經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

朱曉彤 毛小燕 李萍 朱臘梅 嚴(yán)靜雯

1中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院甲狀腺外科，廣州 510260；2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院麻醉科，廣州 510260

目前，甲狀腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，位居我國惡性腫瘤第7位，并呈年輕化趨勢，以甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）為主［1-2］。PTC具有惡性程度低、預(yù)后良好的特點，傳統(tǒng)開放手術(shù)一直作為甲狀腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腔鏡手術(shù)的誕生為追求美容及舒適感的患者提供了幫助。經(jīng)胸入路、經(jīng)鎖骨下入路、經(jīng)腋窩入路及經(jīng)口入路等腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，因其各自的優(yōu)缺點，為患者提供多種手術(shù)方式的選擇。而經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）因其腔鏡入路通道短、手術(shù)創(chuàng)傷少、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃效果及美容療效好，近年來被廣泛推廣，被認(rèn)為是一種更具有優(yōu)勢的腔鏡手術(shù)方式［3-4］。在多學(xué)科協(xié)作診療模式下，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院于2021年3月至2023年2月收治62例PTC患者，經(jīng)口前庭入路方式行甲狀腺切除術(shù)，現(xiàn)將治療及圍手術(shù)期護(hù)理情況報道如下。

資料與方法

1.一般資料

2021年3月至2023年2月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院收治62例TOETVA患者，男2例（3.2%），女60例（96.8%）；年齡中位數(shù)為30（19，49）歲；62例患者術(shù)前常規(guī)行細(xì)針抽吸（FNA）及抽血降鈣素，排除髓樣癌，術(shù)后病理報告均示PTC，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無頸側(cè)區(qū)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；左側(cè)PTC 30例，右側(cè)PTC 29例，雙側(cè)PTC 3例，其中4例伴慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有較強美容需求；（2）分化型甲狀腺癌，腫瘤長徑≤2 cm，無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；（3）無嚴(yán)重心肺疾病，可耐受手術(shù)及麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）口腔疾患史；（2）下頜畸形；（3）既往有頸部手術(shù)史、消融治療史或頸部放射史；（4）髓樣癌、甲狀腺未分化癌；（5）腫瘤靠近喉返神經(jīng)入喉處或較大腫瘤位于上極；（6）合并嚴(yán)重的甲狀腺炎性疾病；（7）嚴(yán)重心肺疾病及不能耐受手術(shù)或全身麻醉者。

本研究通過中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審查，意見號SYSKY-2023-333-01。

2.手術(shù)方法

62例TOETVA患者，經(jīng)口氣管插管全麻，患者取腳高頭低臥位，肩下墊枕，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒頸面部及口腔黏膜后鋪巾。取口腔前庭正中及旁開1.0 cm處取1.0 cm及0.5 cm切口切開黏膜，鈍性分離第一空間，置入Trocar后銳性分離第二空間。切開頸白線后，沿頸闊肌深游離皮瓣至胸骨上窩、胸鎖乳突肌外側(cè)緣，暴露甲狀腺，注入0.1 ml納米碳進(jìn)行負(fù)顯影，繼續(xù)游離甲狀腺前被膜、頸前肌群、甲狀腺外側(cè)，暴露甲狀腺上下級，識別并保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，切除甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，溫鹽水沖洗術(shù)區(qū)，經(jīng)皮頸部放置引流管，縫合頸白線，縫閉口腔前庭切口。術(shù)后患者均給予頸部引流管引流。

結(jié)果

62例患者均順利完成TOETVA。經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺單側(cè)腺葉切除＋中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)59例，甲狀腺雙側(cè)腺葉切除＋中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)3例，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其中左側(cè)甲狀腺手術(shù)30例（48.4%），右側(cè)甲狀腺手術(shù)29例（46.8%），雙側(cè)甲狀腺手術(shù)3例（4.8%）；手術(shù)時間150～300（174.20±28.85）min；術(shù)中出血量中位數(shù)10（5，50）ml，術(shù)后第1天出血量中位數(shù)40（0，125）ml，術(shù)后第2天出血量中位數(shù)22（0，90）ml，術(shù)后第3天出血量中位數(shù)15（0，50）ml；住院時間4～15（4.58±1.64）d。術(shù)后病理確診：62例均為PTC，其中4例伴慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。13例暫時性甲狀旁腺功能減退癥；9例發(fā)生暫時性下頦神經(jīng)損傷；3例發(fā)生下頜腫脹明顯，唇周腫脹、水泡；2例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷；2例發(fā)生積液、引流不暢、感染；1例發(fā)生乳糜漏；1例皮下氣腫，無發(fā)生術(shù)中改轉(zhuǎn)開放手術(shù)、無出血、食管損傷、胸腔損傷、高碳酸血癥、CO2氣體栓塞、皮膚損傷等并發(fā)癥。本組患者通過視頻、宣傳單、健康教育會等不同健康教育方式，讓患者及其家屬了解疾病、手術(shù)等相關(guān)知識，知曉其手術(shù)方式的注意點及關(guān)注點，配合醫(yī)護(hù)人員護(hù)理干預(yù)，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前重點關(guān)注患者的心理護(hù)理、了解其心理需求給予支持；落實口腔管理，提高治療依從性。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化、臨床表現(xiàn)、傷口情況及時評估判斷并發(fā)癥的發(fā)生，給予針對性的護(hù)理措施及治療，加強健康宣教，使患者能積極配合各項治療。本組患者經(jīng)治療護(hù)理，血鈣值回升，患者麻木癥狀消失；下頜腫脹逐漸消退，無發(fā)生頦神經(jīng)麻痹現(xiàn)象；積液抽液引流，感染癥狀好轉(zhuǎn)；乳糜漏在術(shù)后第10天引流液色澤轉(zhuǎn)清，拔出引流管。本組19例術(shù)后第3天拔出引流管、42例術(shù)后第4天拔出引流管，1例術(shù)后第10天拔出引流管，所有患者術(shù)后3～13 d均出院，中位數(shù)為4（3，15）d。

討論

1.TOETVA的療效分析

2008年，Witzel等［5］首次提出經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)（transoral endoscopic thyroidectomy，TOET）。2009年Benhidjeb等［6］首次報道了經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，2011年王存川等［7］改良為TOETVA。TOETVA避免了對口底重要結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷，在手術(shù)安全系數(shù)上提供了保障［6］。雖然，在手術(shù)時間比開放手術(shù)較長，但在手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上并無明顯異常，對于低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的效果更加便利［8］。中國《經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識（2018版）》［9］指出，TOETVA在追求治病、功能保護(hù)、美容三原則的理念下，更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，為更高要求的患者提供要多的選擇。TOETVA的開展時間不長，是需要臨床醫(yī)師在具有豐富的開放與腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上的開展的，學(xué)習(xí)曲線較長，據(jù)研究報道：TOETVA學(xué)習(xí)曲線為20～35例［10-11］。在開展到成熟的過程中，遇到不少問題，因其通過特殊部位，在手術(shù)風(fēng)險及技術(shù)上都有一定的難度。本組結(jié)果顯示，62例均順利完成手術(shù)，術(shù)后3～13 d出院。術(shù)后血鈣值均能控制在合理范圍；感染、乳糜漏等得到好的治療效果；喉返神經(jīng)損傷造成的聲音改變術(shù)后恢復(fù)較快；下頦神經(jīng)損傷造成的下頦麻木、緊繃感有所改善；下頜腫脹消退明顯、口周水泡經(jīng)治療后效果好。TOETVA經(jīng)過發(fā)展的十余年來，越來越完善、被甲狀腺外科醫(yī)生所接受。在摸索實施開展的過程中，醫(yī)護(hù)人員也不斷提高醫(yī)護(hù)技能。本組患者術(shù)前對此手術(shù)方式的認(rèn)知有限，有一定的心理壓力，對口腔管理的要求知曉度不高；而術(shù)后可發(fā)生并發(fā)癥如甲狀旁腺功能減退癥、出血、下頜腫脹、下頦神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、感染、高碳酸血癥、氣體栓塞、皮下氣腫、皮膚損傷、乳糜漏等，使圍手術(shù)期護(hù)理的難度提高。而患者住院時間較其他手術(shù)方式時間長，費用高，個別患者對術(shù)后的預(yù)期過高，這些都是護(hù)理人員在護(hù)理過程中要引起的注意的問題。

2.術(shù)前護(hù)理

2.1.心理護(hù)理與健康宣教 述情障礙是評估患者心理健康的重要預(yù)測指標(biāo)［12］。女性患者心思細(xì)膩、敏感，對外貌形象、社會交往活動要求高，精神、心理負(fù)擔(dān)大。同時，甲狀腺疾病在醫(yī)護(hù)一體化及快速康復(fù)理念的發(fā)展下，患者需要在短時間內(nèi)快速全面獲取疾病醫(yī)療相關(guān)信息及消化，這更加重了患者的負(fù)性情緒：焦慮、恐懼、不確定感［13-14］，患者容易出現(xiàn)失眠。本組患者以年輕女性為主，敏感，對外貌形象、手術(shù)效果預(yù)期高，接受新事物能力強。對此類患者，加大關(guān)注度、早期評估、針對性的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)，使患者盡早進(jìn)入手術(shù)角色狀態(tài)，降低述情障礙發(fā)生率，對失眠患者必要時給予安眠藥。心理護(hù)理干預(yù)對美容手術(shù)需求高的患者心理效果顯著［15］。

2.2.口腔管理與健康宣教 《經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識（2018版）》［9］明確表示禁忌有口腔畸形和口腔局部感染的患者，易導(dǎo)致手術(shù)操作受限、難度增加及感染的發(fā)生率增高。術(shù)前對患者口腔情況的評估、及時治療，指導(dǎo)術(shù)前1 d早晚及三餐前后殺菌或抑菌功能的漱口液是減少術(shù)后感染發(fā)生的關(guān)鍵措施［16］；而與患者及家屬的有效溝通，知曉理解配合口腔護(hù)理在保障手術(shù)成功的重要性，提高依從性，能正向配合，情緒穩(wěn)定。

3.術(shù)后護(hù)理

3.1.甲狀旁腺功能減退癥的護(hù)理 TOETVA患者中發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退癥的例子少見，可能與甲狀腺雙側(cè)全切患者較少有關(guān)，一般以暫時性甲狀旁腺功能減退癥為主。發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的患者以低鈣血癥的表現(xiàn)形式，與術(shù)中甲狀旁腺誤傷有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報道：腔鏡手術(shù)視野開闊，口腔前庭入路既減少對甲狀腺周圍組織的損傷，也減少對甲狀旁腺的損傷，導(dǎo)致甲狀旁腺功能較高的原因［17］。嚴(yán)格遵循解剖原則，使用甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃應(yīng)原位保留下位甲狀旁腺，若不慎清掃下位甲狀旁腺必要時可行自體移植［9］。本組13例暫時性甲狀旁腺功能減退癥患者，可能與術(shù)中甲狀旁腺誤傷，引起暫時性的甲狀旁腺血運影響有關(guān)，血鈣在1.80～2.06（1.95±0.07）mmol/L，3例訴面部及四肢麻木感，無抽搐，10例無臨床表現(xiàn)，給予0.9%生理鹽水100 ml+10%葡萄糖酸鈣20 ml靜脈輸液，臨時治療一次，必要時口服葡萄糖酸鈣口服液、維生素D類、骨化三醇，效果好。

3.2.喉返神經(jīng)損傷的護(hù)理 喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見的并發(fā)癥，單側(cè)表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)出現(xiàn)呼吸困難窒息須行氣管切開。常見原因是喉返神經(jīng)的變異存在及顯露不清晰造成永久性損傷，術(shù)中分離牽拉、熱損傷造成暫時性損傷多見［18］。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測管的使用對喉返神經(jīng)的保護(hù)起到重要的作用。本組3例患者術(shù)后第1天喉返神經(jīng)損傷，可能與術(shù)中喉返神經(jīng)分離牽拉引起水腫有關(guān)，表現(xiàn)為聲音改變、低沉，無飲水嗆咳、吞咽及呼吸困難，安撫指導(dǎo)患者，若喉返神經(jīng)水腫不明顯，患者聲音會逐漸恢復(fù)清晰；若喉返神經(jīng)水腫明顯，患者的聲音改變會在2～3 d加重，更加低沉、聲嘶，當(dāng)水腫消退后聲音恢復(fù)正常，需1周左右時間，必要時可給予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物對癥治療。

3.3.下頦神經(jīng)損傷的護(hù)理 頦神經(jīng)損傷是TOETVA的特有并發(fā)癥［19］，TOET早期高達(dá)37.5%發(fā)生率［7］。頦神經(jīng)主要支配頦下及下唇的皮膚和黏膜感覺，其損傷表現(xiàn)為下唇和頦下麻木感［20］。但是，目前對頦神經(jīng)損傷的界定標(biāo)準(zhǔn)還沒有一致的統(tǒng)一，主要以個人主觀癥狀為依據(jù)，以下唇和下頜麻木、緊繃不適為表現(xiàn)，這種不適多在術(shù)后2～4個月后恢復(fù)［21］。主要是TOETVA中兩側(cè)戳卡位置的固定是位于頦孔頦神經(jīng)穿出的位置，對頦神經(jīng)容易造成受損，雖然手術(shù)技巧不斷地優(yōu)化，采用解剖顯露頦神經(jīng)，在頦神經(jīng)外側(cè)置入戳卡來避免頦神經(jīng)受損，仍有1%～5%的患者出現(xiàn)頦神經(jīng)牽拉損傷［22-24］。本組術(shù)后部分患者訴下唇及下頜有麻木、緊繃不適感，除下頦神經(jīng)損傷引起下頦神經(jīng)水腫的原因外，也與術(shù)后組織創(chuàng)傷、組織回流受限等原因引起下頜腫脹緊繃感有關(guān)。當(dāng)神經(jīng)水腫改善、下頜組織腫脹消退、緊繃不適感改善，一般在術(shù)后1～3個月后，癥狀改善，無麻木、緊繃感。本組患者無發(fā)生永久性頦神經(jīng)功能障礙，吞咽、咀嚼、語言等感覺無異常。

3.4.下頜腫脹及唇周腫脹、水泡的護(hù)理 TOETVA術(shù)后患者對比與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)最常發(fā)生的是面部、下頜腫脹及唇周腫脹、水泡，可能與手術(shù)時間較長、長時間的手術(shù)牽拉及器械的摩擦對口腔組織的影響、術(shù)后彈力繃帶或彈力頭套使用造成的壓迫原因。一般患者術(shù)后6 h病情平穩(wěn)后，抬高床頭，以循序漸進(jìn)的方式，從30°至60°到端坐位，能有效地改善面部、口腔、下頜部位水腫的問題［16］，但避免抬高過快，引起體位性血壓改變，發(fā)生或加重頭暈、嘔吐等癥狀。術(shù)后即予下頜彈性繃帶或頭套加紗布加壓包扎1～2 d，對緩解顏面部水腫有非常好的效果，但注意頭套松緊度、頭部血運循環(huán)及局部壓力性水泡。本組患者術(shù)后都有不同程度的顏面部水腫，有3例患者下頜腫脹明顯，并伴有唇周腫脹、口周水泡現(xiàn)象，張口困難，指導(dǎo)安撫患者，講解下頜腫脹及唇周水泡發(fā)生的原因，取得患者及家屬的理解及配合，指導(dǎo)吸管吸食，加強漱口液漱口，使用硫酸鎂濕敷下頜面部，在采取有效的護(hù)理措施后，能有效地改善癥狀。

3.5.感染的護(hù)理 TOET術(shù)后感染多發(fā)生于術(shù)后3～7 d［13］，TOETVA做為Ⅱ類手術(shù)，常規(guī)術(shù)前及術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。感染的發(fā)生與皮下積液引流不暢、圍手術(shù)期類固醇治療、吸煙等因素相關(guān)。術(shù)后加強口腔清潔管理，術(shù)后7 d早晚及進(jìn)食前后常規(guī)漱口液含漱（新唑漱口液，成分甲硝唑及硫酸新霉素）；使用吸管進(jìn)食，減少食物口腔停留，若有食物殘渣及時清除，可用棉簽輕輕剔除；對張口困難者，可用鼻飼節(jié)注入漱口液口腔清洗；用手電筒觀察口腔傷口及黏膜情況；保持傷口引流管通暢；保證每日飲水量2 000 ml；術(shù)后6～12 h飲水，24 h流食，逐步過度到半流食、普通飲食，進(jìn)食時避免食物硬、熱。術(shù)后靜脈營養(yǎng)，抗生素預(yù)防感染治療，每日2次。本組2例患者，在術(shù)后第3天出現(xiàn)皮下引流不暢，發(fā)生積液，出現(xiàn)下頜腫脹，訴疼痛，紅腫，行皮下積液抽取送引流液細(xì)菌培養(yǎng)敏感抗生素治療，并調(diào)整引流管位置，保證充分引流，在5～7 d后痊愈出院。

3.6.乳糜漏的護(hù)理 乳糜漏在甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后的發(fā)生率為1%～3%，是嚴(yán)重的并發(fā)癥，較少發(fā)生，多發(fā)生在術(shù)后24～48 h［24］。它的發(fā)生與胸導(dǎo)管、右淋巴導(dǎo)管解剖變異大、分支多、復(fù)雜性；毛細(xì)淋巴管管壁薄，易破損；淋巴管內(nèi)為負(fù)壓，破損后不能及時發(fā)現(xiàn)等特點相關(guān)［25-26］，表現(xiàn)為進(jìn)食后引流量增加，顏色為乳白色渾濁樣液體；引流液三酰甘油濃度＞1.129 mmol/L或超過血清含量即可確診［24］，可引起水電解質(zhì)紊亂、感染、出血、乳糜胸、乳糜腹，導(dǎo)致呼吸困難、感染及危及生命［25］。乳糜漏導(dǎo)致患者住院時間延遲，住院費用增加，情緒波動大、焦慮、心理壓力大。雖然，乳糜漏的手術(shù)指征尚無統(tǒng)一指引，一般根據(jù)引流液量、持續(xù)天數(shù)、營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥及保守治療無明顯改善癥狀等因素，決定手術(shù)及非手術(shù)治療方式。本組發(fā)生1例乳糜漏，患者術(shù)后第2天出現(xiàn)引流液量增加，為乳白色渾濁液體，即予禁食，營養(yǎng)支持治療，臥床休息，減少活動；抬高床頭，以半坐臥位為宜；保持引流管通暢；局部加壓包扎，用1～2塊方紗置于鎖骨上窩靜脈角體表投影處，并用彈力繃帶加壓包扎，使用生長抑素治療，患者引流液量持續(xù)減少，在術(shù)后第7天，進(jìn)食白粥后，引流液量增加，繼續(xù)禁食，在術(shù)后第10天，拔出引流管，進(jìn)食半流食，觀察無不適，術(shù)后第13天出院。

3.7.皮下氣腫及高碳酸血癥的護(hù)理 CO2潴留是腔鏡手術(shù)存在的弊端，若滲透皮下，觸及頸部時有捻發(fā)感、聽呼吸有捻發(fā)音；若手術(shù)時間過長或靜脈破裂CO2入血時，甚至發(fā)生高碳酸血癥，而通過持續(xù)低流量吸氧，提高氧飽和度和氧分壓，促進(jìn)體內(nèi)CO2的排出，可避免病情進(jìn)一步發(fā)展。術(shù)中麻醉呼氣末CO2分壓監(jiān)測是保證腔鏡手術(shù)安全的一項措施。本組患者發(fā)生皮下氣腫1例，未發(fā)生高碳酸血癥并發(fā)癥。術(shù)后注意觀察患者呼吸情況，延長低流量吸氧時間，2 d后皮下氣腫癥狀消失。

3.8.出血的護(hù)理 出血是TOETVA術(shù)后的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi)［8］，在病情允許的情況下，首選腔鏡下止血；若出現(xiàn)窒息危及生命時，立刻行頸部切開減壓、探查止血，改開放式手術(shù)。術(shù)后正確指導(dǎo)患者活動、咳嗽、嘔吐時保護(hù)傷口的方法；減少談話；進(jìn)食溫涼、少渣的食物，注意觀察口腔內(nèi)切口情況，避免硬物刺激傷口；及時、規(guī)范、使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，減少出血的風(fēng)險。本組患者無發(fā)生出血并發(fā)癥。

3.9.CO2氣體栓塞護(hù)理 CO2氣體栓塞是TOET較少發(fā)生的并發(fā)癥，極為兇險，主要原因是術(shù)中CO2氣流壓力過大及損傷靜脈造成［27］。在2018年TOET共識中［9］，建議用低充氣壓力和皮瓣懸吊相結(jié)合的方法作為空間的維持。若發(fā)生靜脈損傷時，CO2經(jīng)血管進(jìn)入心臟的速度可減慢，術(shù)者能夠有足夠的時間進(jìn)行損傷靜脈的處理。發(fā)生CO2氣體栓塞，指導(dǎo)患者左側(cè)臥，通過持續(xù)低流量吸氧，提高血氧飽和度和血氧分壓，促進(jìn)CO2氣體排出，藥物治療。本組患者無發(fā)生氣體栓塞并發(fā)癥。

3.10.氣管損傷及胸腔損傷的護(hù)理 氣管損傷及胸腔損傷都是較少發(fā)生的并發(fā)癥，氣管損傷的發(fā)生原因是術(shù)者行TOETVA時，頭尾視野不適應(yīng)，對解剖結(jié)構(gòu)的識別困難［28］；能量器械使用不當(dāng)；腫塊粘連氣管，界限不清，切除困難等。一般小范圍氣管損傷予腔鏡下縫合修補，若范圍大即轉(zhuǎn)開放手術(shù)行氣管修補，避免氣管瘺的發(fā)生［29］。胸腔損傷是因中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃范圍過低，一旦發(fā)生，盡快縫合破口，必要時負(fù)壓引流，觀察是否氣胸發(fā)生，若胸片示肺壓縮＞30%，即可采取胸腔閉式引流。本組患者均未發(fā)生氣管損傷及胸腔損傷。

3.11.皮膚損傷的護(hù)理 皮膚損傷多發(fā)生在TOETVA早期學(xué)習(xí)階段，表現(xiàn)為皮下瘀斑、穿孔、燒傷，而最嚴(yán)重的皮膚燒傷的發(fā)生率約為0.4%［30-31］，主要與術(shù)者腔鏡手術(shù)操作技能掌握不足有關(guān)。熟練掌握能量器械的使用，完成一定數(shù)量的腔鏡操作練習(xí)，可避免皮膚損傷的發(fā)生。本組未發(fā)生皮膚損傷并發(fā)癥。

TOETVA是腔鏡甲狀腺手術(shù)在二十多年發(fā)展的進(jìn)程中，以其微創(chuàng)、美觀、低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃徹底的優(yōu)勢，以及手術(shù)安全性、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與開放手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生并無特異性，甚至更少，并對手術(shù)創(chuàng)傷造成對機體免疫功能的影響及腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險的影響減少［8-32］，得到了甲狀腺外科醫(yī)生及美容意向突出的患者的青睞，但也因其學(xué)習(xí)曲線較長，開展初期發(fā)生并發(fā)癥的概率高，在度過一個平穩(wěn)期后，并發(fā)癥的發(fā)生減少，而TOETVA圍手術(shù)期護(hù)理也是一個不斷學(xué)習(xí)的過程。本文通過對TOETVA患者的圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行分析，強調(diào)在多學(xué)科的聯(lián)合診治下，重點關(guān)注術(shù)前患者口腔管理、心理建設(shè)及健康宣教，術(shù)后對并發(fā)癥的發(fā)生針對性地開展護(hù)理措施是患者順利度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵。

作者貢獻(xiàn)聲明朱曉彤：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；毛小燕、朱臘梅：采集數(shù)據(jù)；李萍：統(tǒng)計分析；嚴(yán)靜雯：指導(dǎo)