脊柱手術(shù)術(shù)后肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

季桂安 肖斌 王慧 鄒珊 伍明稱(chēng) 姚金麗 馮珂

1中國(guó)貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院院感科，安順 561000；2中國(guó)貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院內(nèi)科，安順 561000

脊柱手術(shù)是一種在臨床上常見(jiàn)的外科手術(shù)，可以治療多種脊柱疾病。然而，術(shù)后并發(fā)癥是不可避免的問(wèn)題，其中肺炎就是最常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］。術(shù)后肺炎（postoperative pneumonia，POP）是威脅患者生命健康的嚴(yán)重并發(fā)癥，為了提高手術(shù)安全性和患者生存率，對(duì)POP進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)非常重要［2］。術(shù)后肺炎是指在手術(shù)結(jié)束后7 d內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染。該病常常由各種細(xì)菌引起，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌等，并且與患者年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)前患有慢性疾病等相關(guān)。POP會(huì)增加患者住院時(shí)間和治療費(fèi)用，同時(shí)加重患者身體負(fù)擔(dān)，影響手術(shù)效果和患者生活質(zhì)量［3］。POP目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是通過(guò)對(duì)手術(shù)后患者的臨床觀察、實(shí)驗(yàn)室檢查和醫(yī)學(xué)影像等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)POP并進(jìn)行治療，從而降低POP發(fā)生率和病死率。為此需要明晰脊柱手術(shù)POP的危險(xiǎn)因素，以對(duì)疾病實(shí)施有效目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，但國(guó)內(nèi)對(duì)此類(lèi)研究報(bào)道較為少見(jiàn)［4］。鑒于此，將2021年1月至2022年6月收治的脊柱手術(shù)患者納入本研究，旨在探究脊柱手術(shù)POP患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，期望為POP患者預(yù)測(cè)提供一定的參考與依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2021年1月至2022年6月在中國(guó)貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院行脊柱手術(shù)患者300例，按照有無(wú)發(fā)生POP分為POP組（21例）和非POP組（279例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡＞18歲；⑵均為脊柱手術(shù)住院患者，同時(shí)滿足《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［5］肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴社區(qū)獲得性肺部感染患者；⑵手術(shù)前發(fā)生肺部感染者；⑶呼吸道檢出定植菌未感染者；⑷非手術(shù)導(dǎo)致的肺部感染者?；颊呒凹覍偻獗狙芯浚医?jīng)中國(guó)貴航集團(tuán)三〇二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

2.方法

對(duì)患者一般資料進(jìn)行收集，包括年齡（＜60/≥60歲）、性別（男/女）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)部位（頸椎/胸椎/腰骶椎/多部位聯(lián)合）、手術(shù)入路（前路/后路）、手術(shù)時(shí)間（＜3 h/≥3 h）、是否規(guī)范使用抗菌藥物、是否硬膜切開(kāi)、植骨、內(nèi)固定、腦脊液漏、異體輸血、二次手術(shù)、是否患有糖尿病、高血壓、心腦血管病、肝病、腎病、貧血、是否吸煙、飲酒。將上述資料代入單因素與多因素模型中進(jìn)行分析，探究患者POP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用二元logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.脊柱手術(shù)POP的單因素分析（表1）

表1 行脊柱手術(shù)患者發(fā)生POP的單因素分析[例（%）]

單因素分析顯示，兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)部位、手術(shù)入路、硬膜切開(kāi)、植骨、腦脊液漏、二次手術(shù)、高血壓、心腦血管病、肝病、腎病、貧血、吸煙史、飲酒史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型、規(guī)范使用抗菌藥物、內(nèi)固定、異體輸血、住院時(shí)間、糖尿病是脊柱手術(shù)POP的影響因素（均P＜0.05）。

2.脊柱手術(shù)POP危險(xiǎn)因素的多因素分析

以組別為因變量，單因素分析中P＜0.05的因素為自變量，具體賦值情況見(jiàn)表2。經(jīng)二元logistic回歸分析，手術(shù)時(shí)間≥3 h、異體輸血、住院時(shí)間≥10 d、糖尿病是脊柱手術(shù)POP的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）；手術(shù)類(lèi)型為擇期、規(guī)范使用抗菌藥物是脊柱手術(shù)POP的保護(hù)因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 300例行脊柱手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后肺炎（POP）的多因素二元logistic回歸森林圖

表2 各因素賦值情況

表3 300例行脊柱手術(shù)患者發(fā)生POP危險(xiǎn)因素的多因素二元logistic回歸分析

討論

脊柱手術(shù)是一種復(fù)雜的手術(shù)，其手術(shù)過(guò)程及后期恢復(fù)需要患者身體各個(gè)系統(tǒng)的協(xié)作。POP是脊柱手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，而影響POP發(fā)生的因素較為復(fù)雜，如果能夠探究這些影響因素，可以減少POP發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率［6-7］。

本文對(duì)300例患者一般資料進(jìn)行收集，將其進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型、規(guī)范使用抗菌藥物、內(nèi)固定、異體輸血、住院時(shí)間、糖尿病是影響脊柱手術(shù)術(shù)后疼痛的關(guān)鍵因素。本文將單因素分析中P＜0.05的指標(biāo)代入到多因素二元logistic回歸模型中，發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)因素是影響脊柱手術(shù)POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體如下：⑴手術(shù)時(shí)間≥3 h是脊柱手術(shù)POP的危險(xiǎn)因素，可能是長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)會(huì)使患者體內(nèi)免疫力下降，易受細(xì)菌感染，而且手術(shù)過(guò)程中患者需要導(dǎo)管插入呼吸道，這也增加了POP的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這一危險(xiǎn)因素，臨床可制定有效預(yù)防對(duì)策，如手術(shù)時(shí)間盡量控制在3 h以內(nèi)。如果手術(shù)需要更長(zhǎng)時(shí)間，需要進(jìn)行有效麻醉、體位改變、皮下注射肝素等操作，從而盡可能降低肺部受損風(fēng)險(xiǎn)［8］。同時(shí)，在手術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，確?；颊邲](méi)有其他合并癥或感染風(fēng)險(xiǎn)。如果有發(fā)現(xiàn)其他問(wèn)題，需要及時(shí)處理，以充分準(zhǔn)備手術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，確保手術(shù)區(qū)域無(wú)菌［9］。此外，需要選擇合適抗生素預(yù)防術(shù)后感染，但不應(yīng)濫用抗生素，避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。術(shù)后還需要積極監(jiān)測(cè)患者呼吸情況，進(jìn)行必要的呼吸道護(hù)理和物理治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理肺部感染癥狀。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，縮短患者臥床時(shí)間，從而降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)［10］。⑵異體輸血是脊柱手POP的危險(xiǎn)因素，原因是異體輸血會(huì)引起患者免疫系統(tǒng)反應(yīng)，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生。此外，異體輸血還可增加手術(shù)時(shí)間、輸血量和輸血次數(shù)，進(jìn)一步增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這一危險(xiǎn)因素，可以采取以下應(yīng)對(duì)措施：①在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估［11］，了解患者血型和血液學(xué)情況，以便提前做好血液制品準(zhǔn)備工作。②在手術(shù)中需要盡可能減少輸血量和輸血次數(shù)。手術(shù)前可以通過(guò)提高紅細(xì)胞貯存率和重新選擇輸血量較小的血液制品來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。③在輸血過(guò)程中，使用過(guò)濾器可以有效去除輸血物質(zhì)中的微生物和異物，從而降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。④可以采用營(yíng)養(yǎng)支持、合理使用抗生素等方式，提高患者固有免疫力，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。⑶住院時(shí)間較長(zhǎng)是脊柱手術(shù)POP的危險(xiǎn)因素，原因是長(zhǎng)時(shí)間臥床造成體位改變、呼吸肌無(wú)力、肺泡萎縮等因素導(dǎo)致呼吸困難和肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加［12］。此外，長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素和其他藥物也可能對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，使感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高。為了預(yù)防住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的脊柱手術(shù)POP，可以采取以下預(yù)防措施：①術(shù)后盡快幫助患者進(jìn)行床邊恢復(fù)訓(xùn)練［13］、早期康復(fù)治療，以避免長(zhǎng)時(shí)間臥床和體位改變。②脊柱手術(shù)后要及時(shí)采取深靜脈血栓預(yù)防措施，避免出現(xiàn)血栓形成和肺栓塞等并發(fā)癥。③合理使用抗生素，不濫用和過(guò)多使用，遵守用藥規(guī)范，減少對(duì)免疫系統(tǒng)的不良影響。④長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致壓瘡，應(yīng)該采取預(yù)防措施，例如定期翻身、使用防壓墊等。⑷糖尿病是脊柱手術(shù)POP的危險(xiǎn)因素，原因是糖尿病患者往往伴有免疫功能下降、肺部感染易發(fā)等情況，使他們更容易出現(xiàn)POP［14］。為了預(yù)防糖尿病患者出現(xiàn)脊柱手術(shù)POP，可以采取以下預(yù)防措施：①在手術(shù)前對(duì)糖尿病患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括患者病情、血糖控制情況、術(shù)前和術(shù)后肺功能測(cè)試等。②手術(shù)前要確保糖尿病患者血糖處于正常水平，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整藥物劑量，以保證手術(shù)順利和安全。③術(shù)后及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平［15］、呼吸情況等指標(biāo)，如有必要及時(shí)使用抗感染藥物，并積極進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練等，避免術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。④糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓［16］。因此，需要切實(shí)預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，并及時(shí)采取防治措施。對(duì)誘發(fā)POP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行明晰，尋找積極有效預(yù)防手段，針對(duì)患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，將POP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

另外，本研究也對(duì)脊柱手術(shù)POP患者的保護(hù)因素進(jìn)行了探究，研究結(jié)果表明，擇期手術(shù)、規(guī)范使用抗菌藥物是脊柱手術(shù)POP的保護(hù)因素。這是因?yàn)閾衿谑中g(shù)可以允許在手術(shù)前進(jìn)行充分評(píng)估和準(zhǔn)備工作，從而最大限度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；而規(guī)范使用抗菌藥物可以避免濫用和過(guò)度使用抗生素，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，并最大限度提高治療效果［17-18］。

綜上所述，脊柱手術(shù)POP的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間≥3 h、異體輸血、住院時(shí)間≥10 d、糖尿病有關(guān)，擇期手術(shù)、規(guī)范使用抗菌藥物可降低脊柱手術(shù)POP的發(fā)生。本研究選取的樣本數(shù)量有限，期望今后繼續(xù)累積樣本量進(jìn)行更為深入的研究。

作者貢獻(xiàn)聲明醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫(xiě)，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；肖斌：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；王慧：采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持；鄒珊：采集數(shù)據(jù)，支持性貢獻(xiàn)；伍明稱(chēng)：分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析；姚金麗：采集數(shù)據(jù)，行政、技術(shù)或材料支持；馮珂：采集、分析/解釋數(shù)據(jù)