在體內的主要存在形式,具有較強的抗氧化應激和抗感染作用,但目前對于血清ox-LDL、25-(OH)-D能否預測HICH患者微創(chuàng)血腫清除術后腦水腫仍缺乏明確證據。本研究采用前瞻性隊列研究方法分析HICH患者微創(chuàng)血腫清除術前血清ox-LDL、25-(OH)-D水平對腦水腫的預測價值,為防治腦水腫提供經驗指導,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為前瞻性隊列研究,選取2020年8月至2022年8月復旦大學附屬華山醫(yī)院虹橋院區(qū)(以下簡稱本院)75例HICH患者為研究對象。納入標準:(1)符合《神經病學》(第9版)[6]中HICH的診斷標準;(2)年齡18～62歲;(3)發(fā)病6 h入院并采用微創(chuàng)血腫清除術進行治療。排除標準:(1)由顱內動脈瘤破裂、靜脈畸形等引起的腦出血;(2)合并血液系統(tǒng)惡性疾病;(3)合并肝炎、艾滋病等感染性疾病;(4)合并肝腎功能損傷;(5)有長期抗凝藥物使用史。根據術前血清ox-LDL水平將患者分為高水平ox-LDL組(ox-LDL≥50 μg/dL)、低水平ox-LDL組(ox-LDL<50 μg/dL),同樣根據血清25-(OH)-D水平將患者分為高水平25-(OH)-D組(25-(OH)-D≥30 ng/mL)、低水平25-(OH)-D組[25-(OH)-D<30 ng/mL]?；颊呒覍倬浞至私獗狙芯?并簽署知情同意書,本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1腦水腫診斷方法 參照《外科學(第9版)》對腦水腫進行診斷,所有患者均在術后48 h接受磁共振成像(MRI)檢查,若MRI表現為T2WI高信號、T1WI低信號,伴有腦出血者MRI呈現出混雜信號,即可診斷為腦水腫。

1.2.2實驗室指標檢測 術前采集患者外周肘靜脈血10 mL,分裝于2支試管中,取其中1份標本置于離心機內進行離心處理(離心轉速2 500 r/min、離心半徑15 cm),離心完畢后取血清采用酶聯免疫吸附試驗、化學發(fā)光法分別檢測ox-LDL、25-(OH)-D水平(試劑盒均購自北京正旦國際科技有限責任公司);采用全自動生化分析儀(河南先邦科技有限公司,型號SHIB BH20)檢測血清總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、尿酸、胱抑素C水平。取另1份標本采用全自動血細胞分析儀(青島漢唐生物科技有限公司,型號:HT-5000)檢測紅細胞計數、白細胞計數、血小板計數、中性粒細胞計數及血紅蛋白;采用凝血分析儀(廣西標佳生物技術有限公司,型號:S2000)檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)及纖維蛋白原;采用血糖儀(蘇州爾達醫(yī)療設備有限公司,型號:HGM-111)檢測隨機血糖水平。另留取患者隨機尿液,采用全自動尿液分析儀(桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司,型號:URIT-1550)檢測肌酐、尿素氮水平。

1.2.3資料收集 收集患者性別、年齡、出血部位、體質量指數、吸煙史、飲酒史、合并癥等資料。

2 結 果

2.1HICH患者分組 75例HICH患者根據血清ox-LDL水平分為高水平ox-LDL組33例,低水平ox-LDL組42例,兩組ox-LDL水平分別為(55.63±5.60)、(47.12±3.86)μg/dL。根據血清25-(OH)-D水平將患者分為高水平25-(OH)-D組45例,低水平25-(OH)-D組30例,兩組25-(OH)-D水平分別為(34.02±3.72)、(26.42±3.05)ng/mL。

2.2不同血清ox-LDL、25-(OH)-D水平患者基線資料及實驗室指標比較 不同血清ox-LDL、25-(OH)-D水平患者血腫體積、纖維蛋白原水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);不同血清ox-LDL、25-(OH)-D水平患者其他基線資料與實驗室指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 不同血清ox-LDL水平患者基線資料及實驗室指標比較(n或

表2 不同血清25-(OH)-D水平患者基線資料及實驗室指標比較(n或

2.3不同ox-LDL、25-(OH)-D水平患者腦水腫發(fā)生率 高水平ox-LDL組腦水腫發(fā)生率為51.52%(17/33),高于低水平ox-LDL組的11.90%(5/42),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.988,P<0.05)。低水平25-(OH)-D組腦水腫發(fā)生率為53.33%(16/30),高于高水平25-(OH)-D組的13.33%(6/45),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.894,P<0.05)。

2.4血清ox-LDL、25-(OH)-D與腦水腫的關系 Point-biserial相關分析結果顯示,HICH患者腦水腫發(fā)生情況與血清ox-LDL水平呈正相關(r=0.455,P<0.05),與血清25-(OH)-D水平呈負相關(r=-0.534,P<0.05);Pearson相關分析結果顯示,血清ox-LDL水平與25-(OH)-D水平呈負相關(r=-0.444,P<0.05)。

2.5血清ox-LDL、25-(OH)-D水平對腦水腫的預測價值 ROC曲線分析結果顯示,血清ox-LDL、25-(OH)-D單獨及聯合檢測預測HICH患者腦水腫的曲線下面積(AUC)分別為0.777、0.768、0.839,聯合檢測的AUC最大。見表3、圖1。

圖1 血清ox-LDL、25-(OH)-D對腦水腫預測價值的ROC曲線

表3 血清ox-LDL、25-(OH)-D水平對腦水腫的預測價值

3 討 論

腦水腫多在腦出血后1～2 h內出現,并在48 h左右達到高峰,持續(xù)3～5 d后逐漸減輕,腦水腫的發(fā)生可進一步加重HICH患者神經功能受損程度,若治療不及時可誘發(fā)意識障礙、腦疝等并發(fā)癥,對患者預后造成不利影響[7]。目前,CT、MRI仍然是診斷HICH術后腦水腫的主要方式,臨床資料表明HICH患者病情在急性期極易發(fā)生變化,而影像學檢查僅能反映某個時期的病情進展,無法對患者病情進行實時監(jiān)測[8]。血清細胞因子檢測具有快速、操作簡便、可重復性好等多種優(yōu)點,血清ox-LDL水平升高能夠介導血管內皮損傷并引起腦血管痙攣,增加腦血管疾病發(fā)生風險。血清25-(OH)-D是維生素D的活性物質,可誘導單核細胞分化為巨噬細胞,抑制炎癥細胞釋放。現階段,臨床對于血清ox-LDL、25-(OH)-D的研究多集中于動脈粥樣硬化[9-10],而對于血清ox-LDL、25-(OH)-D與HICH患者微創(chuàng)血腫清除術后腦水腫關系的研究鮮有報道。

本研究結果顯示,高水平ox-LDL組、低水平25-(OH)-D組腦水腫發(fā)生率分別明顯高于低水平ox-LDL組與高水平25-(OH)-D組(P<0.05),進一步分析發(fā)現血清ox-LDL、25-(OH)-D與HICH患者腦水腫發(fā)生密切相關。血清ox-LDL、25-(OH)-D與腦水腫發(fā)生有關的可能機制:(1)ox-LDL能夠與其受體結合,增加細胞內活性氧數量,降低一氧化氮利用率,從而抑制血管舒張并誘發(fā)血管功能障礙,加重腦血管痙攣程度,增加腦水腫發(fā)生率。同時,ox-LDL還具有被巨噬細胞和平滑肌細胞吞噬的特性,能夠形成泡沫細胞誘發(fā)一系列炎癥反應,破壞血腫周圍組織內微血管完整性從而引起腦水腫[11]。符黃德等[12]觀察了老年高血壓急性腦出血患者體內炎癥因子水平變化,發(fā)現血清白細胞介素(IL)-4、IL-6、IL-8及IL-10水平與腦組織水腫量呈正相關(P<0.05),該項研究證實了炎癥因子在腦水腫發(fā)生、發(fā)展過程中的重要作用,間接說明ox-LDL誘發(fā)的炎癥反應是HICH患者腦水腫發(fā)生的重要原因。(2)HICH患者在病情變化過程中可伴有不同程度的氧化應激反應和炎癥反應,可加重腦損傷程度并促進腦水腫的發(fā)生、發(fā)展。而25-(OH)-D可作用于免疫細胞維生素D受體,從而提高IL-10活性并抑制腫瘤壞死因子-α、IL-6等炎癥介質釋放,達到抗感染、保護腦組織的目的[13]。同時,25-(OH)-D還可提高腦部星形膠質細胞γ-谷氨酰基轉移酶水平,從而增加超氧化物歧化酶、過氧化氫酶活性,對抗氧超載以預防腦水腫的發(fā)生。SAADATMAND等[14]報道顯示,維生素D可通過作用于維生素D受體減輕腦損傷程度,而補充維生素D能夠預防大腦二次傷害,該研究間接說明了25-(OH)-D與HICH患者腦水腫存在密切關聯。ROC曲線分析顯示,血清ox-LDL、25-(OH)-D單獨及聯合檢測對HICH患者腦水腫均具有一定的預測價值,且當血清ox-LDL水平為52.860 μg/dL,25-(OH)-D為28.350 ng/L時,可獲得最佳預測價值。此外,不同ox-LDL、25-(OH)-D水平患者血腫體積、纖維蛋白原也存在一定差異,這可能與ox-LDL水平升高、25-(OH)-D水平降低誘發(fā)的炎癥反應可引起凝血功能障礙,導致血腫擴大有關,但具體機制還有待進一步分析。

為明確血清ox-LDL水平與25-(OH)-D之間的關系,從而分析其相互作用機制,本研究進一步進行Pearson相關分析,結果表明血清ox-LDL與25-(OH)-D水平呈負相關(P<0.05),說明血清ox-LDL與25-(OH)-D之間也存在一定關系。一方面25-(OH)-D水平升高能夠抑制促炎因子釋放,減少低密度脂蛋白在血管壁堆積,進而降低ox-LDL水平[15];另一方面25-(OH)-D可刺激脂聯素釋放,而脂聯素具有抗感染、調節(jié)血脂等作用,可促進脂肪酸氧化,從而降低總膽固醇、甘油三酯、ox-LDL等血脂指標[16]。鄒小方等[17]分析了老年原發(fā)性高血壓患者血清25-(OH)-D水平與血脂異常的關系,發(fā)現25-(OH)-D水平上升能夠明顯改善各項血脂指標。龔彤等[18]研究顯示,2型糖尿病患者血清維生素D水平與甘油三酯呈負相關(P<0.05)。本研究結果也顯示了HICH患者血清25-(OH)-D水平與ox-LDL水平呈負相關(P<0.05)。

綜上所述,HICH合并腦水腫患者微創(chuàng)血腫清除術前血清ox-LDL水平呈高表達,25-(OH)-D水平呈低表達,術前血清ox-LDL、25-(OH)-D水平對腦水腫具有較高的預測價值,且血清ox-LDL與25-(OH)-D關系密切。