全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家自主康復(fù)鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)

陳 茹，施春香，單亞維，陳丹露，徐春柳

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)光華臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200052；2.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201203；4.上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)病變、改善膝關(guān)節(jié)疼痛和功能受限的主要手段[1]。隨著TKA 手術(shù)量的增加及患者住院時(shí)間的縮短，有效的居家康復(fù)鍛煉是優(yōu)化手術(shù)效果、促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要措施[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)與護(hù)理學(xué)的發(fā)展，多篇研究明確提出了居家康復(fù)鍛煉對促進(jìn)關(guān)節(jié)預(yù)后具有有效性與臨床意義，但鍛煉的安全性與可行性是有待考量的問題[3-5]。居家康復(fù)鍛煉包括醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下的康復(fù)鍛煉以及無監(jiān)督的患者自主康復(fù)鍛煉。我國TKA 居家康復(fù)鍛煉的研究尚處于初步發(fā)展階段，開展在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下的居家康復(fù)鍛煉在保障機(jī)制、人力資源、設(shè)備設(shè)施等方面存在一定的局限性，而無監(jiān)督的自主康復(fù)鍛煉與有醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督的康復(fù)鍛煉相比，患者的康復(fù)結(jié)局和不良事件發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7-11]。因此，實(shí)施在無醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督的患者自主康復(fù)鍛煉具有更高的可行性。自2012 年始，TKA術(shù)后實(shí)施在無醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下的居家自主康復(fù)鍛煉（以下簡稱“居家自主康復(fù)鍛煉”）逐漸興起[6]，但臨床實(shí)踐中居家自主康復(fù)鍛煉方案在鍛煉內(nèi)容、鍛煉時(shí)長和強(qiáng)度、效果評價(jià)等的方面尚無明確規(guī)范[12]。因此，本研究旨在系統(tǒng)檢索并總結(jié)國內(nèi)外初次TKA 術(shù)后患者居家自主康復(fù)鍛煉的循證證據(jù)，以期為開展高安全性患者自主康復(fù)鍛煉提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立本研究基于JBI 循證中心的PIPOST 模式構(gòu)建循證問題[13]。P（population）表示證據(jù)應(yīng)用人群，即全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者；I（intervention）表示干預(yù)措施，包含TKA 患者居家康復(fù)鍛煉內(nèi)容及促進(jìn)方案實(shí)施效能的策略；P（professional）表示實(shí)施者，包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師；O（outcome）表示證據(jù)應(yīng)用后結(jié)局，即患者居家康復(fù)鍛煉知識、實(shí)踐情況、患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；S（setting）表示證據(jù)的應(yīng)用地點(diǎn)，即開展TKA 手術(shù)的三級甲等醫(yī)院及TKA 患者出院后的居家場所；T（type of evidence）表示證據(jù)類型，即臨床指南、最佳臨床實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)及專家共識。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略按照“6S”證據(jù)模型進(jìn)行檢索，檢索數(shù)據(jù)庫包括：BMJ Best Practice、Up To Date、美國國立指南庫（National Guidelines Clearinghouse，NGC）、英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、國際指南協(xié)作組（Guidelines International Network，GIN）、新西蘭指南協(xié)作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實(shí)踐指南信息庫（Canadian Medical Association: Clinical Practice Guideline，CMA Infobase）、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、護(hù)理實(shí)踐指南網(wǎng)站（Clinicalkey for Nursing，CKN）、澳大利亞臨床實(shí)踐指南平臺（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）、美國骨科醫(yī)師學(xué)會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、美國矯形外科理事會（American Board of Orthopaedic Surgery，ABOS）、國際骨科護(hù)理協(xié)會（International Collaboration of Orthopaedic Nursing，ICON）、PubMed、Cochrane Library、Embase、中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站、中華護(hù)理學(xué)會網(wǎng)站、中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）。以中文檢索式（“全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)” OR “全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)” OR “膝關(guān)節(jié)假體植入”） AND （“居家康復(fù)” OR “家庭康復(fù)” OR“居家鍛煉” OR “居家訓(xùn)練” OR “家庭照護(hù)服務(wù)” OR“自我管理”）；英文檢索式（“total knee arthroplasty”O(jiān)R “total knee replacement” OR “knee prosthesis implantation”） AND （“rehabilitation” OR “family rehabilitation”O(jiān)R “home exercise” OR “home training” OR“home care services” OR “self-management”）檢索數(shù)據(jù)庫。以中文關(guān)鍵詞“膝關(guān)節(jié)成形術(shù)”“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“膝關(guān)節(jié)假體植入”、英文關(guān)鍵詞“knee arthroplasty”“knee replacement”“knee prosthesis implantation”檢 索指南及專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站。檢索時(shí)限為2012 年1 月1 日至2022 年6 月30 日。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為初次接受TKA 的患者；②研究內(nèi)容涉及居家康復(fù)鍛煉明確推薦意見或具體措施，即排除康復(fù)師、理療師、骨科醫(yī)師、護(hù)士等臨床醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場或遠(yuǎn)程監(jiān)督下的康復(fù)治療；③文獻(xiàn)類型為指南、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識及隨機(jī)對照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②已有更新的版本；②無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)①指南采用2017 更新版臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）[14]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，包括6 個(gè)領(lǐng)域、23 個(gè)條目，每個(gè)條目按1～7 分評分，分值越高表明越符合。各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（獲得分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%，6 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)百分比≥60%，為直接推薦（A級）；得分＜60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，為需完善后推薦（B 級）；得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，暫不推薦（C 級）。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation efficient，ICC）進(jìn)行一致性評價(jià)，ICC≥0.75，表明評價(jià)者間的一致性較高；ICC≥0.4、＜0.75，表示一致性一般；ICC＜0.4，表示一致性較差。②系統(tǒng)評價(jià)采用系統(tǒng)綜述評價(jià)工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR 2）[15]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。③隨機(jī)對照試驗(yàn)采用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具（2011 版）[16]進(jìn)行評價(jià)；④臨床決策的質(zhì)量評價(jià)追溯證據(jù)所在的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)類型進(jìn)行評價(jià)。

1.4 證據(jù)提取、整合及評價(jià)由2 名研究者逐篇閱讀納入文獻(xiàn)提取證據(jù)并根據(jù)主題進(jìn)行證據(jù)整合，第3 名研究者進(jìn)行核查。證據(jù)整合遵循高等級、高質(zhì)量、新發(fā)表優(yōu)先的原則[17]。證據(jù)的質(zhì)量分級通過專家小組會議劃分，專家成員共5 名，分別來自骨科護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)、社區(qū)等實(shí)踐領(lǐng)域，具有中級及以上職稱，5 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；采用JBI 證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng)（2014版）[18]進(jìn)行證據(jù)評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征經(jīng)初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)710 篇，最終納入文獻(xiàn)22 篇。包括指南4 篇[3-5,19]、臨床決策1 篇[20]、系統(tǒng)評價(jià)5 篇[7-11]、隨機(jī)對照試驗(yàn)12篇[21-32]，納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征 （N=22）

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究最終納入指南4 篇[3-5,19]，經(jīng)評價(jià)3 篇指南質(zhì)量為A 級，1 篇指南質(zhì)量為B 級，均準(zhǔn)予納入；4 篇指南ICC＞0.75，一致性較高。各個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化后的百分比、總體質(zhì)量結(jié)果見表2。

2.2.2 納入系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入系 統(tǒng) 評 價(jià)5 篇[7-11]，其 中 中 國 知 網(wǎng)1 篇[7]，NGC 1 篇[8]，PubMed 2 篇[9-10]，Embase 1 篇[11]。整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。5篇系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表3。

2.2.3 納入隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 因納入的指南、系統(tǒng)評價(jià)僅覆蓋居家自主康復(fù)鍛煉的部分相關(guān)證據(jù)或證據(jù)具體性不足，為確保證據(jù)總結(jié)的全面性、有效性、可靠性及可操作性，研究按照“6S”模型檢索高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)。最終納入隨機(jī)對照試驗(yàn)12 篇[21-32]，其中，PubMed 8 篇[21-22，25，28-32]，Embase 2 篇[26-27]，中國知網(wǎng)2 篇[23-24]。12 篇研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果見表4。

表4 納入隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.4 納入臨床決策的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇臨床決策[20]。追蹤提取證據(jù)來源來于1 篇評論性文獻(xiàn)，采用JBI 文本、專家意見評價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)[33]。6 個(gè)條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總與描述通過對納入文獻(xiàn)推薦意見的提取、匯總，分別從居家自主康復(fù)鍛煉的適用人群、康復(fù)目標(biāo)、鍛煉內(nèi)容、鍛煉時(shí)長和強(qiáng)度、鍛煉原則、安全保障和效果評價(jià)7 個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)歸納和綜合，形成了25條最佳證據(jù)，見表5。

3 討論

3.1 依據(jù)患者康復(fù)階段與個(gè)體特征擬定居家自主康復(fù)鍛煉目標(biāo)推薦的證據(jù)中強(qiáng)調(diào)在證據(jù)轉(zhuǎn)化與運(yùn)用中應(yīng)注重人群適用性。根據(jù)第1～2 條證據(jù)，研究總結(jié)了在患者轉(zhuǎn)入居家康復(fù)前，治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對患者的手術(shù)類型、運(yùn)動功能、感覺功能、認(rèn)知水平、日常生活能力及個(gè)人需求情況進(jìn)行充分且全面的評估，根據(jù)評估結(jié)果擬定有/無監(jiān)督居家康復(fù)鍛煉計(jì)劃[4-5]。第3 條證據(jù)描述了沒有達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)的患者從無監(jiān)督轉(zhuǎn)到有監(jiān)督鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)，雖然該證據(jù)僅來源于一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，且采用了“延遲恢復(fù)設(shè)計(jì)”方案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷[25]，其證據(jù)質(zhì)量等級相對低，但為實(shí)踐者提供了具體的適用人群準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，也能幫助篩選不適宜進(jìn)行居家自主康復(fù)鍛煉的患者，及時(shí)幫助患者采取合適的措施。而階段性康復(fù)鍛煉目標(biāo)的設(shè)定，是保證鍛煉適宜性與有效性的前提。根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)階段將康復(fù)目標(biāo)細(xì)化為可實(shí)現(xiàn)的具體目標(biāo)，能夠保證患者保持積極的鍛煉狀態(tài)，并提升康復(fù)鍛煉過程中的自我效能水平[23]。TKA術(shù)后康復(fù)鍛煉的核心是最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度以便患者能夠完成更高級的功能活動，但本研究亦關(guān)注屈膝目標(biāo)的個(gè)體差異，通過參考全球TKA 患者術(shù)后平均屈曲度設(shè)定膝關(guān)節(jié)屈曲范圍，如若患者可達(dá)約115°的屈曲度，其可正常開展日?；顒覽20]。此外，對患者進(jìn)行健康教育也是非常重要的，通過告知康復(fù)的預(yù)期效果、各階段康復(fù)目標(biāo)及堅(jiān)持鍛煉的重要性，促使患者積極參與康復(fù)鍛煉，確?？祻?fù)療效[4]。

3.2 制訂結(jié)構(gòu)化居家自主康復(fù)鍛煉內(nèi)容促進(jìn)患者康復(fù)依從性證據(jù)顯示，制訂良好且結(jié)構(gòu)化的鍛煉方案是保證康復(fù)依從性的重要環(huán)節(jié)[20]。目前臨床實(shí)踐在居家自主康復(fù)鍛煉內(nèi)容上存在明顯差異，本研究將納入文獻(xiàn)的康復(fù)鍛煉內(nèi)容進(jìn)行了分類概括，主要包括：關(guān)節(jié)活動度鍛煉、步態(tài)練習(xí)、力量訓(xùn)練、日常生活活動以及平衡和感覺運(yùn)動訓(xùn)練等。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要損害是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響運(yùn)動感覺和姿勢控制，研究表明平衡和感覺運(yùn)動訓(xùn)練有助于刺激脊髓反射的發(fā)展，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，進(jìn)而防止跌倒的發(fā)生[35]。而鍛煉時(shí)長和強(qiáng)度應(yīng)在患者的能力范圍內(nèi)，長時(shí)間和高強(qiáng)度的鍛煉會加劇其背部或足部等部位的疼痛，影響到康復(fù)鍛煉效果[36]。漸進(jìn)式的鍛煉時(shí)長及強(qiáng)度有助于患者長期堅(jiān)持，具體可結(jié)合中國人群身體活動指南（2021）建議[37]，推薦患者根據(jù)自身情況選擇合適的鍛煉方式與時(shí)間。遵循科學(xué)性原則及秉持循序漸進(jìn)的方式是保證鍛煉安全與依從的重要內(nèi)容。由于目前研究干預(yù)均為綜合性措施，尚無證據(jù)表明某單一鍛煉形式的突出效果[34]。

3.3 重視居家自主康復(fù)鍛煉的安全保障第20～21條證據(jù)表明康復(fù)不應(yīng)被視為康復(fù)治療師、骨科醫(yī)師等臨床實(shí)踐者的專屬領(lǐng)域，護(hù)理人員作為延續(xù)性護(hù)理的提供者、身體功能的評估者和康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)者，在患者康復(fù)全程中擔(dān)負(fù)著重要的職責(zé)[38]。雖然本研究證據(jù)納入范圍設(shè)定為無醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下的居家自主康復(fù)鍛煉，但前期開展強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作在對患者實(shí)施鍛煉教育以及啟動鍛煉任務(wù)中的重要意義。由于患者在住院期間與護(hù)理人員建立了充分的信任與合作關(guān)系，以護(hù)士為主體的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，可有效促進(jìn)方案執(zhí)行的可行性、有效性與安全性[39]。同時(shí)，護(hù)士亦可作為醫(yī)患溝通的協(xié)調(diào)員，在突發(fā)狀態(tài)中及時(shí)與治療團(tuán)隊(duì)溝通，并達(dá)成醫(yī)患共同決策。

3.4 開展準(zhǔn)確的居家自主康復(fù)鍛煉效果評價(jià)以促進(jìn)鍛煉方案的完善第22～25 條證據(jù)顯示，采用合適的評估工具開展階段性評價(jià)，是為患者制訂更為有效可行方案的基礎(chǔ)。來自骨科物理治療門診的病例資料證明，患者自我報(bào)告是康復(fù)療效真實(shí)情況的可靠評定方法[40]，在出院前開展相關(guān)患者自我報(bào)告工具的使用指導(dǎo)是確保測評數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的前提，在初次測評及后續(xù)的重復(fù)測評中都應(yīng)讓患者閱讀自我報(bào)告工具的評分方法和要求，此外還需根據(jù)患者的閱讀習(xí)慣提供紙質(zhì)版或者電子版測評量表。如何推動患者積極參與康復(fù)鍛煉，促進(jìn)康復(fù)鍛煉的依從性，提升康復(fù)鍛煉效果，是目前研究的熱點(diǎn)與生成點(diǎn)[41]，未來研究可利用交互式網(wǎng)絡(luò)平臺使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者功能鍛煉情況[42]，基于信息學(xué)的護(hù)理可以為患者提供量身定制的健康知識，通過推送通知、健康跟蹤和康復(fù)監(jiān)測，增強(qiáng)患者居家自主康復(fù)鍛煉的動機(jī)和有效性，進(jìn)而提高TKA 術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了初次TKA 術(shù)后患者在無醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督的情況下進(jìn)行居家康復(fù)鍛煉的最佳證據(jù)，為TKA術(shù)后患者自主康復(fù)鍛煉健康教育與運(yùn)動方案的制訂提供參考依據(jù)。本研究納入的證據(jù)多來源于國外研究，雖經(jīng)專家小組會議對證據(jù)進(jìn)行了篩選與調(diào)試，但證據(jù)轉(zhuǎn)化實(shí)踐時(shí)應(yīng)進(jìn)一步考慮證據(jù)的可行性和適宜性，結(jié)合臨床情景評估證據(jù)實(shí)施中組織層面、醫(yī)護(hù)層面與患方層面的促進(jìn)和阻礙因素，制訂本土化的變革策略，促進(jìn)臨床實(shí)踐的效能與效果。