標準化兒童哮喘門診管理對患兒峰流速儀正確使用的效果觀察

高 艷，胡肖銀，鄧 力，秦 怡，陸嘉寧，林文春，趙斯靜，張彩鳳

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510000）

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童時期最常見的慢性氣道疾病[1]。近年來，世界各國兒童尤其是學齡前期兒童哮喘的患病率總體呈急劇上升趨勢[1]，不僅嚴重影響了兒童身心健康，也會給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔。目前，哮喘只能通過有效的管理達到癥狀控制而無法根治，而我國約有20%以上的兒童哮喘未得到良好控制[2-3]。峰流速（peak expiratory flow rate，PEF）是指用力呼氣時，氣流通過氣道的最快速率，是哮喘患兒最常做的簡易肺功能測定。而峰流速儀（PEF儀）是用于評估及監(jiān)測PEF的有效工具[4]，長期監(jiān)測可用來預測哮喘急性發(fā)作，短期監(jiān)測可用于評估藥物療效及急性加重后的恢復情況[5]，但數(shù)據(jù)顯示僅30.1%的患兒每周使用至少1 次PEF 儀進行監(jiān)測[6]。標準化兒童哮喘門診是集檢查、診斷、治療、患兒教育于一體的門診規(guī)范化綜合診療中心，其初衷是對哮喘患兒進行標準化管理，在建設(shè)過程中也取得了良好的應用效果[7-8]。標準化兒童哮喘門診開設(shè)前，我院就診的6 歲以上哮喘患兒PEF 儀使用率不足20%，而開設(shè)門診后，醫(yī)護人員可以為前來就診的哮喘患兒提供全面長期的管理，PEF 儀的使用率及正確率也大幅度提升，哮喘控制水平提升顯著，現(xiàn)報道如下。

1 構(gòu)建標準化兒童哮喘門診

1.1 組建標準化兒童哮喘門診醫(yī)護團隊標準化兒童哮喘門診醫(yī)護團隊總共由11 名醫(yī)護人員組成，其中2 名呼吸科護士長擔任負責人，3 名主任醫(yī)師負責哮喘患兒的診斷及處方開具，2 名肺功能技師負責肺功能檢查咨詢，4 名?？谱o士（其中2 名為廣東省呼吸?？谱o士，2 名為粵港兒科?？谱o士）承擔兒童哮喘護理門診的建立及運行，負責護理門診開診、接診及長期隨訪工作。醫(yī)護團隊成員均已接受院內(nèi)為期1 個月的哮喘管理培訓，培訓內(nèi)容包括哮喘的評估、診斷、規(guī)范用藥及長期隨訪管理工具的運用。

1.2 標準化兒童哮喘門診的建立與管理

1.2.1 建立管理制度 包括標準化兒童哮喘門診管理制度、醫(yī)生護士工作職責、門診工作流程、醫(yī)護轉(zhuǎn)診制度及轉(zhuǎn)診流程和隨訪制度。

1.2.2 建立信息網(wǎng)絡 （1）建立哮喘醫(yī)護患三方微信群，方便護士每月聯(lián)系需要隨訪的患兒家屬，保證隨訪的按時完成。（2）本研究使用廣東省標準化兒童哮喘門診云平臺（后簡稱“云平臺”）關(guān)聯(lián)微信小程序，云平臺供醫(yī)護人員于電腦端使用，小程序供家屬在手機端使用。經(jīng)患兒或家屬知情同意后，在云平臺中病歷管理模塊建立哮喘患兒互聯(lián)網(wǎng)病歷檔案，完成患兒主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、過敏史、家族史、體格檢查及輔助檢查的錄入，依據(jù)醫(yī)囑單制訂用藥行動計劃清單。（3）云平臺信息錄入完成后，自動生成患兒的專屬二維碼，家屬掃描后進入關(guān)聯(lián)的小程序界面，由?？谱o士指導其中各模塊的使用方法。①哮喘日記模塊：包括癥狀監(jiān)測、PEF 值及行動計劃三個方面。癥狀監(jiān)測包括哮喘控制良好，哮喘加重先兆及哮喘急性發(fā)作三個狀態(tài)。行動計劃中包括綠區(qū)、黃區(qū)及紅區(qū)三種根據(jù)醫(yī)囑單制訂的用藥方案。由家屬根據(jù)患兒情況選擇相應癥狀并登記PEF 值，小程序會結(jié)合兩者信息并根據(jù)醫(yī)囑自動生成用藥行動計劃，患兒據(jù)此用藥并進行常規(guī)用藥或應急用藥打卡。打卡數(shù)據(jù)將上傳至云平臺的數(shù)據(jù)分析模塊，專科護士每日查看紅黃區(qū)打卡患兒，及時聯(lián)系家屬查找原因并給予指導。②哮喘控制評估模塊：系統(tǒng)會依據(jù)患兒年齡自動匹配哮喘控制測試問卷，患兒與家屬在專科護士指導下完成對過去4 周哮喘控制情況的評估。③健康分析模塊：可以查看哮喘控制評估分數(shù)，控制水平分級與峰流速值的變化趨勢。④視頻上傳模塊：家長在建檔初期及每次隨訪時間上傳用藥視頻或PEF 儀使用視頻，以便專科護士遠程評估指導。⑤呼吸音上傳模塊：若居家管理期間家長不明確患兒是否有喘息時，可以通過電子聽診器錄制并上傳患兒發(fā)生喘息時的呼吸音，便于遠程識別及記錄患兒呼吸狀況。⑥健康知識模塊：包含各種疾病及藥物知識，方便患兒與家屬隨時調(diào)閱學習。⑦遠程復診申請模塊：能夠幫助患兒克服地域時間障礙進行遠程就診。（4）建立“兒童哮喘之家”視頻號，制作哮喘用藥及監(jiān)測微視頻，方便患者及家屬反復線上學習。（5）新亮點：家屬在小程序視頻上傳模塊上傳視頻后，?？谱o士可以更加直觀地一對一觀察患兒整個PEF儀及藥物吸入的過程，反饋給家長，讓家長了解錯誤點，結(jié)合學習視頻，重新上傳視頻，直到正確為止?；谝曨l的遠程質(zhì)控及反饋指導可以與線下門診互補，克服時間、空間障礙，為哮喘患兒及家屬提供最大就診便利。

1.3 標準化兒童哮喘門診的運行模式

1.3.1 門診運行 標準化兒童哮喘門診包括三個部分，分別是呼吸專科門診，肺功能室和兒童哮喘護理門診。（1）患兒至呼吸?？崎T診就診后，若確診為哮喘，?？漆t(yī)生會根據(jù)患兒病情及年齡，開具用藥處方單及肺功能檢查單，告知其檢查預約方法，同時轉(zhuǎn)診至哮喘護理門診建檔。（2）由呼吸?？崎T診醫(yī)師開具檢查單，家屬為患兒預約肺功能檢查時，肺功能室技師會告知檢查相關(guān)注意事項，并在檢查日詳細指導，保證肺功能檢查順利完成。（3）兒童哮喘護理門診由專科護士坐診，其工作范疇：①使用云平臺記錄患兒基本信息及病史，為患兒建立哮喘電子檔案并根據(jù)醫(yī)囑制訂用藥行動計劃，詳細講授藥物使用及PEF儀的使用方法，指導患兒及家屬通過小程序記錄癥狀及PEF 值，并根據(jù)行動計劃用藥打卡。②指引患兒家屬加入哮喘醫(yī)護患三方微信群，并關(guān)注“兒童哮喘之家”視頻號，導出相關(guān)用藥視頻，方便隨時學習。③指引患兒家屬關(guān)注微信群內(nèi)隨訪提醒，按時進行線上或線下隨訪。④每日后臺及時查看小程序內(nèi)患兒最新數(shù)據(jù)，查看黃紅區(qū)打卡患兒名單，詢問原因，及時給予指導及處理。⑤建立隨訪檔案，及時提醒隨訪。

1.3.2 家庭日常管理 患者日常居家管理，需使用微信小程序，將患兒每日癥狀及PEF值進行記錄，依據(jù)行動計劃進行用藥。同時將用藥視頻及PEF儀使用視頻上傳，?？谱o士會及時線上反饋存在的問題并及時跟進，直到用藥及PEF儀使用正確。除此以外，?？谱o士會在患兒于兒童哮喘護理門診首次就診后6 個月對患兒跟蹤隨訪，追蹤患兒用藥監(jiān)測依從性、正確性及患兒疾病控制情況。當患兒哮喘控制不佳或有急性發(fā)作時，行動計劃會提示應急用藥的使用及注意事項?；颊呷粘Ｓ盟幾o理有疑問時，可以通過微信群或互聯(lián)網(wǎng)門診咨詢?？谱o士，?？谱o士會及時給予解答。每年哮喘日，我院標準化兒童哮喘門診醫(yī)護團隊會組織多樣性教育活動，為哮喘患兒答疑解惑。

2 標準化兒童哮喘門診效果評價

2.1 研究設(shè)計本研究采用自身前后對照研究，在哮喘患兒接受標準化門診管理6 個月前后，對患兒PEF儀使用情況、按時復診情況、吸入藥物正確性及哮喘控制情況四個方面進行評估及對比。

2.2 評價對象本研究采用方便抽樣法，且因PEF儀使用需要掌握正確的方法，建議6 歲以上的兒童進行PEF 監(jiān)測[1]。因此選取2021 年6 月至2022 年6 月我院門診收治的110 例哮喘患兒為研究對象。納入標準：①年齡為6～14歲；②符合2016年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[8]中哮喘的診斷標準；③按照2020 版全球哮喘管理和預防倡議[9]的治療方案進行治療3 個月以上；④家屬知情同意并方便隨訪。排除標準：①認知障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎谟行?、肝、腎疾病及其他慢性合并癥；③已經(jīng)參與其他研究。本研究中男性患兒75 例（68.18%），女性患兒35 例（31.82%）；平均年齡（8.33±2.21）歲；病程（22.86±22.47）月；肺通氣功能：輕度阻塞77 例（70.11%），中度阻塞3 例（2.73%），重度阻塞1 例（0.91%），正常29 例（26.36%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準[（2020）58600]。

2.3 評價指標標準化兒童哮喘門診管理前，以患兒第一次就診于護理門診作為評估時機；標準化門診管理后，以患兒隨訪第6個月作為評估時機。

2.3.1 PEF 儀使用情況 根據(jù)PEF 儀使用評估標準[1]（表1），將從未使用過PEF 儀計入未使用，使用方法不符合其中一項標準即計入有使用但不規(guī)范，使用方法符合全部標準既計入規(guī)范使用。①比較標準化兒童哮喘門診管理前及管理6 個月后，患兒的PEF 儀未使用率、有使用但不規(guī)范率以及規(guī)范使用率（分母均為患兒總數(shù)）；②在PEF 儀有使用但不規(guī)范的患兒中，比較其每個環(huán)節(jié)的使用規(guī)范率（即每個環(huán)節(jié)規(guī)范使用的患兒數(shù)/ PEF儀有使用但不規(guī)范的患兒總數(shù)）。

表1 PEF儀使用評估標準

2.3.2 患兒復診情況 比較標準化兒童哮喘門診管理前后，按時復診的患兒比例。按時復診標準[1]：起始控制治療時2～4 周復診1次。待病情控制良好時，可每2～3 個月復診1次。在完成整個治療進入停藥隨訪觀察期間，可每3～6個月復診1次。

2.3.3 患兒用藥正確情況 比較標準化兒童哮喘門診管理前后，用藥正確的患兒比例。用藥正確標準[1]：藥物吸入各個環(huán)節(jié)均無錯誤即計為正確，有一個環(huán)節(jié)錯誤即計為不正確。

2.3.4 患兒哮喘控制情況 比較標準化兒童哮喘門診管理前后，患兒哮喘控制的情況。根據(jù)≥6歲兒童哮喘控制水平分級標準[10]中以下4項內(nèi)容：日間癥狀＞2次/周；夜間因哮喘憋醒；應急緩解藥使用＞2 次/周；因哮喘而出現(xiàn)活動受限。若存在3～4 項，為哮喘未控制；存在1～2 項，為哮喘部分控制；4 項癥狀都不存在，為哮喘控制良好狀態(tài)。

2.4 統(tǒng)計學方法雙人錄入并核對數(shù)據(jù)后使用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料若符合正態(tài)分布則采用均數(shù)±標準差描述，否則采用中位數(shù)和四分位間距描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比描述，組間比較采用卡方檢驗和非參數(shù)檢驗，理論頻數(shù)＜1 時采用Fisher精確概率法，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 標準化兒童哮喘門診管理前后，PEF 儀使用情況比較本研究共納入110 例哮喘患兒，在實施標準化門診管理前，僅2 例患兒規(guī)范使用（1.82%），18 例患兒未規(guī)范使用（18.36%），其余均未使用過PEF 儀。而實施標準化門診管理6 個月后，76 例患兒能夠規(guī)范使用（69.09%），管理前后規(guī)范使用PEF 儀的患兒比例明顯提高，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。標準化兒童哮喘門診管理前，PEF 儀有使用但不規(guī)范的患兒共18 例，主要導致PEF 儀未規(guī)范使用的原因前三位包括吹前未正確深吸氣（100%）、預計值設(shè)置不準確（94.44%）以及吹起速度力度不正確（94.44%），實施標準化門診管理后，PEF 儀有使用但不規(guī)范的患兒共25 例，吹前吸氣準備、預計值設(shè)置、吹的速度力度均較前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表2 標準化兒童哮喘門診管理前后PEF儀使用情況比較[n（%）]

表3 標準化兒童哮喘門診管理前后PEF儀各環(huán)節(jié)使用正確率比較 [n（%）]

3.2 標準化兒童哮喘門診管理前后患兒復診情況及用藥情況比較標準化兒童哮喘門診管理后，患兒按時復診人數(shù)比例及用藥正確的人數(shù)比例均比管理前提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 標準化兒童哮喘門診管理前后患兒復診情況及用藥情況比較 [n（%）]

3.3 標準化兒童哮喘門診管理前后哮喘控制情況比較標準化兒童哮喘門診管理后，哮喘控制良好狀態(tài)的人數(shù)顯著升高，而哮喘未得到控制的人數(shù)比例降為0，前后比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 標準化兒童哮喘門診管理前后哮喘控制情況比較[n（%）]

4 討論

4.1 標準化兒童哮喘門診提升了哮喘患兒PEF儀使用率及正確率 標準化兒童哮喘門診建立前，醫(yī)生對于哮喘患兒的就診往往著重于治療方式，而對PEF 儀的使用介紹有所欠缺，且門診護士側(cè)重于針對不同年齡患兒的藥物使用方法與注意事項的宣教，而缺乏了PEF 儀自我監(jiān)測的指導，且由于同時負責分診工作，無暇兼顧長期隨訪管理的實施。因此，患兒及家屬缺乏自我監(jiān)測意識，對PEF儀的使用率較低，無法自行掌握疾病狀態(tài)和用藥準確性，易致病情反復。而標準化兒童哮喘門診的建立，解決了一部分醫(yī)生隨訪的壓力，轉(zhuǎn)而由?？谱o士跟進隨訪，可以為哮喘患兒的長期管理提供便捷的平臺。且在標準化兒童哮喘門診管理中，護士著重于指導患兒使用PEF 儀監(jiān)測日常哮喘癥狀。短期監(jiān)測PEF 可協(xié)助管理哮喘急性發(fā)作、查找誘發(fā)因素、評估治療效果等[12]，長期監(jiān)測PEF有助于哮喘控制的評估及預警急性發(fā)作，適用于重度哮喘患兒。而長期堅持監(jiān)測，醫(yī)生也可根據(jù)PEF值掌握患兒哮喘規(guī)律，從而根據(jù)其變化調(diào)整用藥。而PEF家庭監(jiān)測也可以使家長及患兒參與自我管理，及時采取就醫(yī)行動，減少反復就診和住院次數(shù)，維持病情長期穩(wěn)定。本研究中，實施標準化兒童哮喘門診管理后，仍有PEF 儀未使用及使用不規(guī)范的患兒，醫(yī)護人員需要對其進行個性化宣教及指導，長期監(jiān)督其檢測情況，并向他們列舉積極的監(jiān)測管理案例，舉辦疾病監(jiān)測及控制不佳危害性的相關(guān)知識講座，讓患兒及家屬意識到在疾病的長期管理中監(jiān)測的重要性。此外，醫(yī)護人員應該注重對患兒進行PEF 儀的使用方式的指導，在我院標準化兒童哮喘門診，無論是線上還是線下護理門診，醫(yī)護人員均和患兒保持著密切的溝通關(guān)系，需要每日查看后臺數(shù)據(jù)監(jiān)測，通過遠程視頻評估及指導PEF 儀使用，找出錯誤點，并反復督促其改進，多方位為患兒答疑解惑。而本研究發(fā)現(xiàn)，在標準化兒童哮喘門診管理后，患兒使用PEF 儀仍存在個別問題，主要是吹前未正確吸氣、預計值設(shè)置不準確以及吹氣力度、速度不正確?；純壕驮\護理門診后，護士會根據(jù)患兒身高準確計算其峰流速預計值以及黃紅區(qū)分界值，保證峰流速預計值設(shè)置的準確性?；純菏褂肞EF 儀前深吸氣，有利于提高肺內(nèi)氣體容量；而正確的吹氣力度及速度才能準確反映患兒肺功能水平。這兩個環(huán)節(jié)是PEF儀使用的重點也是較難掌握的點，這也可能與患兒的年齡以及理解能力有較大關(guān)系。這也提示了醫(yī)護人員之后可結(jié)合患兒年齡及理解能力，增加隨訪頻次和時間，同時充分發(fā)揮網(wǎng)絡優(yōu)勢，開展同輩互動教育[12-13]，運用多種方法，逐步糾正不規(guī)范使用方法，保證患兒自我監(jiān)測的正確有效。

4.2 標準化兒童哮喘門診提高了患兒的按時復診率及用藥正確率標準化兒童哮喘門診為患兒及家屬提供了穩(wěn)定的隨訪途徑及平臺，醫(yī)護人員與家屬合作照護患兒，家屬能夠參與患兒的照顧管理、日常監(jiān)測中，能夠使家屬對哮喘防治逐步有正確、全面的認識。且基于視頻的遠程質(zhì)控及反饋指導充分利用了醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)門診優(yōu)勢。家屬在小程序視頻上傳模塊上傳患兒視頻后，?？谱o士可以更加直觀地一對一觀察患兒整個PEF 儀及藥物吸入的過程，反饋給家長，讓家長了解錯誤點，結(jié)合微信號內(nèi)學習視頻，重新指導患兒使用PEF儀并上傳新視頻，直到正確為止。白亞娟等[14]提出，哮喘家庭合作照顧護理模式的應用能夠極大提升患兒的遵醫(yī)行為。標準化兒童哮喘門診在一定程度上增加了醫(yī)院、科室與患兒之間的黏性，提高了患兒的按時復診率。復診率的提高，是患兒遵醫(yī)行為提升的體現(xiàn)，使醫(yī)護人員可以及時了解患兒用藥及監(jiān)測狀態(tài)，糾正誤區(qū)，提高患兒的用藥正確率。

4.3 標準化兒童哮喘門診能有效控制患兒哮喘癥狀哮喘管理的目標是有效控制癥狀，維持正常的活動能力[12]，PEF 值可以靈敏地反映出哮喘患者的病情惡化，及急性發(fā)作期哮喘患者病情控制情況[15]。本研究中，在實施標準化兒童哮喘門診管理后，哮喘控制良好狀態(tài)的人數(shù)明顯增多，比例由58.18% 上升為80.00%，而哮喘癥狀未得到控制的人數(shù)為0。由此可見，哮喘患兒PEF儀監(jiān)測率的提高，有利于監(jiān)測哮喘控制水平，能夠幫助患兒控制哮喘癥狀。

5 小結(jié)

哮喘屬于慢性疾病，治療周期較長，長期管理平臺亟需建立且有著長遠的意義。而本研究中標準化兒童哮喘門診可以有效提高哮喘患兒PEF儀的使用率及正確率，提高哮喘控制水平，有助于哮喘的長期管理，且線上線下內(nèi)容互補，克服了時間與空間障礙，為哮喘患兒及家屬提供最大就診便利，適宜大范圍推廣。但本研究采用的是自身對照研究，有一定的局限性，今后的研究將采用隨機對照研究，進一步探討標準化兒童哮喘門診管理下，PEF 儀使用率、正確率及其在哮喘控制中的應用效果。