糖尿病的藥物治療

李奕林

糖尿病是臨床常見(jiàn)的慢性病。國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》中曾明確提出，要針對(duì)慢性病開(kāi)展長(zhǎng)期處方管理。針對(duì)臨床醫(yī)師評(píng)估符合要求的慢性病糖友，單次可開(kāi)具12周以內(nèi)的相關(guān)藥品。那么，當(dāng)前臨床上常用的糖尿病治療藥物有哪些？應(yīng)用后有什么注意事項(xiàng)？

糖尿病的單藥治療

首選哪種降糖藥

在糖尿病的治療中，醫(yī)生基本都會(huì)應(yīng)用二甲雙胍。該藥物的安全性較佳，多數(shù)糖友能夠耐受，單獨(dú)或聯(lián)合給藥治療均能夠較好的干預(yù)效果，可輔助減重、降低心血管并發(fā)癥發(fā)病率、減少肝糖輸出及提高胰島素敏感性等。因此，相關(guān)指南均建議，假如無(wú)服藥禁忌，二甲雙胍是治療糖尿病的首選藥物。

當(dāng)然，也會(huì)有部分糖友服用二甲雙胍后出現(xiàn)不良反應(yīng)，可改變用藥方案。臨床上，一般對(duì)于初診糖尿病，伴有較為明顯血糖升高的糖友（空腹血糖≥ 11.1 mmol/L及糖化血紅蛋白＞9.0%），可考慮進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療支持。先短期應(yīng)用藥物（2周～3個(gè)月）強(qiáng)化干預(yù)，然后根據(jù)血糖水平變化的不同，明確后續(xù)治療方案，如是否需要聯(lián)合用藥或是停用胰島素治療等。特別強(qiáng)調(diào)，治療期間糖友應(yīng)在家定時(shí)自測(cè)血糖。

能降低餐后血糖的藥物

主要包括米格列醇、伏格列波糖及阿卡波糖等，應(yīng)用后可在一定程度上延緩機(jī)體對(duì)于碳水化合物的吸收，降低餐后血糖水平，部分糖友有可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。因此，對(duì)伴有慢性胃腸功能障礙、腸梗阻或是疝氣的糖友，需盡量減少這類藥物的使用；而對(duì)伴發(fā)創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染及糖尿病酮癥酸中毒的糖友，則要禁用。

適宜還能夠分泌胰島素糖友的藥物

對(duì)于還能夠分泌胰島素的糖友，可選擇格列奈類及磺脲類藥物，能對(duì)胰島β細(xì)胞產(chǎn)生刺激效果，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)源性分泌胰島素，進(jìn)而發(fā)揮降血糖的作用。需要注意的是，這類藥物應(yīng)用范圍比較局限，處于哺乳期、妊娠期、伴發(fā)嚴(yán)重肝腎損傷及糖尿病酮癥酸中毒的糖友均不宜服用。

其他降糖藥物

除了前面常見(jiàn)的降糖藥物，臨床還出現(xiàn)了一些新型的降糖藥。但這類藥物在我國(guó)并非優(yōu)先選用的類型，屬于二類降糖藥物，如沙格列汀、西格列汀及替格列汀等。但這類藥物應(yīng)用后存在胃腸道不良反應(yīng)，故不建議有胃腸道相關(guān)疾病的糖友應(yīng)用。

能將葡萄糖從尿液排出去的藥物

確實(shí)有，主要為達(dá)格列凈等帶“列凈”字樣的藥物，作用原理是促進(jìn)更多葡萄糖從尿液中排出，達(dá)到降低血糖的效果。服用該類藥物時(shí)，要重點(diǎn)對(duì)肝腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意服藥時(shí)是否出現(xiàn)了生殖道及尿道感染等。

糖尿病的二聯(lián)用藥

二甲雙胍+口服類藥

若是單用二甲雙胍治療血糖效果不佳，可采取二甲雙胍+口服類藥進(jìn)行治療。

二甲雙胍+注射類藥

部分糖友單用口服降糖藥物效果不好，或存在口服用藥禁忌，此時(shí)可選用注射甘精胰島素控制血糖。特別對(duì)病程較長(zhǎng)的糖友，應(yīng)用胰島素治療可能是最主要的控糖措施。若是連續(xù)應(yīng)用3個(gè)月后糖化血紅蛋白水平仍未提高，則需適當(dāng)調(diào)整治療方案。

三聯(lián)用藥

即為聯(lián)合三種不同作用機(jī)制的降糖藥物應(yīng)用。若是三種藥物聯(lián)合應(yīng)用仍效果不佳，則需要調(diào)整為多次胰島素治療，并停止應(yīng)用胰島素促泌劑。

服用降糖藥的相關(guān)問(wèn)題

不同劑型，服藥時(shí)間不同

不同劑型的藥物，服藥時(shí)間不同。拿二甲雙胍為例，普通片在餐中或餐后服用；腸溶片在餐后0.5 h服用；緩釋片則是在晚餐時(shí)服用。若是不能優(yōu)先應(yīng)用二甲雙胍，可應(yīng)用α-糖苷酶制劑，如米格列醇、阿卡波糖等。這類藥物對(duì)降低餐后血糖效果佳，餐前需立刻服用。

引起體重改變

一些能降低尿糖的藥物，糖友應(yīng)用后可減輕1.5～3.5 kg體重；而應(yīng)用羅格列酮、磺脲類藥物，則可增加體重。

可降低血壓

如達(dá)格列凈、恩格列凈等，應(yīng)用后能夠降低收縮壓3～5 mmHg，其降壓效果較二甲雙胍更為明顯。對(duì)于合并高血壓的糖友，應(yīng)首選卡托普利、依那普利、培哚普利等降壓藥，且要一直保留在聯(lián)合用藥方案中。

臨床實(shí)際用藥案例分析

胃腸功能較弱

某女性糖友，曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)胃腸道手術(shù)，BMI水平處于偏瘦狀態(tài)，存在餐后血糖高的情況。單獨(dú)給予阿卡波糖后，雖然血糖能夠得到控制，但胃腸道不適程度加重，出現(xiàn)疲勞乏力等癥狀。究其原因，在給予降糖藥物時(shí)，不能一味降血糖，應(yīng)綜合考慮患者能否耐受藥物的副作用。所選取阿卡波糖，最為常見(jiàn)的副作用為胃腸道反應(yīng)及體重下降，而這位糖友本身胃腸道功能薄弱，故用藥后出現(xiàn)了明顯的不適癥狀。

合并心衰

某男性糖友，伴有冠心病，既往曾有心力衰竭病史。入院檢查空腹血糖為9 mmol/L，給予沙格列汀、格列美脲及二甲雙胍，血糖水平得到一定控制。但是用藥一段時(shí)間后，患者出現(xiàn)了氣促加重、夜間無(wú)法平臥等心衰癥狀。究其原因，患者本就存在心衰癥狀，而聯(lián)合應(yīng)用沙格列汀會(huì)導(dǎo)致病情加劇，甚至威脅生命。

體型較胖

某女性糖友，體型較胖，曾經(jīng)服用過(guò)格列美脲、格列吡嗪等降糖藥，但血糖仍然處于較高水平。雖然在每餐的食量上有所減少，但體重卻還是不斷增加。究其原因，所應(yīng)用的兩種藥物屬于磺脲類制劑類型，服用后可能會(huì)導(dǎo)致體重增加。而肥胖與胰島素抵抗關(guān)系密切，也就是說(shuō)肥胖導(dǎo)致血糖控制不佳，持續(xù)用藥又加重了肥胖。

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在降糖治療藥物的選擇上，需根據(jù)糖友自身實(shí)際情況綜合考慮，做到用藥個(gè)體化，在有效控制血糖的同時(shí)，盡量避免不良反應(yīng)的發(fā)生。