超重對(duì)急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)癥的影響分析*

楊少峰,張圣強(qiáng),沈崇文,石 宇,刁文杰,陳宏志,劉 戈,施 超

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟外科,安徽蚌埠 233000

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層是外科中最兇險(xiǎn)且致命的一種疾病,發(fā)病后每小時(shí)病死率為0.5%,48 h病死率為23.7%[1]。急診外科手術(shù)可明顯降低急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的病死率,優(yōu)于藥物保守治療[2]。但該手術(shù)具有創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中需深低溫停循環(huán)等特點(diǎn),使患者術(shù)后可能產(chǎn)生相應(yīng)器官功能損傷,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增多及恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)。雖然隨著手術(shù)方式、術(shù)中器械及術(shù)中止血材料的進(jìn)步,手術(shù)成功率及療效也在不斷提高,但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍然困擾著臨床。引起術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)及并發(fā)癥增多的因素有很多,本研究主要針對(duì)超重對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年12月本院心臟外科收治的64例急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層并接受急診手術(shù)治療患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～80歲;②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Stanford A型主動(dòng)脈夾層;③發(fā)病到手術(shù)時(shí)間<14 d。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前存在肝、腎等臟器功能障礙;②資料記錄不完全;③術(shù)后2 d內(nèi)死亡。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)計(jì)算公式:BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。將研究對(duì)象按照BMI分組,41例BMI≥24.0 kg/m2患者納入超重組,23例BMI<24.0 kg/m2患者納入非超重組。超重組平均年齡(53.90±10.58)歲,合并高血壓病史16例,糖尿病病史4例,有吸煙史10例;非超重組平均年齡(55.22±10.29)歲,合并高血壓病史10例,糖尿病病史3例,有吸煙史5例。所有研究對(duì)象均自愿參與本研究,并簽署知情同意書(shū),本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后,常規(guī)進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管,上下肢動(dòng)脈穿刺測(cè)壓,常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后消毒鋪巾,常規(guī)游離右側(cè)腋動(dòng)脈,股動(dòng)脈游離根據(jù)情況備用。胸正中開(kāi)胸止血后,游離頭臂血管并套帶備用。建立體外循環(huán),降溫,并于主動(dòng)脈根部灌注HTK液進(jìn)行心搏驟停,保護(hù)心肌,阻斷升主動(dòng)脈,根據(jù)根部受夾層累及情況選擇根部手術(shù)方式,根部處理后,分別阻斷頭臂血管,深低溫停循環(huán)期間選擇右側(cè)腋動(dòng)脈以5 mL/(kg·min)流量進(jìn)行選擇性腦灌注。再次游離主動(dòng)脈弓部并橫斷頭臂血管,結(jié)扎夾夾閉左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的近端。測(cè)量主動(dòng)脈直徑后放置象鼻支架至降主動(dòng)脈真腔內(nèi)。經(jīng)四分叉人工血管供血管插管恢復(fù)軀干循環(huán),單泵雙管半流量轉(zhuǎn)機(jī)。采用5-0 prolene線四分叉人工血管分支與左頸總動(dòng)脈吻合恢復(fù)腦灌注,后恢復(fù)單泵雙管轉(zhuǎn)機(jī),同時(shí)復(fù)溫。四分叉人工血管近端與主動(dòng)脈近端吻合。充分排氣后開(kāi)放升主動(dòng)脈,恢復(fù)心臟血液循環(huán)。心臟自動(dòng)復(fù)跳后,依次進(jìn)行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈-人工血管、無(wú)名動(dòng)脈-人工血管吻合。吻合全部血管后,漸停體外循環(huán),魚(yú)精蛋白1.0∶1.2中和肝素,無(wú)特殊反應(yīng)后拔除動(dòng)脈插管,徹底手術(shù)創(chuàng)面止血,置心包、縱隔引流管,常規(guī)關(guān)胸。患者術(shù)畢送回科室重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。

1.3數(shù)據(jù)收集 收集患者基本資料及術(shù)前是否合并高血壓病、糖尿病等合并癥情況,以及術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、手術(shù)輸血量、是否有低氧血癥[術(shù)后6 h動(dòng)脈血氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mm Hg]。術(shù)后恢復(fù)情況主要統(tǒng)計(jì)是否出現(xiàn)術(shù)后肺部感染、是否出現(xiàn)切口愈合、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、住院天數(shù)、是否死亡、術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間等。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本資料及圍術(shù)期情況比較 超重組體外循環(huán)時(shí)間明顯長(zhǎng)于非超重組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。超重組與非超重組年齡,有高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史比例,停循環(huán)時(shí)間,手術(shù)輸血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料及圍術(shù)期情況比較或n(%)]

2.2兩組術(shù)后基本情況比較 超重組的住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、抗菌藥物使用天數(shù)長(zhǎng)于非超重組,低氧血癥、肺部感染及切口愈合不良發(fā)生率均高于非超重組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病死率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后基本情況比較[M(P25,P75)或n(%)]

3 討 論

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層因其病死率高,一經(jīng)確診急需進(jìn)行手術(shù)治療,但由于其手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及深低溫停循環(huán)的手術(shù)特點(diǎn)導(dǎo)致手術(shù)后患者出現(xiàn)各種手術(shù)并發(fā)癥的可能性較其他心臟手術(shù)高,對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生較大影響[3]。既往諸多研究均對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道,認(rèn)為體外循環(huán)時(shí)間、腎功能不全、術(shù)后腦血管意外等均會(huì)增加手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。本文主要針對(duì)BMI對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的影響進(jìn)行分析,以期對(duì)輔助臨床工作,減少主動(dòng)脈夾層手術(shù)并發(fā)癥,加快術(shù)后恢復(fù),提高手術(shù)成功率。

本研究結(jié)果顯示,超重組的住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、抗菌藥物使用天數(shù)長(zhǎng)于非超重組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。既往的研究報(bào)道BMI是主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素[6]。本研究結(jié)果顯示,超重組術(shù)后低氧血癥發(fā)生率高于非超重組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與既往研究相符,究其原因可能與絕大多數(shù)BMI高的患者為腹型肥胖,在手術(shù)過(guò)程中,腹腔內(nèi)臟器向上擠壓至胸腔,腹腔壓力增加,使橫膈上抬,導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加,使肺小氣道閉塞,造成壓迫性肺不張[7]。又因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),麻醉過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度的氧后容易造成肺泡表面活性物質(zhì)的功能障礙,從而容易誘發(fā)氣體吸收性肺不張,在接受高濃度吸氧的患者中,肥胖患者出現(xiàn)肺不張的概率更高[8-9],各種肺不張均對(duì)術(shù)后患者肺功能的恢復(fù)造成影響,從而加重術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。另外,對(duì)體外循環(huán)相關(guān)急性肺損傷的研究顯示,急性肺損傷也與全身炎癥反應(yīng)綜合征有關(guān),炎癥因子的過(guò)度釋放與抗炎因子的減少在急性肺損傷中起著重要的作用[10],而關(guān)于肥胖對(duì)機(jī)體的影響機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn),脂肪組織內(nèi)富含大量炎癥因子,手術(shù)后炎癥因子升高,炎癥因子的升高使肺泡表面活性物質(zhì)減少,肺順應(yīng)性下降,加重肺內(nèi)分流,導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥[11]。而低氧血癥延長(zhǎng)了患者呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間,進(jìn)而延長(zhǎng)ICU停留時(shí)間[12]。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示,肥胖患者切口愈合不良發(fā)生率高于非肥胖患者[13]。本研究結(jié)果顯示,超重組的切口愈合不良發(fā)生率明顯高于非超重組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。切口愈合是一個(gè)復(fù)雜的病理、生理過(guò)程,主要經(jīng)歷炎癥期、增生期及重塑期[14],炎癥期患者通過(guò)局部組織變質(zhì)、滲出和增生來(lái)使炎癥介質(zhì)吸收、排出,急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),切口組織長(zhǎng)時(shí)間暴露導(dǎo)致脂肪組織的脫水分解,另外手術(shù)過(guò)程中需要反復(fù)使用胸骨撐開(kāi)器撐開(kāi)胸骨,過(guò)程中可能反復(fù)擠壓損傷脂肪組織,同時(shí)脂肪組織由于血液供應(yīng)相對(duì)較少,手術(shù)后更容易出現(xiàn)脂肪壞死,壞死的脂肪組織釋放大量的脂質(zhì)代謝產(chǎn)物[15],誘發(fā)切口炎癥反應(yīng),增加患者切口脂肪液化壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,術(shù)中應(yīng)注意提高手術(shù)操作效率,縮短手術(shù)時(shí)間,減少反復(fù)撐開(kāi)胸骨等操作。縫合時(shí)注意保護(hù)脂肪組織血供,術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪液化可能,及時(shí)通暢引流,使切口炎癥介質(zhì)及時(shí)排出,縮短切口愈合不良恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述,超重患者急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率增加,但是在病死率上與非超重患者未見(jiàn)明顯差異,提示可以針對(duì)超重的患者術(shù)前、術(shù)后分別制訂相應(yīng)的臨床治療措施,提前干預(yù)以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高臨床治療效果。