基于5W理論的協(xié)同宣教對髕骨脫位患者功能鍛煉依從性的影響

程 超，童鳳玲，徐 春，楊曉君

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

髕骨脫位是一種病理性髕骨脫離髕股關(guān)節(jié)的疾病，常見于肥胖人群和青少年患者，占膝關(guān)節(jié)損傷的2%～3%，是兒童和青少年患者關(guān)節(jié)積血最常見的原因之一[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶松解術(shù)和內(nèi)側(cè)支持韌帶緊縮術(shù)是髕骨脫位的主要手術(shù)方式[2]。盡管膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)減小了手術(shù)創(chuàng)口，為患者早期康復(fù)提供了有利條件，但由于術(shù)后的關(guān)節(jié)腫痛以及長期的支具保護(hù)也成為影響患者早期鍛煉依從性的重要因素[3]，且其不依從行為可導(dǎo)致病情加重、肢體功能減退、生活質(zhì)量下降甚至術(shù)后關(guān)節(jié)功能喪失等嚴(yán)重后果[4]。因此，提高患者功能鍛煉依從性是髕骨脫位術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證。5W理論[5]是由拉斯韋爾首次提出的經(jīng)典傳播學(xué)理論，包括了知識傳播的五大基本要素：誰（who）、說什么（what）、通過什么渠道（in which channel）、對誰說（to whom）、取得什么效果（with what effect）。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，知識傳播的途徑、方法乃至傳播效率均發(fā)生了較大改變，研究者順應(yīng)變化將5W 理論融于現(xiàn)代信息技術(shù)進(jìn)行知識傳播[6-8]，并取得了較好的效果。骨科患者康復(fù)宣教是一個(gè)綜合性知識傳播過程，不僅需要覆蓋多學(xué)科的知識來豐富宣教內(nèi)容，更需要使用先進(jìn)的信息技術(shù)拓展知識傳播途徑，讓患者在有限的時(shí)間內(nèi)有目的、有計(jì)劃地掌握康復(fù)知識，提高關(guān)節(jié)功能水平。本研究在5W 理論的指導(dǎo)下綜合臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等多學(xué)科知識為髕骨脫位患者制訂綜合性的功能鍛煉計(jì)劃，再協(xié)同醫(yī)、護(hù)、康為患者提供形式多樣的功能鍛煉指導(dǎo)，為改善患者對疾病及功能鍛煉的認(rèn)知水平，降低其恐動(dòng)水平，提高其術(shù)后功能鍛煉的依從性提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2021年6月至2022年6 月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的82 例髕骨脫位患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷為急性髕骨脫位或復(fù)發(fā)性髕骨脫位；②患者經(jīng)保守治療無效后，來我院行髕骨內(nèi)側(cè)支持韌帶緊縮+外側(cè)支持韌帶松解術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②合并膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶等其他韌帶損傷；③合并嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎等；④明確診斷有抑郁等精神病史，無法配合健康教育者；⑤患者住院期間無照護(hù)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)過程中主動(dòng)退出的患者。采用歷史對照研究方法，將2021 年6－12 月的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例髕骨脫位患者設(shè)為對照組，將2022年1－6月的42 例髕骨脫位患者設(shè)為觀察組。兩組人群一般資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2020KY 倫審第74號）。

表1 兩組患者一般人口學(xué)資料比較 [n（%）]

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理措施?；颊呷朐汉蟀l(fā)放髕骨脫位功能鍛煉指導(dǎo)手冊，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。術(shù)前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備健康宣教，術(shù)后當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士告知患者及其照護(hù)者術(shù)后注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（患者清醒后即可開始，每日進(jìn)行500～1 000次），術(shù)后至出院由康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練（主要包括直腿抬高和股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，兩種動(dòng)作均由康復(fù)師帶領(lǐng)患者進(jìn)行，每次指導(dǎo)共計(jì)30 min，每個(gè)動(dòng)作各訓(xùn)練15 min，2～3 次/d），出院后患者按照功能鍛煉手冊中內(nèi)容進(jìn)行自主訓(xùn)練。出院一周內(nèi)護(hù)士予電話隨訪，一月后患者至門診進(jìn)行復(fù)查。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受基于5W理論的協(xié)同宣教模式，具體方法如下。

1.2.2.1 成立協(xié)同宣教小組 協(xié)同宣教小組包括：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科臨床醫(yī)師5 名（其中包括運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科主任1 名)；運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)方向康復(fù)醫(yī)師2名；運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科責(zé)任護(hù)士5名（其中包括運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長1 名）。所有成員均為中級及以上職稱；博士學(xué)歷2名，碩士學(xué)歷5名，本科學(xué)歷5 名。小組成員職責(zé)：護(hù)士長擔(dān)任小組組長，負(fù)責(zé)研究中的協(xié)調(diào)工作；運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)宣教內(nèi)容的審核及指導(dǎo)；運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)溝通手術(shù)及鍛煉相關(guān)內(nèi)容，并與康復(fù)醫(yī)師共同制訂功能鍛煉計(jì)劃，此外康復(fù)醫(yī)師需要參與術(shù)后具體功能鍛煉動(dòng)作指導(dǎo)工作；運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)患者功能鍛煉指導(dǎo)及監(jiān)督作用。小組成員以研討會(huì)的形式接受統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括以下4 個(gè)方面：①髕骨脫位疾病發(fā)生發(fā)展原因；②髕骨脫位常見術(shù)式介紹；③髕骨脫位患者功能鍛煉動(dòng)作培訓(xùn)。

1.2.2.2 基于5W 理論制訂協(xié)同宣教內(nèi)容 小組成員查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)髕骨脫位患者相關(guān)宣教指南及專家共識較少，因此由研究團(tuán)隊(duì)中1 名運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科責(zé)任護(hù)士、1 名運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科臨床醫(yī)師和1 名運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)方向康復(fù)醫(yī)師（三人均具有碩士及以上學(xué)歷）共同進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過總結(jié)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，形成宣教內(nèi)容條目池。隨后，邀請協(xié)同宣教小組中的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科主任、護(hù)士長以及康復(fù)醫(yī)師以小組討論方式對宣教內(nèi)容條目進(jìn)行逐條討論，主要就宣教內(nèi)容的科學(xué)性及安全性進(jìn)行討論，并形成適用于髕骨脫位患者不同階段宣教內(nèi)容的初版。最后，隨機(jī)選取在我科接受治療的5 名患者參與評估宣教內(nèi)容的可讀性及可理解性，結(jié)合患者意見進(jìn)行文字表述的修改，形成最終版基于5W 理論的髕骨脫位患者協(xié)同宣教內(nèi)容。

1.2.2.3 基于5W 理論協(xié)同宣教的實(shí)施方案 本研究中干預(yù)內(nèi)容主要以患者治療的時(shí)間線為軸，在不同時(shí)間點(diǎn)按照5W 理論規(guī)范健康宣教流程，詳見表2。5W理論分別對應(yīng)以下5個(gè)要素：①宣教者（who）。本研究中的宣教者主要為臨床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士以及康復(fù)醫(yī)師。臨床醫(yī)師主要通過與患者及家屬溝通手術(shù)情況消除患者對早期康復(fù)的焦慮與擔(dān)憂，幫助患者樹立早期功能鍛煉的信心。責(zé)任護(hù)士在日常工作中指導(dǎo)患者觀看功能鍛煉指導(dǎo)材料，主要起到指導(dǎo)與監(jiān)督患者的作用?？祻?fù)醫(yī)師主要參與患者術(shù)后實(shí)際的功能鍛煉指導(dǎo)，并且糾正患者動(dòng)作。②宣教內(nèi)容（what）。宣教內(nèi)容根據(jù)時(shí)間線進(jìn)行梳理，細(xì)化了每個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者功能鍛煉的內(nèi)容和要點(diǎn)。③宣教方法及媒介（in which channel）。為了滿足不同人群對健康宣教內(nèi)容的需求，本研究中采用了多樣化的宣教方法及形式，在傳統(tǒng)紙質(zhì)化宣教材料的基礎(chǔ)上，結(jié)合微視頻的快速、簡練等優(yōu)點(diǎn)將宣教內(nèi)容更加形象化，同時(shí)結(jié)合護(hù)士以及康復(fù)醫(yī)師的現(xiàn)場演示及情景模擬的方式，達(dá)到讓每位患者了解并且掌握功能訓(xùn)練內(nèi)容的目的。④宣教對象（to whom）。本研究將患者及其照護(hù)者均納入干預(yù)目標(biāo)人群之中，讓照護(hù)者積極參與患者康復(fù)過程中，在協(xié)助患者功能鍛煉的同時(shí)也起到一定的監(jiān)督作用，完善了患者功能鍛煉的家庭支持系統(tǒng)。⑤宣教效果及驗(yàn)收方法（with what effect）。本研究中為了保證宣教效果，每項(xiàng)內(nèi)容宣教過后由宣教者采用現(xiàn)場回授核查的方法驗(yàn)證患者是否理解并掌握，同時(shí)建立協(xié)同宣教專用微信公眾號，保存相關(guān)微視頻以便患者隨時(shí)查閱。

表2 基于5W理論的協(xié)同宣教內(nèi)容及干預(yù)方案

1.3 評價(jià)指標(biāo)及收集方法本研究中主要評價(jià)指標(biāo)包括功能鍛煉依從性、恐動(dòng)水平以及宣教滿意度等指標(biāo)，其中前兩項(xiàng)指標(biāo)均在患者入院和出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放問卷，并現(xiàn)場核實(shí)、驗(yàn)收。宣教滿意度在患者出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士完成資料收集。

1.3.1 功能鍛煉依從性 采用譚媛媛等[9]編制的骨科患者功能鍛煉依從性量表，該量表主要包括心理、主動(dòng)學(xué)習(xí)以及身體方面3個(gè)維度共計(jì)15個(gè)條目。量表采用Likert 5 級計(jì)分法，從“根本做不到”到“完全做得到”分別計(jì)1～5 分，總分為15～75 分，得分越高說明功能鍛煉依從性越高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.930。

1.3.2 恐動(dòng)水平 本研究采用的中文版恐動(dòng)癥評分表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK-17）是由Kori 等[10]于1990 年編制，胡文[11]于2012 年引進(jìn)并漢化的版本，共計(jì)17 個(gè)條目。量表采用Likert 4 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～4 分，總分為17～68分，得分越高說明恐動(dòng)水平越高，總分大于37 分即可判定為恐動(dòng)癥。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.778。

1.3.3 宣教滿意度 由問卷小組成員討論后制訂，僅1 個(gè)單項(xiàng)選擇題，即“您對住院期間功能鍛煉宣教是否滿意？”，選項(xiàng)為滿意、基本滿意、不滿意3項(xiàng)，計(jì)算公式為：宣教滿意度=（滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/患者總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能鍛煉依從性得分比較兩組患者在干預(yù)前功能鍛煉依從性總分及各維度得分間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者干預(yù)前后功能鍛煉依從性總分及3 個(gè)維度得分差距均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者功能鍛煉依從性總分及3個(gè)維度得分在干預(yù)前、后均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且干預(yù)后觀察組患者總得分及各維度得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者功能鍛煉依從性得分比較 （分，xˉ±s）

2.2 兩組患者恐動(dòng)信念得分比較干預(yù)后兩組患者恐動(dòng)水平得分較干預(yù)前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且干預(yù)后觀察組患者恐動(dòng)水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

表4 兩組患者恐動(dòng)信念得分比較 （分，x±s）

2.3 兩組患者對功能鍛煉宣教的滿意度比較對照組患者有22例表示滿意，而觀察組患者有36例表示滿意，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表5。

表5 兩組患者對功能訓(xùn)練宣教滿意度的比較[n（%）]

3 討論

3.1 基于5W 理論的協(xié)同宣教能夠提高髕骨脫位患者術(shù)后功能鍛煉依從性本研究中兩組患者在接受干預(yù)前的功能鍛煉依從性得分均處于中等水平，其中心理維度得分均較低。然而在接受基于5W 理論的協(xié)同宣教后，觀察組患者功能鍛煉依從性總得分比同組干預(yù)前及對照組患者干預(yù)后得分均高，處于較高水平。現(xiàn)有研究[11-14]表明，影響骨科患者功能鍛煉的依從性因素主要包括患者對功能鍛煉重要性意識不夠、患肢的疼痛以及長期支具的保護(hù)等方面。醫(yī)護(hù)人員采取基于5W理論的協(xié)同宣教，在患者入院時(shí)讓其觀看由既往術(shù)后患者參與拍攝的康復(fù)鍛煉經(jīng)驗(yàn)相關(guān)視頻以及由骨科臨床專家講解的早期功能鍛煉對疾病預(yù)后影響的相關(guān)視頻。這些視頻一方面從專業(yè)的角度幫助患者樹立早期功能鍛煉的意識；另一方面，從感性的角度增強(qiáng)患者主動(dòng)參與功能鍛煉的信念。同時(shí)，在干預(yù)過程中，教會(huì)患者如何應(yīng)對功能鍛煉時(shí)產(chǎn)生的疼痛、患肢水腫等不適癥狀，讓患者不再因疼痛及水腫等因素對功能鍛煉產(chǎn)生抗拒心理。最后，基于5W 理論的協(xié)同宣教按照患者疾病治療的時(shí)間節(jié)點(diǎn)安排相關(guān)宣教內(nèi)容，在保證患者功能鍛煉安全性的同時(shí)有效保障了功能訓(xùn)練的及時(shí)性。

3.2 基于5W 理論的協(xié)同宣教能夠降低髕骨脫位患者恐動(dòng)水平本研究中，觀察組在接受干預(yù)后恐動(dòng)水平得分由干預(yù)前的（44.09±7.18）分降至干預(yù)后的（39.67±6.11）分。徐慧萍等[15]的研究顯示，疼痛是骨科患者術(shù)后恐動(dòng)水平的重要影響因素，本研究將疼痛管理作為重要的宣教內(nèi)容之一，讓患者學(xué)會(huì)如何處理功能鍛煉過程中的疼痛問題，以期降低其因疼痛導(dǎo)致的恐動(dòng)情緒。另外，相關(guān)的研究[16-18]指出，家庭成員的支持與監(jiān)督能夠降低膝關(guān)節(jié)置換患者恐動(dòng)水平，本研究在實(shí)施過程中將照護(hù)者納入干預(yù)之中，讓照護(hù)者參與功能鍛煉過程，一定程度上給予患者心理上的支持，同時(shí)照護(hù)者的陪伴也能夠降低患者因害怕康復(fù)鍛煉過程中的危險(xiǎn)因素而產(chǎn)生的畏懼心理。戴薇[19]指出，來自權(quán)威的知識宣教與指導(dǎo)能夠幫助患者在一定程度上克服恐懼心理，降低患者恐動(dòng)水平。在本研究中綜合了臨床醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等成員組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的力量給予患者權(quán)威指導(dǎo)，由臨床醫(yī)師向患者說明功能鍛煉的安全性及必要性，康復(fù)醫(yī)師帶領(lǐng)患者進(jìn)行專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練從而保證功能鍛煉的有效性及專業(yè)性，責(zé)任護(hù)士幫助患者解決在功能鍛煉過程中產(chǎn)生的各種不適癥狀，保證了患者的舒適性，對減輕患者恐動(dòng)水平均起著重要作用。

3.3 基于5W 理論的協(xié)同宣教能夠提高髕骨脫位患者宣教滿意度本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對功能鍛煉宣教的滿意度高于對照組。相關(guān)研究[20-21]指出，有效的健康教育是在讓患者接收正確的疾病康復(fù)知識的基礎(chǔ)上，將相關(guān)知識轉(zhuǎn)化為自主參與功能鍛煉的行為。基于5W 理論的協(xié)同宣教在內(nèi)容上將功能鍛煉的動(dòng)作進(jìn)行詳細(xì)拆分，方便患者理解到每個(gè)動(dòng)作中的要點(diǎn)，同時(shí)，本研究團(tuán)隊(duì)將相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行視頻化，方便患者隨時(shí)查閱，隨時(shí)學(xué)習(xí)。此外，在宣教的過程中運(yùn)用現(xiàn)場演練、情景模擬等多種形式增加功能鍛煉宣教的趣味性，也保證了醫(yī)患之間溝通的順暢，增加了患者的學(xué)習(xí)意愿。

4 小結(jié)

本研究將5W 理論應(yīng)用至髕骨脫位患者的健康宣教中，有效地改善了髕骨脫位患者術(shù)后功能鍛煉的依從性，降低了髕骨脫位患者恐動(dòng)水平，并提高了患者對健康宣教滿意度。然而，由于人力、物力等多方面因素的限制，本研究僅選取一所醫(yī)院進(jìn)行研究，日后可開展多中心、大樣本研究來進(jìn)一步驗(yàn)證基于5W 理論的協(xié)同宣教對髕骨脫位患者康復(fù)鍛煉依從性及恐動(dòng)心理的影響。