超聲引導(dǎo)下羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床研究*

朱小芳,李 卉,曾 敏,胡 兢

1.新余礦業(yè)醫(yī)院麻醉科,江西新余 338000;2.新余市中醫(yī)院麻醉科,江西新余 338000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是現(xiàn)階段治療膽囊疾病的重要手段,其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),已逐步取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)[1]。隨著LC在臨床中的廣泛應(yīng)用,臨床發(fā)現(xiàn)有超過50%的患者在術(shù)后24 h內(nèi)仍然存在中等程度疼痛,給患者造成極大痛苦的同時(shí),也阻礙了患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[2-3]。局部或區(qū)域神經(jīng)阻滯雖能有效鎮(zhèn)痛,但因操作缺乏針對(duì)性,操作中易引起氣胸,或穿破重要血管,導(dǎo)致其應(yīng)用具有一定的局限性[4]。近年來,高質(zhì)量成像系統(tǒng)超聲已普及到臨床,在其引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉可精準(zhǔn)定位神經(jīng)、血管,減少穿刺損傷[5]。超前鎮(zhèn)痛(PA)通過防止中樞和外周神經(jīng)敏化以降低傷害性刺激引起的痛覺異常和過敏,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[6]。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物,具有鎮(zhèn)痛時(shí)效長(zhǎng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。鑒于此,本研究探討了在LC中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯PA的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2022年11月在新余礦業(yè)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱本院)進(jìn)行LC治療的60例患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);②肝腎功能正常;③年齡≥18歲;④符合手術(shù)指征,且能耐受手術(shù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并凝血功能障礙或出血性疾病;②存在語(yǔ)言、聽力障礙,無法與醫(yī)生正常溝通;③既往有腹部手術(shù)史;④對(duì)本研究所使用藥物過敏;⑤合并精神疾病;⑥合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石或其他合并癥;⑦有長(zhǎng)期腰背痛或胸廓畸形史;⑧神經(jīng)阻滯部位感染或有腫物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對(duì)象分為對(duì)照組與觀察組,各30例。對(duì)照組中男14例,女16例;年齡18～70歲,平均(50.23±6.45)歲;體質(zhì)量45～85 kg,平均(64.20±5.50)kg;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)24例。觀察組中男12例,女18例;年齡20～77歲,平均(50.16±6.41)歲;體質(zhì)量46～82 kg,平均(64.13±5.46)kg;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)14例,Ⅱ級(jí)16例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有研究對(duì)象自愿參與本研究,并簽署知情同意書,本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 觀察組接受超聲引導(dǎo)下羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯PA,患者取平臥位,外展雙上肢,超聲引導(dǎo)下對(duì)兩側(cè)腋中線T9～T11進(jìn)行定位,準(zhǔn)確對(duì)肋間所在位置進(jìn)行探查,確定進(jìn)針位置。常規(guī)消毒,在75 mg 0.75%羅哌卡因(瑞陽(yáng)制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20227129,生產(chǎn)批號(hào):20191025)中加入10 mL生理鹽水稀釋至0.375%,采用一次性針管吸取20 mL,并采用5 mL針頭(長(zhǎng)度3.5 cm)穿刺至皮下。超聲引導(dǎo)下于第9肋間皮膚穿刺進(jìn)針,確定針尖位于肋間神經(jīng)旁停止進(jìn)針?；爻闄z查是否刺入胸膜腔或血管,注射0.5 mL上述稀釋后的羅哌卡因于肋間神經(jīng)周圍,推注時(shí)感覺有少許阻力,在超聲監(jiān)視下繼續(xù)推注,共推注2 mL,直至麻醉劑包圍性浸潤(rùn)肋間神經(jīng)。之后采用同樣的方法實(shí)施第10、11肋間神經(jīng)阻滯。確定側(cè)呼吸音與操作前無差異后更換至另一側(cè),采用上述阻滯方法實(shí)施另一側(cè)第9、10、11肋間神經(jīng)阻滯,雙側(cè)阻滯羅哌卡因總量不超過17.5 mL。確定患者生命體征平穩(wěn)后實(shí)施全身麻醉。麻醉誘導(dǎo):按照0.05 mg/kg靜脈注射咪達(dá)唑侖,按照0.4 μg/kg靜脈注射舒芬太尼,按照1.5 mg/kg靜脈注射丙泊酚或0.25 mg/kg依托咪酯,按照0.2 mg/kg靜脈注射苯磺酸順阿曲庫(kù)銨或0.8～1.0 mg/kg羅庫(kù)溴銨。麻醉維持:持續(xù)靜脈泵入30～50 μg/(kg·min)丙泊酚、0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼,吸入七氟醚,呼氣末濃度為1%～3%,期間根據(jù)麻醉情況間斷注射苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.04 mg/kg。對(duì)照組術(shù)前不實(shí)施PA,直接于氣管插管全身麻醉下進(jìn)行LC。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施,術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,術(shù)后視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)分≥4分給予雙氯芬酸鈉塞肛。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息痛、活動(dòng)痛,采用VAS評(píng)分于術(shù)后4、8、24、48 h評(píng)估,分值為0～10分,分值越高代表疼痛感越強(qiáng)。(2)比較兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物追加頻次及劑量。(3)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率,如嗜睡、惡心、嘔吐等。

2 結(jié) 果

2.1兩組靜息痛和活動(dòng)痛VAS評(píng)分比較 兩組靜息痛VAS評(píng)分、活動(dòng)痛VAS評(píng)分均存在時(shí)間與組間的交互效應(yīng)(P時(shí)間×組間<0.05);兩組術(shù)后4、8、24、48 h靜息痛VAS評(píng)分、活動(dòng)痛VAS評(píng)分均存在時(shí)間效應(yīng)(P時(shí)間<0.05);觀察組術(shù)后4、8、24、48 h靜息痛VAS評(píng)分、活動(dòng)痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)靜息痛和活動(dòng)痛VAS評(píng)分比較分)

2.2兩組蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物追加頻次及劑量比較 觀察組蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組,鎮(zhèn)痛藥物追加頻次及劑量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物追加頻次及劑量比較

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.417,P=0.519)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來,隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變,膽囊疾病發(fā)生率不斷上升,在快速康復(fù)外科理念下,LC已受到醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可,其可明顯減輕術(shù)后器官損傷,加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[7-8]。然而患者會(huì)因炎性滲出物刺激、CO2氣腹的建立、切開損傷等因素影響,導(dǎo)致術(shù)后疼痛,不利于患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。

PA是在疼痛刺激因素作用機(jī)體前,采取各種鎮(zhèn)痛方式以減緩或消除術(shù)后疼痛[11-12]。神經(jīng)阻滯是PA常用方式之一,超聲技術(shù)不斷發(fā)展,使麻醉醫(yī)生能夠在超聲引導(dǎo)下對(duì)神經(jīng)、血管進(jìn)行精準(zhǔn)定位,為肋間神經(jīng)阻滯麻醉提供了可靠的技術(shù)保障[13-14]。本研究中,觀察組術(shù)后4、8、24、48 h靜息痛及活動(dòng)痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組,蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組,鎮(zhèn)痛藥物追加頻次及劑量少于對(duì)照組,說明在LC中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯PA可減輕患者術(shù)后疼痛,減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量和頻次,縮短患者蘇醒時(shí)間。既往研究結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)下羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯PA用于LC具有確切的鎮(zhèn)痛效果[15],與本研究結(jié)果具有一致性。超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯能夠?qū)崟r(shí)顯示目標(biāo)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu),并可對(duì)神經(jīng)周圍、外周神經(jīng)及其周圍組織藥物擴(kuò)散情況進(jìn)行直接觀察,且能夠調(diào)整針尖位置及藥物擴(kuò)散情況,避免藥物向其他組織擴(kuò)散,可保持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定,最大程度減輕對(duì)機(jī)體的損傷[16-17]。羅哌卡因能夠阻礙神經(jīng)元細(xì)胞的鈉離子通道,對(duì)興奮、傳導(dǎo)進(jìn)行抑制,同時(shí)麻醉深度可控制,作用時(shí)間長(zhǎng),鎮(zhèn)痛起效時(shí)間快,感覺阻滯范圍廣,中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少,安全性好[18-19]。氣胸是肋間神經(jīng)阻滯最常見的并發(fā)癥,本研究中,兩組均未出現(xiàn)氣胸,分析原因主要在于超聲引導(dǎo)下可準(zhǔn)確定位穿刺部位,減少穿刺損傷[20]。本研究中,兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示超聲引導(dǎo)下羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯PA并不會(huì)增加術(shù)后不良反應(yīng),安全性好。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯PA用于LC患者中具有良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果,可減少鎮(zhèn)痛藥物使用,安全性好,可為臨床麻醉方案制訂提供依據(jù)。