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    柴胡桂枝干姜湯治療銀屑病醫(yī)案舉隅

    2023-11-27 07:08:11康夏微胡祥宇江瓊
    醫(yī)學(xué)美學(xué)美容 2023年20期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)方醫(yī)案銀屑病

    康夏微 胡祥宇 江瓊

    【關(guān)鍵詞】柴胡桂枝干姜湯;厥陰病;銀屑病;醫(yī)案;經(jīng)方

    中圖分類號:R758.63 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B 文章編號:1004-4949(2023)20-0186-03銀屑?。╬soriasis)是一種慢性易復(fù)發(fā)的炎癥性遺傳性皮膚疾病,祖國醫(yī)學(xué)稱之為“白疕”。其病因復(fù)雜多樣,發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[1],T細(xì)胞亞群的異常是銀屑病較為突出的免疫學(xué)改變。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為銀屑病因營氣虧虛,血分蘊(yùn)熱,瘀血阻絡(luò),風(fēng)盛化燥客于肌膚而成,其主要病機(jī)特點(diǎn)為血熱、血瘀、血燥及濕毒[2]。銀屑病病程長,反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,西醫(yī)系統(tǒng)治療毒副作用明顯[3],而中醫(yī)藥治療則副作用小,可長期使用。柴胡桂枝干姜湯原方主治少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)之證,在現(xiàn)代臨床柴胡桂枝干姜湯多運(yùn)用于肝炎、肝硬化、胃炎、結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)疾病的治療[4]。而在臨床上運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治療銀屑病亦獲良效,現(xiàn)收集典型病案2則如下。

    1 醫(yī)案

    案1:李某某,男,52歲,2023年2月3日初診。主訴:頭皮、腰背、四肢鱗屑性紅斑伴瘙癢1個月。病史:患者1個月前受涼感冒后頭皮出現(xiàn)散在綠豆至甲蓋大小鱗屑性斑塊,伴輕微瘙癢,自行于藥店購買二氧化硒洗劑洗頭后,上述癥狀及體征無明顯好轉(zhuǎn)。后皮疹逐漸加重,泛發(fā)至腰背、四肢,以雙下肢為甚,伴瘙癢劇烈,夜間尤甚?,F(xiàn)癥見:口粘膩而苦,胸脅脹痛,腹部痞滿,乏力,少氣懶言,時有心煩焦慮,頭汗多,食欲不振,平素嗜食辛辣油膩,入睡困難,小便黃,大便溏薄。查體頭皮可見散在分布的綠豆至甲蓋大小淡紅色斑塊、丘疹,腰背部散在分布鴿蛋大小淡紅色斑塊,四肢屈側(cè)見雞蛋大小浸潤性淡紅色斑塊,其上均覆銀白色鱗屑,鱗屑黏著。Auspitz征(+),束狀發(fā),BSA>3%。舌紅,舌體胖大邊有齒痕,苔白厚膩,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷尋常型中重度斑塊狀銀屑病。中醫(yī)診斷白疕。辨證為寒熱錯雜之肝膽郁熱、脾虛濕蘊(yùn)證。治宜和解少陽、疏肝泄熱、燥濕健脾。方選柴胡桂枝干姜湯合胃苓湯加減,組方如下:柴胡(北柴胡)15 g,桂枝9 g,干姜6 g,瓜蔞根15 g,酒黃芩12 g,牡蠣20 g,鹽澤瀉15 g,白術(shù)12 g,茯苓15 g,豬苓10 g,麩炒蒼術(shù)15 g,姜厚樸15 g,陳皮15 g,炙甘草6 g,菝葜20 g,土茯苓30 g,鬼箭羽15 g,白茅根15 g。7劑,水煎服,去滓再煎,1日1劑。另配合卡泊三醇搽劑(丹麥利奧制藥有限公司,進(jìn)口藥品注冊證號H20150664,規(guī)格:0.005%,即30 ml∶1.50 mg)外用于頭皮,卡泊三醇軟膏(重慶華邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113541,規(guī)格:0.005%,即15 g∶0.75 mg)外用于軀干、四肢。二診:2023年2月10日,見患者皮疹變薄,顏色變淺,鱗屑趨于干燥,未有新發(fā)皮疹,訴頭汗減少,口粘膩口苦、腹部痞滿、胸脅脹痛癥狀減輕,情緒焦慮癥狀改善,食欲好轉(zhuǎn),但仍有乏力懶言、大便稀溏,瘙癢亦明顯,且影響夜間睡眠,舌苔脈象較前次改善不多。予初診方另加黨參12 g健脾益氣,夜交藤15 g、茯神木12 g寧心安神,蟬蛻6 g、白鮮皮30 g、刺蒺藜30 g祛除內(nèi)外風(fēng)邪以止癢。7劑,服法同前。外用藥同前。三診:2023年2月17日,見患者軀干及四肢部位皮疹顯著好轉(zhuǎn),無新發(fā)皮損,部分可見遺留色素沉著,訴偶有輕度瘙癢,睡眠明顯改善,乏力少氣癥狀基本緩解,大便基本正常,苔白膩減輕,脈稍弦。繼續(xù)上方鞏固治療2周。外用藥同前。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

    按語:本案患者因外感風(fēng)寒之邪侵襲肌膚,又嗜食辛辣炙煿、肥甘厚味,致使脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)停,復(fù)因心緒煩擾、七情內(nèi)傷,致少陽樞機(jī)不利,均使?fàn)I衛(wèi)失和,氣血不暢,以至毒邪外壅肌膚而發(fā)病。脾虛運(yùn)化失職,釀濕生熱,復(fù)感外邪,濕熱與外邪蘊(yùn)結(jié)肌膚,而發(fā)為紅斑、鱗屑,濕性凝滯則見鱗屑黏著;脾胃虛弱則氣血無以充養(yǎng),見乏力、少氣懶言;濕邪中阻,下注腸道,故見大便溏??;濕邪上承于口,故口中粘膩;脘腹痞滿、食欲不振則是濕困中焦,水飲停聚,氣行不暢所致;濕邪重濁,易襲陰位,故皮損以下肢為甚;少陽為樞,氣機(jī)不利,則胸脅脹痛;少陽主膽,郁久化熱,膽火上炎,則口苦;膽熱上郁,迫津外泄,故頭汗出;熱蘊(yùn)于內(nèi),擾亂心神,故心煩、眠差。舌紅,體胖有齒痕,苔白膩,脈弦數(shù)均為膽熱脾寒之象。本案為脾虛失運(yùn)、膽腑郁熱,故選柴胡桂枝干姜湯為主方和解少陽、健脾疏肝,配以菝葜、土茯苓、鬼箭羽、白茅根涼血解毒。又在柴胡桂枝干姜湯基礎(chǔ)上加用胃苓湯,功主祛濕和胃、行氣利水。諸藥合用,暢達(dá)少陽氣機(jī),使郁熱去、痰濕除。由于藥機(jī)合宜,故可使諸癥得平。

    案2:馮某某,男,37歲,2022年10月11日初診。主訴:全身紅斑、鱗屑伴瘙癢5年。病史:患者5年前無明顯誘因全身出現(xiàn)散在桂圓至鴿蛋大小紅色斑塊,伴脫屑、瘙癢,后紅斑逐漸增多、擴(kuò)大,于外院就診確診為銀屑病。患者5年來間斷服用火把花根片、復(fù)方青黛膠囊等藥物治療,均效果欠佳?,F(xiàn)癥見:口干口苦,渴不欲飲,畏寒喜暖,四肢不溫,少腹時有疼痛,呈針刺樣,入夜尤甚,納眠差,小便不利,大便不成形。查體頭面、軀干、四肢見大小不等片狀紅斑,以頭面和軀干部為甚,皮損粗糙肥厚,部分相互融合,呈苔蘚樣變,色暗紅,境界明顯,表面覆蓋干燥大片狀白色鱗屑。舌暗紅,舌體胖大邊有齒痕,苔黃膩,舌下絡(luò)脈迂曲,脈弦滑。Auspitz征(+),束狀發(fā),BSA>5%。西醫(yī)診斷尋常型中重度斑塊狀銀屑病。中醫(yī)診斷白疕。辨證為寒熱錯雜之少陽膽經(jīng)郁熱、太陰脾家虛寒,兼有血瘀證。治宜和解少陽、疏肝泄熱、溫陽健脾,兼活血化瘀。方選柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸加減,組方如下:柴胡(北柴胡)15 g,桂枝15 g,干姜9 g,瓜蔞根9 g,酒黃芩9 g,牡蠣20 g,茯苓15 g,燀桃仁9 g,赤芍12 g,牡丹皮12 g,炙甘草6 g,當(dāng)歸12 g,雞血藤15 g,白芍12 g,菝葜20 g,土茯苓30 g,鬼箭羽15 g,雷公藤15 g,穿山龍15 g,紫草6 g,防風(fēng)15 g。10劑,水煎服,去滓再煎,1日1劑。另配合卡泊三醇搽劑外用于頭皮,他卡西醇軟膏(重慶華邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113541,規(guī)格:0.005%,即15 g∶0.75 mg)外用于面部,卡泊三醇軟膏外用于軀干、四肢。二診:2022年10月18日,見患者皮損由暗紅變淡變薄,開始消退,偶有少量新發(fā)皮損,但消退時間縮短,脫屑減少,訴仍感畏寒,口干口苦、腹痛癥狀減輕,患處瘙癢明顯減輕,小便不利,大便成形,納眠改善,舌暗紅,舌體胖大邊有齒痕,苔轉(zhuǎn)白舌根稍膩,舌下絡(luò)脈迂曲,脈滑。予初診方干姜增至15 g,另加肉桂9 g補(bǔ)火壯陽,茯苓15 g利水滲濕。10劑,服法同前。外用藥同前。三診:2022年10月25日,見患者皮損趨于變平,少量脫屑,無新發(fā)皮損,基本不癢,口干口苦及腹痛癥狀已除,畏寒明顯減輕,二便正常,舌淡紅,舌體胖大邊有齒痕,苔薄白,脈滑。繼續(xù)上方鞏固治療15劑,外用藥同前?;颊邎?jiān)持用藥6個月后,全身紅斑、鱗屑基本消退,遺留大片色素沉著,隨訪至今療效甚好。

    按語:此案患者長年患病,正氣不足,素體畏寒,脾腎陽虛,故統(tǒng)攝無權(quán),濕濁內(nèi)生,水飲內(nèi)停;又因邪犯少陽,樞機(jī)不利,郁久化熱;復(fù)因病久氣血耗傷,營血不足,經(jīng)脈不通,瘀血內(nèi)生,阻于肌膚,蘊(yùn)結(jié)不散而發(fā)。本虛病久,脾虛食減,陰血失其化源,致血虛生風(fēng)化燥,肌膚失養(yǎng),故見皮損粗糙肥厚、鱗屑干燥;脾胃陽虛,納運(yùn)升降失常,故見納差;脾虛濕盛,濕邪中阻,下注腸道,故大便不成形;營血不足,心神失養(yǎng),則眠差;瘀血既為病理產(chǎn)物,又為病因,進(jìn)一步阻滯氣機(jī),三焦不通利,則體內(nèi)津液輸布障礙無法上承于口,但患者體內(nèi)陰分未傷,津液未虧,故表現(xiàn)為口干渴而不欲飲水;腎失氣化,少陽膽郁,氣不化津,水氣內(nèi)停,則小便不利;脾腎陽虛,濕邪又困厄陽氣,故畏寒肢冷;邪在少陽,經(jīng)氣不利,郁而化熱,膽熱上擾則口苦;腹痛責(zé)之于營血不足,氣血循行受阻,血行不暢,不通則痛。舌暗紅,舌體胖大邊有齒痕,苔膩稍黃,舌下絡(luò)脈迂曲,脈弦滑為膽熱脾寒兼有血瘀之象。以柴胡桂枝干姜湯為主方疏利肝膽之郁熱、溫補(bǔ)脾腎之虛寒,在其基礎(chǔ)上配伍當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血潤膚、活血化瘀,白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血、緩急止痛,菝葜、土茯苓、鬼箭羽、紫草涼血解毒,雷公藤、穿山龍舒筋活絡(luò)止痛,防風(fēng)祛風(fēng)止癢。趙炳南教授提出“血分蘊(yùn)熱”為銀屑病發(fā)生的根本病因病機(jī),故其治則為“從血論治”[5]。桂枝茯苓丸具有活血祛濕、消癥散結(jié)之功,該方藥物組成及配伍契合銀屑病之基本病機(jī),故合用。諸藥合伍,寒熱并用、肝脾同治,共奏清解郁熱、溫補(bǔ)中焦、祛濕化瘀之效。

    2 討論

    柴胡桂枝干姜湯為小柴胡湯類方的代表方之一,同時與烏梅丸一樣屬厥陰病典型方劑。若要理解柴胡桂枝干姜湯的實(shí)質(zhì),必先弄清《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系以及厥陰病的概念。《傷寒論》之醫(yī)經(jīng)體系不同于《內(nèi)經(jīng)》,其六經(jīng)辨證亦非《內(nèi)經(jīng)》的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證,而是來源于八綱[6]。張仲景在表里病位觀的基礎(chǔ)上開創(chuàng)性地加入了半表半里病位觀,并結(jié)合陰陽、寒熱、虛實(shí)辨證,發(fā)展成了六經(jīng)辨證,形成了獨(dú)特的經(jīng)方理論體系。經(jīng)方治病強(qiáng)調(diào)先辨六經(jīng),繼辨方證[7]。許多醫(yī)家誤認(rèn)為厥陰病是三陰病之一,故無熱證。厥陰病的本質(zhì)是虛寒為主,又常呈現(xiàn)出寒熱錯雜、上熱下寒、沖逆明顯的特點(diǎn)。厥陰病之熱應(yīng)是半表半里的少陽之熱。馮世綸教授[8]曾言:“寒飲郁于半表半里,既不得出表,又不得入里,郁而化熱,故呈現(xiàn)上熱下寒之證?!币虬氡戆肜镓赎幉⌒盁o直接出路,故日久郁而化熱。其治法不可汗、吐、下,只有和解,和解同時加以溫陽,而溫陽離不開姜、附、桂。陳慎吾言:“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者,用之最恰?!盵9]經(jīng)方大師胡希恕曾論述,小柴胡湯從陰,治療半表半里陽證;柴胡桂枝干姜湯從陽,則治療半表半里陰證[10]。清代醫(yī)家張路玉指出:“小柴胡湯本陰陽二停之方,可隨瘧之進(jìn)退,加桂枝、干姜則進(jìn)而從陽;若加栝樓、石膏,則退而從陰,可類推矣?!惫市〔窈鷾尤霚仃柹⒑鹬Α⒏山?,方藥由治療半表半里陽證轉(zhuǎn)為治療半表半里陰證,此為“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”[11]。劉渡舟教授明確指出柴胡桂枝干姜湯適用于“膽熱脾寒、氣化不利、津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩,或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白”等癥[12],劉渡舟教授認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯的核心病機(jī)為“膽熱脾寒”,即上熱下寒。方中柴胡、黃芩相配用于散郁清火、和解表里、疏利少陽樞機(jī),主治邪郁三焦、氣血停滯;桂枝、干姜、甘草相伍,則是針對中陽虛損而設(shè),功專健運(yùn)脾胃、樞轉(zhuǎn)中焦、通陽化飲、解表散邪;再配以瓜蔞根、牡蠣清熱生津、散結(jié)下氣、逐痰飲,主攻上焦郁熱、津液虧損、痰瘀互結(jié)。全方共奏疏肝利膽清熱、健脾燥濕溫寒之功。

    綜上所述,柴胡桂枝干姜湯在病位上,屬半表半里陰證;從方藥組成看,其寒熱并用、辛開苦降;從病機(jī)分析,其主要特點(diǎn)是寒熱錯雜、上熱下寒。因此,柴胡桂枝干姜湯方證隸屬厥陰病范疇,故臨床上只要表現(xiàn)為寒、熱、虛、實(shí)、燥、濕相互交錯混雜,均可予本方隨證治之。診治慢性難治性皮膚病,應(yīng)不拘泥于所謂常用方劑,以辨證施治為基本準(zhǔn)則應(yīng)用于臨床,若出現(xiàn)“膽熱脾寒”病機(jī)者,皆可投以柴胡桂枝干姜湯。

    參考文獻(xiàn)

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    編輯 張孟麗

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