基于ERAS理念的集束化干預在腰椎融合術后恐動癥患者中的應用

鄒愛元 陳榮彬 覃海兵 李春蓉

廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨三科，珠海 519000

隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在骨科手術中的深入推廣，如何加強圍手術期管理以促進患者快速康復是該領域的研究重點［1］。腰椎融合手術是治療腰椎管狹窄等腰椎退行性疾病的主要手術方式，早期、規(guī)范、有效的康復鍛煉是術后ERAS的管理重點［2］?？謩影Y是指患者因受到或害怕受到損傷或疼痛刺激等，對身體活動產(chǎn)生的一種非理性的、過度的恐懼和抵觸心理的現(xiàn)象［3］。趙政等［4］研究表明，受開放性手術、術后疼痛持續(xù)時間較長、腰椎功能障礙等因素影響，恐動癥在腰椎融合術后患者中的發(fā)生率較高，可達45%～60%?？謩影Y不僅是腰椎手術患者術后疼痛程度加重和（或）時間延長、腰椎功能減退、失能的獨立影響因素，還容易增加神經(jīng)根粘連、便秘、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風險，直接影響術后康復［5-6］。因此，及時評估腰椎融合術后患者恐動程度，并給予有效干預，促進術后快速康復成為臨床亟待解決的難題。集束化干預是指在循證的基礎上整合某些已被證實有效的干預措施，用以解決某一復雜的病癥或臨床問題，提高干預效果，改善疾病結局［7］。目前，尚未見到集束化干預應用于腰椎融合術后恐動癥患者中的相關報道［8］?；诖?，本研究對腰椎融合術后恐動癥患者實施基于ERAS理念的集束化干預，擬探討其臨床運用效果，為腰椎融合術后恐動癥的科學化、規(guī)范化、系統(tǒng)化管理提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料

選擇2021年9月至2022年1月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院收治的80例腰椎融合術后恐動癥患者進行前瞻性研究。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：（1）經(jīng)CT檢查或MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫；（2）首次行腰椎融合手術，且術后生命體征平穩(wěn)；（3）恐動癥評分量表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK）評分＞37分，即診斷為恐動癥；（4）年齡20～80周歲；（5）能正常交流、閱讀以及書寫；（6）知情同意本研究，并已簽署知情同意書。排除標準：（1）合并峽部裂、脊柱腫瘤等其他脊柱疾病或其他臟器嚴重病變；（2）既往有心理、精神性疾病史或合并意識障礙；（3）近3個月內遇到重要應激事件，如受到重度損傷、遭遇自然災害等。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院倫理委員會審核批準（批準號：BF2021-125）。

表1 兩組腰椎融合術后恐動癥患者一般資料比較

2.干預方法

2.1.對照組 實施腰椎融合術后常規(guī)干預，主要包括：（1）向患者宣教術后康復相關知識、注意事項等。（2）密切觀察患者的生命體征、術口情況、留置管道和引流情況等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（3）遵醫(yī)囑給予藥物止痛，做好疼痛管理和心理疏導。（4）向患者闡述功能鍛煉的意義，術后1天開始指導患者進行功能鍛煉，如直腿抬高鍛煉、踝泵鍛煉、屈髖屈膝鍛煉等；待患者拔除引流后，指導患者下床活動，鼓勵其堅持按量、按規(guī)范、按時完成功能鍛煉。（5）出院前行出院宣教、發(fā)放居家康復鍛煉手冊，出院后常規(guī)電話隨訪。干預時間為3個月。

2.2.觀察組 基于對照組進行基于ERAS理念的術后恐動癥集束化干預，具體如下。

2.2.1.構建基于ERAS理念的腰椎融合術后恐動癥集束化干預方案 （1）確定循證問題：根據(jù)PICO格式構建循證問題，其中P為腰椎融合術后出現(xiàn)恐動癥的患者，I為術后緩解恐動癥的集束化干預措施，C為術后常規(guī)干預措施，O為恐動癥評分、術后腰椎功能、術后疼痛等主觀和客觀評價指標；最終確定循證問題為基于ERAS理念的集束化干預是否較傳統(tǒng)常規(guī)干預更加能有效改善腰椎融合術后患者的恐動癥狀，促進術后快速康復？（2）證據(jù)檢索：通過檢索知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫以及PubMed、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Cochrane library等英文數(shù)據(jù)庫，檢索近5年關于腰椎融合術后恐動癥防治和術后加速康復的相關指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價和隨機對照試驗等。（3）證據(jù)篩選、提取、評價以及綜合：運用Note Express進行相關文獻篩選和證據(jù)提煉，最終納入專家共識1篇［9］、指南1篇［10］、指南解讀1篇［1，11］、隨機對照試驗5篇［12-16］；遵照JBI原則對證據(jù)進行質量評價，再結合臨床實際情況和經(jīng)驗，構建基于ERAS理念的腰椎融合術后恐動癥集束化干預方案。

2.2.2.集束化干預方案的實施 （1）多學科協(xié)作：組建腰椎融合術后恐動癥集束化干預多學科協(xié)作研究團隊，包括?？谱o士4人（包含病區(qū)護長），?？漆t(yī)生2人、麻醉醫(yī)生1人、康復治療師1人以及心理咨詢師1人。團隊成員均具備?？乒ぷ鹘?jīng)驗3年及以上，且已取得中級或高級專業(yè)職稱。其中病區(qū)護長負責統(tǒng)籌、協(xié)調及監(jiān)督團隊工作；團隊成員共同參與早期功能鍛煉計劃的制定；麻醉醫(yī)生與?？漆t(yī)生負責術后鎮(zhèn)痛計劃的制定；專科護士和康復治療師共同指導、督促以及評價功能鍛煉；專科護士和心理咨詢師負責心理狀態(tài)評估、心理干預；此外，專科護士還負責與患者溝通、健康教育、干預效果評價、資料的收集和處理等。（2）疼痛管理：①對患者的疼痛耐受度、認知以及鎮(zhèn)痛期望等進行個性化評估，并進行針對性宣教，如向患者闡述術后疼痛的發(fā)生原因、可能的變化過程和不良影響等。教會患者簡單易行、效果確切的疼痛改善方法，如看短視頻或書籍、聽音樂、腹式呼吸、回憶或冥想美好事情、與人交談等。②多模式鎮(zhèn)痛。專科護士每天評估患者的疼痛性質、強度、部位、發(fā)生時間和持續(xù)時間等，根據(jù)評估結果由多學科協(xié)作團隊共同制定多模式鎮(zhèn)痛計劃，如輕度疼痛時進行非藥物干預，中度疼痛時進行鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛（術后維持3天）和非藥物干預，重度疼痛時遵醫(yī)囑增加藥物鎮(zhèn)痛。③心理干預。評估患者的心理狀態(tài)以及對待功能鍛煉的態(tài)度，詳細說明早期功能鍛煉與疼痛的關系，以及對疾病預后的影響，給予必要的心理支持和鼓勵。（3）早期功能鍛煉：①手術當天，待患者麻醉清醒后，多學科協(xié)作團隊共同評估患者術后情況，并制定早期功能鍛煉實施計劃，保證計劃的針對性和個性化。②將功能鍛煉計劃和目標具體化（包括每日鍛煉內容、頻次以及強度等），并發(fā)送給患者或其家屬微信，讓其進行視頻打卡。③專科護士將每一個功能鍛煉的視頻教程及注意事項發(fā)布在微信群內，供患者自主學習。④?？谱o士與患者及時進行有效溝通，鼓勵患者說出自己的顧慮和恐懼活動的原因，了解患者的心理活動、功能鍛煉需求以及鍛煉依從性，必要時心理咨詢師進行心理干預。⑤詳細說明早期功能鍛煉的意義、恐動癥的不良影響以及兩者關系，指導患者克服恐動心理的方法，如鍛煉時通過聽音樂、交流等轉移對疼痛等不適的注意力，當達成某一個鍛煉目標時給予自己一個獎勵，家屬多給予支持和鼓勵等。（4）自我效能干預：①將康復目標按康復階段、時間等分解為具體的小目標，當目標達成時給予表揚和肯定；目標未達成時與患者一起分析、調整努力方向，并給予鼓勵，協(xié)助和督促患者達成目標。②以個人教育為基礎，輔以多媒體、宣教手冊、微信平臺等多樣式健康教育，幫助患者及家屬認知恐動癥的發(fā)生機制、影響因素、臨床表現(xiàn)、對康復結局的不良影響以及改善方法等，掌握緩解恐動癥和術后疼痛的方法、早期功能鍛煉方法等，增強其康復信念。③激勵和提供榜樣，通過病友座談會、微信群等，為患者提供一個暢所欲言、交流康復經(jīng)驗和心理歷程的平臺，鼓勵康復效果好的患者積極發(fā)言，并定期邀請成功案例現(xiàn)身說法，營造一個積極、主動配合康復活動且心態(tài)良好的正向康復環(huán)境，增強患者的自我效能。④主動了解患者的恐動原因、康復困難等，通過深度交流、心理干預、家屬支持等多方式引導患者改變不良認知，并指導患者正確鍛煉，避免不良鍛煉行為增加患者的疼痛等不適，進而加重恐動程度。⑤指導并鼓勵患者家屬對患者進行關心、鼓勵與支持，并動員患者之間多相互鼓勵和促進。

3.觀察指標

（1）恐動程度：干預前及干預后1周、1個月、3個月，運用由Miller等［17］編制的TSK評價患者的恐動程度。該量表共計17個條目，采用Likert 4級評分法，總分17～68分，評分＞37分即可診斷為恐動癥，評分越高表示恐動程度越高。（2）自我效能：干預前及干預后1周、1個月、3個月，運用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）評價患者的自我效能。該量表共計10個條目，采用Likert 4級評分法，總分10～40分，評分越高表示自我效能越強。（3）腰椎功能：干預前及干預后1周、1個月、3個月，由研究護士運用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）［18］評估患者的腰椎功能，問卷包括疼痛強度、日常自理、提物、行走、坐位、站立等10個方面內容，采用Likert 6級計分法，ODI評分=（問卷實際得分/50）×100%，評分越高表示腰椎功能障礙越嚴重。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：由研究護士記錄患者出院3個月內發(fā)生的神經(jīng)根粘連、便秘、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理，計量資料符合正態(tài)分布，采用（）進行描述，組間比較行t檢驗，組內比較行重復測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）［例（%）］進行描述，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組患者TSK評分比較

干預前，兩組患者的TSK評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后1周、1個月以及3個月，觀察組患者TSK評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。重復測量方差分析顯示，兩組患者在組內因素、時間因素及分組×時間交互因素方面的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。見表2。

表2 兩組腰椎融合術后恐動癥患者干預前后TSK評分比較（分，）

表2 兩組腰椎融合術后恐動癥患者干預前后TSK評分比較（分，）

注：對照組實施常規(guī)術后干預，觀察組基于對照組進行基于加速康復外科理念的術后恐動癥集束化干預；TSK為恐動癥評分量表。F組內=17.669，P組內＜0.001；F時間=962.991，P時間＜0.001；F交互=19.988，P交互＜0.001

干預后3個月31.78±3.59 27.15±2.95 6.295＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40干預前46.73±4.86 47.60±4.39 0.845 0.401干預后1周42.05±5.08 37.95±3.90 4.046＜0.001干預后1個月36.48±4.11 31.90±4.05 5.016＜0.001

2.兩組患者GSES、ODI評分比較

干預前，兩組患者的GSES、ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后1周、1個月以及3個月，觀察組患者GSES評分高于對照組，ODI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。重復測量方差分析顯示，兩組患者GSES、ODI評分在組內因素、時間因素及分組×時間交互因素方面的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。見表3。

表3 兩組腰椎融合術后恐動癥患者干預前后GSES、ODI評分比較（分，）

表3 兩組腰椎融合術后恐動癥患者干預前后GSES、ODI評分比較（分，）

注：對照組實施常規(guī)術后干預，觀察組基于對照組進行基于加速康復外科理念的術后恐動癥集束化干預；GSES為一般自我效能感量表，ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)。GSES：F組內=28.942，P組內＜0.001；F時間=846.287，P時間＜0.001；F交互=13.898，P交互＜0.001。ODI：F組內=36.516，P組內＜0.001；F時間=1010.152，P時間＜0.001；F交互=19.423，P交互＜0.001

GSES ODI組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40干預后3個月30.15±3.72 23.08±3.41 8.855＜0.001干預前16.80±3.62 17.48±4.05 0.785 0.435干預后1周19.68±4.03 23.50±3.46 4.558＜0.001干預后1個月24.23±4.31 29.33±3.08 6.091＜0.001干預后3個月28.98±3.63 33.25±1.81 6.672＜0.001干預前52.88±6.28 52.35±5.33 0.403 0.688干預后1周47.55±5.08 41.93±4.75 5.115＜0.001干預后1個月36.83±4.42 29.23±4.69 7.461＜0.001

3.兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.5%，低于對照組25.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腰椎融合術后恐動癥患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

討論

1.基于ERAS理念的集束化干預可改善腰椎融合術后恐動癥患者的恐動程度

本研究結果顯示，觀察組患者干預后各時間節(jié)點的TSK評分均低于對照組（P＜0.001），表明基于ERAS理念的集束化干預可改善腰椎融合術后恐動癥患者的恐動程度。分析原因可能有：腰椎融合術后患者因手術損傷、術口持續(xù)疼痛、害怕早期功能鍛煉損傷身體等因素影響，對術后早期活動產(chǎn)生抗拒、害怕、逃避等心理，進而出現(xiàn)恐動癥狀［19］。本研究在基于ERAS理念的集束化干預中，多學科協(xié)作團隊分工明確，各司其職：（1）在對患者進行疼痛管理時，通過針對性疼痛健康教育和心理干預提高患者對疼痛的正確認知以及自我緩解疼痛的能力，通過多模式鎮(zhèn)痛有效緩解患者的疼痛程度，減少因疼痛刺激造成的不良身心反應，進而降低患者因疼痛而引發(fā)的恐動程度［20］。（2）在早期功能鍛煉中，不斷從認知層面強調規(guī)范化早期功能鍛煉的重要意義，糾正患者害怕鍛煉造成身體損傷等不良認識，促進患者積極參與早期鍛煉［21］；在行為方面進行個性化的每日功能鍛煉指導、監(jiān)督，讓患者在每日視頻打卡中克服活動恐懼，獲得成就感、自信心以及康復信念，進而更加積極參與鍛煉，有效緩解術后恐動程度。（3）在自我效能干預過程中，通過目標完成表揚、多樣式健康教育、激勵和榜樣力量、家庭支持等多維度提高患者的自我效能［22］，獲得克服術后恐動心理的勇氣和力量，提高術后康復信念，最終有效緩解術后恐動癥。

2.基于ERAS理念的集束化干預可提升腰椎融合術后恐動癥患者的自我效能，促進腰椎功能康復

研究顯示，自我效能是腰椎術后患者活動恐懼的重要介導因子，也是影響腰椎功能康復的重要因素［23］。本研究結果顯示，觀察組患者干預后各時間節(jié)點的GSES評分均高于對照組，ODI評分均低于對照組（均P＜0.001），基于ERAS理念的集束化干預可提升腰椎融合術后恐動癥患者的自我效能，促進腰椎功能康復，與鄒奕和吳秋萍［13］的研究結果相一致。分析原因可能有：基于ERAS理念的集束化干預通過多學科協(xié)助為患者提供專業(yè)性、針對性的醫(yī)療護理服務，可快速解決患者在術后康復中遇到的問題，增強患者的康復信心；通過疼痛管理可減輕患者因身心不適導致的煩悶、抵抗鍛煉心理，使其能盡快按規(guī)范進行早期功能鍛煉，提升功能鍛煉的依從性和自我效能，進而能促進術后腰椎功能康復［24］；通過每日功能鍛煉、健康教育等直接經(jīng)驗，成功案例分享、微信群內交流和病友座談會等間接經(jīng)驗，心理疏導以及家庭和病友支持等自我效能干預［25］，提高患者的自我效能和主觀能動性，進而樹立積極功能鍛煉等健康行為，有效促進腰椎功能康復。此外，隨著術后恐動程度的下降，患者功能鍛煉的依從性會逐漸升高，康復信念不斷得到增強，進而可提升患者的自我效能，促進腰椎功能康復。

3.基于ERAS理念的集束化干預可降低腰椎融合術后恐動癥患者的并發(fā)癥發(fā)生率

合理、科學的早期康復鍛煉不僅是促進腰椎功能康復的重要手段，且能有效降低腰椎融合術后并發(fā)癥的發(fā)生率［26］。本研究結果顯示，觀察組患者術后3個月內并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明基于ERAS理念的集束化干預可降低腰椎融合術后恐動癥患者的并發(fā)癥發(fā)生率。這可能與觀察組患者經(jīng)過基于ERAS理念的集束化干預后，恐動程度顯著降低，自我效能升高，進而能以積極、樂觀的態(tài)度主動配合早期康復鍛煉有關。

基于ERAS理念的集束化干預可改善腰椎融合術后恐動癥患者的恐動程度，提升自我效能，促進腰椎功能康復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。此外，腰椎融合術后康復時間較長，本研究因條件限制，選取樣本量較小，干預時間較短，后續(xù)需增加樣本量和干預時間來進一步研究驗證其應用效果。

作者貢獻聲明鄒愛元：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費；陳榮彬、覃海兵：實施研究，采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻；李春蓉：實施研究，采集數(shù)據(jù)，行政、技術或材料支持