宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙非手術(shù)治療研究進(jìn)展

李月，蘇建萍

(1.成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031；2.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011)

宮頸癌嚴(yán)重危害女性生命與健康，據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，宮頸癌的發(fā)病率和病死率均排名第四[1]，中國宮頸癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中排名第二。隨著宮頸癌篩查普及和診斷技術(shù)提高，早期患者增加，宮頸癌根治術(shù)(也稱為廣泛全子宮切除術(shù))及系統(tǒng)性的淋巴切除術(shù)是其治療金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后5年生存率可達(dá)63%～93%[2]。廣泛全子宮切除術(shù)會切除宮旁組織及其神經(jīng)纖維，導(dǎo)致盆底功能障礙，發(fā)生率為8%～80%[3-4]。研究[5]表明，放化療會導(dǎo)致盆底肌肉功能下降，進(jìn)一步加重盆底功能障礙。盆底功能障礙雖不危及生命，但會使患者的日常生活受到很大困擾，還會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，存在腫瘤治療效果好、整體生活質(zhì)量差的現(xiàn)象[6-7]。高達(dá)25%宮頸癌患者因術(shù)后盆底功能障礙而導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重降低[8]。盆底功能障礙的治療主要分為手術(shù)和非手術(shù)治療，對于重度患者一般采取手術(shù)矯正，而對于輕、中度患者一般采取非手術(shù)治療，常見的即盆底康復(fù)訓(xùn)練[9]。盆底康復(fù)訓(xùn)練可以減少盆底功能障礙的發(fā)生率、減輕盆底功能障礙的癥狀及嚴(yán)重程度，目前常見的盆底康復(fù)訓(xùn)練包括運動訓(xùn)練、陰道啞鈴訓(xùn)練、生物反饋以及電刺激、磁刺激、中醫(yī)治療等。盆底功能障礙已成為宮頸癌患者根治術(shù)后急需解決的問題，現(xiàn)對宮頸癌術(shù)后患者的盆底康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行綜述，以期為中國宮頸癌患者根治術(shù)后盆底康復(fù)護(hù)理提供參考。

1 宮頸癌患者術(shù)后盆底功能障礙的臨床表現(xiàn)

盆底功能障礙是一種與骨盆底肌肉活動能力相關(guān)的、由盆腔支持結(jié)構(gòu)的損傷、退化或功能缺陷所引起的疾病[10]。宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生機(jī)制是在宮頸癌根治術(shù)中切除了子宮及其前、外、后段宮旁和陰道，導(dǎo)致內(nèi)臟自主神經(jīng)部分失調(diào)[11]。臨床上主要表現(xiàn)為盆腔壓力增大時盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、大便失禁、性功能障礙及慢性盆腔痛綜合征等[12]。這些癥狀雖不危及生命，但會導(dǎo)致患者自尊心下降、社交活動減少或體力活動減弱，生活質(zhì)量下降，同時也為社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 宮頸癌根治術(shù)后盆底康復(fù)訓(xùn)練

目前盆底康復(fù)訓(xùn)練已廣泛用于產(chǎn)后婦女盆底功能恢復(fù)中。而針對宮頸癌患者術(shù)后盆底康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)研究尚處于起步階段，目前被廣泛應(yīng)用并證明有效的主要有運動訓(xùn)練(凱格爾運動、瑜伽、普拉提等)、低頻電刺激、磁刺激、生物反饋、中醫(yī)治療、健康教育及心理護(hù)理等，也可輔助一些盆底康復(fù)器械進(jìn)行鍛煉[13-14]。

2.1 運動訓(xùn)練

2.1.1 凱格爾運動

凱格爾運動也稱盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training，PFMT)，是Kegel在1948年提出的，指患者對盆底肌肉群進(jìn)行有意識的自主性收縮訓(xùn)練，使盆底支持張力得以增強(qiáng)[15]。研究[16]證明，長期堅持盆底肌訓(xùn)練能改善盆底功能，有效率可達(dá)56%～70%。具體方法：收縮會陰、尿道及肛門部肌肉5～10 s，然后放松5～10 s后重復(fù)上述步驟，患者訓(xùn)練時可采取平臥位、坐位以及站立位，15分/次，2～3次/天。盆底肌訓(xùn)練能促進(jìn)宮頸癌患者術(shù)后排尿及膀胱功能的恢復(fù)，預(yù)防尿潴留[17]。研究[18]表明，宮頸癌術(shù)后進(jìn)行規(guī)范有效的盆底肌訓(xùn)練，可有效緩解患者術(shù)后肌肉松弛狀況，有利于膀胱功能在較短時間內(nèi)恢復(fù)。在Brennen等[19]研究中，盆底肌訓(xùn)練被推薦用于治療宮頸癌幸存者的性功能障礙、壓力性尿失禁和大便失禁。凱格爾運動作為盆底功能障礙的首選方法，其方法簡便易行，患者的接受程度高，但該法單調(diào)乏味，停止訓(xùn)練后療效持續(xù)時間不確定，導(dǎo)致鍛煉依從性較差，盆底康復(fù)效果不理想。

2.1.2 瑜伽

瑜伽是一種有氧運動，起源于印度，作為癌癥患者治療期間最常用的補(bǔ)充替代療法之一，集冥想、放松、想象、有控制的呼吸、肢體伸展和體力運動于一體[20]，增強(qiáng)機(jī)體素質(zhì)，改善多種疾病情況。瑜伽已成為增強(qiáng)盆底肌力和治療與盆底功能障礙相關(guān)癥狀的新選擇，Brennen等[19]在系統(tǒng)評價中指出，瑜伽對婦科癌癥治療后盆底功能障礙患者的性功能有益。王珊[21]研制出的盆底肌瑜伽能促進(jìn)宮頸癌患者根治術(shù)后膀胱功能康復(fù)，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，并且提高生命質(zhì)量。于香[22]將盆底肌瑜伽應(yīng)用到腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者中，發(fā)現(xiàn)可以有效降低術(shù)后尿潴留發(fā)生率，改善盆底肌功能，提高患者滿意度。吳艷玲等[23]將盆底肌瑜伽應(yīng)用到子宮附件切除術(shù)后盆底功能障礙患者中，有效改善患者的膀胱功能、盆底肌功能，增強(qiáng)軀體舒適度，改善心理狀態(tài)，提升睡眠及生活質(zhì)量。瑜伽雖用于宮頸癌術(shù)后患者中，但目前的研究局限于膀胱功能康復(fù)，且研究中未提及瑜伽實施者資質(zhì)、練習(xí)瑜伽安全性、選擇瑜伽姿勢的來源等。

2.1.3 普拉提運動

普拉提運動可能是預(yù)防或治療盆底功能障礙的誘人替代方法，一項研究[24]顯示，在普拉提運動期間不太可能會引起盆底腔傷害。Chmielewska等[25]在一項隨機(jī)對照試驗中發(fā)現(xiàn)，普拉提運動和盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合表面肌電圖生物反饋均能緩解尿失禁癥狀且程度相當(dāng)，但普拉提運動在提高生活質(zhì)量方面更明顯。12周的普拉提運動對于減輕壓力性尿失禁癥狀以及增加盆底肌肉功能具有明顯臨床效果[26]。樊周能等[27]認(rèn)為，對宮頸癌根治術(shù)后采取普拉提聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練，可改善患者遠(yuǎn)期膀胱功能及性功能。普拉提運動雖然證實對于膀胱功能有效，但相關(guān)的研究較少，未來需要大量的研究進(jìn)一步驗證其效果，且目前臨床上缺乏對宮頸癌術(shù)后整體盆底功能障礙的研究。

2.2 物理療法

2.2.1 盆底康復(fù)器療法

盆底康復(fù)器療法是1985年P(guān)levnik提出的一種借助輔具的盆底肌主動鍛煉法，屬初級的生物反饋，盆底康復(fù)器又稱陰道啞鈴，常由帶金屬內(nèi)芯的5個醫(yī)用材料球囊組成，球囊最大直徑相同而重量不等或重量相同而最大直徑不等[28]。陰道啞鈴與健身啞鈴類似，材質(zhì)為無毒硅膠，啞鈴?fù)ㄟ^震動反復(fù)刺激盆底肌肉和神經(jīng)，從而增強(qiáng)盆底肌力[29]。柴國娣等[30]對腹腔鏡子宮全切術(shù)患者實施陰道啞鈴訓(xùn)練聯(lián)合配偶支持，可提高患者的盆底功能，改善負(fù)性心理，提高性生活質(zhì)量。

2.2.2 盆底電刺激療法

盆底電刺激是一種通過電刺激治療儀利用電流治療疾病的方法。研究[31]表明，低頻電刺激可顯著降低宮頸癌術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，促進(jìn)骨盆肌肉力量的恢復(fù)。Sun等[32]對宮頸癌術(shù)后患者實施經(jīng)皮電刺激治療，可以促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)。占惠鳴等[33]認(rèn)為，低頻電刺激能夠預(yù)防宮頸癌手術(shù)患者術(shù)后尿潴留，減少殘余尿量，提升患者盆底肌力。還有研究將經(jīng)皮電刺激用于宮頸癌術(shù)后患者中，但沒有充分證據(jù)證明其能改善患者的排尿功能、盆底肌力及生活質(zhì)量[34]。研究局限于膀胱功能、盆底肌肉力量等，未涉及盆底功能障礙的其他癥狀，未來需要大量研究進(jìn)一步驗證盆底電刺激療法對宮頸癌術(shù)后患者的效果。

2.2.3 盆底生物反饋療法

盆底生物反饋療法是使用現(xiàn)代電子技術(shù)準(zhǔn)確測定能反映患者生理和心理狀況的生理電信號，并快速準(zhǔn)確反饋給患者能接受的治療方法[35]。生物反饋多與其他治療方式聯(lián)合使用。生物反饋訓(xùn)練結(jié)合間歇性夾管治療應(yīng)用于宮頸癌術(shù)后患者，可明顯緩解疼痛，改善膀胱功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率[36]。有研究者[37]使用生物反饋的盆底肌肉鍛煉和家庭鍛煉，改善了婦科癌癥幸存者的性功能、盆底功能障礙和生活質(zhì)量。田婧等[38]認(rèn)為，生物反饋聯(lián)合電刺激治療可有效提高宮頸癌行PiverⅢ型子宮切除術(shù)患者的盆底肌力，改善盆底功能。

2.2.4 盆底磁刺激療法

盆底磁刺激療法被認(rèn)為是一種新的非手術(shù)治療盆底功能障礙的方法，具有安全、方便的特點，能刺激和收縮盆底神經(jīng)，以達(dá)到提高盆底肌興奮性、增強(qiáng)肌力的目的[35]。目前盆底磁刺激治療主要用于產(chǎn)后女性、盆底功能障礙性疾病等，可增加盆底肌力、改善性功能障礙[39]；減少尿失禁發(fā)生、改善膀胱功能[40-41]；緩解便秘、改善直腸功能障礙[42]等。尚未發(fā)現(xiàn)盆底磁刺激用于宮頸癌術(shù)后患者。

2.3 盆底康復(fù)聯(lián)合治療

既往研究主要通過陰道有節(jié)律收縮、縮臀、提肛運動等盆底功能訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)，方式枯燥、效果局限，現(xiàn)有大量研究表明，聯(lián)合方案比單一方式更有效。核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋對早期宮頸癌術(shù)后盆底康復(fù)的療效較好[43]。凱格爾訓(xùn)練聯(lián)合清潔間歇導(dǎo)尿可以改善宮頸癌患者術(shù)后膀胱功能，減少尿路感染和尿潴留的發(fā)生率[44]。盆底肌瑜伽訓(xùn)練聯(lián)合清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)，可促進(jìn)宮頸癌患者術(shù)后膀胱功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生[45]。多模式盆底物理治療可以改善患有性交困難的婦科癌癥幸存者的疼痛、性功能、盆底功能障礙癥狀和生活質(zhì)量[37]。吳瓊等[46]認(rèn)為，腹腔鏡全子宮切除術(shù)后，及時進(jìn)行生物反饋電刺激輔助陰道啞鈴訓(xùn)練可有效提高盆底肌力，防止盆底功能障礙性疾病出現(xiàn)，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

2.4 中醫(yī)療法

中醫(yī)是中國傳統(tǒng)文化的瑰寶，在治療女性慢性疾病方面有獨特療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，盆底肌松弛屬于陰挺、遺尿等范疇，宮頸癌術(shù)后患者中氣不足、肝腎虧損、沖任失調(diào)、帶脈失約是引發(fā)該病的重要原因[47]。研究[48]表明，針灸改善宮頸癌術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。針灸可以治療女性子宮切除術(shù)后尿潴留[49]。謝芬等[50]認(rèn)為，電針結(jié)合運動想象療法干預(yù)宮頸癌術(shù)后尿潴留患者，能有效增加膀胱最大容量，降低殘余尿量，提高生存質(zhì)量。龐文濤[51]認(rèn)為，盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合手法按摩氣海等穴位能預(yù)防宮頸癌術(shù)后尿潴留發(fā)生，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。王敏等[52]對宮頸癌術(shù)后患者實施中醫(yī)多途徑特色護(hù)理，促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后排尿。中醫(yī)護(hù)理多關(guān)注宮頸癌術(shù)后患者的膀胱功能情況，缺乏對盆底功能障礙其他癥狀的研究。

2.5 健康教育及心理疏導(dǎo)

盆底功能障礙在宮頸癌術(shù)后發(fā)生率較高，但大多女性對盆底功能障礙認(rèn)知有限[53]；加之患者因為疾病的特殊性和患病部位等原因，主動就醫(yī)少，導(dǎo)致病情加重。因此普及疾病相關(guān)知識、糾正患者對疾病的錯誤認(rèn)知，對于防治宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙具有重要意義。健康教育是醫(yī)療中最基礎(chǔ)的一項服務(wù)內(nèi)容，通過健康教育可以促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，還可以增加患者對疾病認(rèn)知，使患者自覺地采納有益于健康的行為和生活方式[54]。隨著科技的發(fā)展，基于網(wǎng)絡(luò)的健康教育形式逐漸被患者接受，魏晚霞等[55]通過微信平臺健康教育延續(xù)護(hù)理形式，有效改善宮頸癌術(shù)后攜尿管出院患者操作及行為水平，從而改善患者術(shù)后恢復(fù)效果。此外，宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙患者會產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響疾病預(yù)后[7]。應(yīng)及時對此類患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后。正念冥想訓(xùn)練有助于緩解宮頸癌患者術(shù)后焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量，促進(jìn)性功能康復(fù)[56]。系統(tǒng)的心理干預(yù)有助于減輕患者的負(fù)性情緒，降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率[57]。

3 小結(jié)

隨著宮頸癌診療技術(shù)的不斷改善，宮頸癌術(shù)后5年生存率有所提升，患者的生活質(zhì)量成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點。宮頸癌術(shù)后患者因盆底功能障礙存在嚴(yán)重生理、心理問題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，影響疾病預(yù)后，宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙急需解決。目前針對盆底功能障礙主要的盆底康復(fù)治療包括運動訓(xùn)練(凱格爾運動、瑜伽訓(xùn)練、普拉提訓(xùn)練)、盆底物理治療(盆底康復(fù)器、盆底電刺激、盆底生物反饋、盆底磁刺激)、盆底康復(fù)聯(lián)合治療、中醫(yī)治療、健康教育及心理疏導(dǎo)，雖有研究證實以上方案有一定療效，但較局限，大多關(guān)注膀胱功能和盆底肌力，有少數(shù)關(guān)注性功能、便秘，未涉及盆底功能障礙全面的評估，且未提及各種方案的安全性，加上患者對疾病認(rèn)識不足等，因此未來的研究應(yīng)在提升患者對疾病認(rèn)識的基礎(chǔ)上，全面評估患者盆底功能障礙情況，考慮治療方案的安全性和實施的可行性等，以解決宮頸癌患者術(shù)后發(fā)生的盆底功能障礙問題，改善患者身心健康，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。