基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論的2型糖尿病患者健康結(jié)局影響因素分析

曾靚

上海中醫(yī)藥大學(xué)公共健康學(xué)院，上海 201203

糖尿病是一種由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物學(xué)作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病。2019年，國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）數(shù)據(jù)顯示［1］，全球約有4.63億糖尿病患者，我國糖尿病患病率為10.9%，患者人數(shù)高達(dá)1.16億，成為全球糖尿病患病率最高的國家［2］。糖尿病患者規(guī)模不斷擴(kuò)大的同時(shí)，患者的血糖控制情況也不容樂觀［3］。

糖尿病的臨床治療以有效控制血糖、抑制疾病進(jìn)展及預(yù)防并發(fā)癥為治療原則。但單純依靠藥物治療難以從根本上控制和改善血糖水平，控制并發(fā)癥的發(fā)生率，還需要患者自我效能與健康管理的密切配合。研究顯示，糖尿病患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握與自我效能感均與自我管理行為有關(guān)［4-5］?；颊邔?duì)疾病的自我管理是糖尿病健康管理的核心問題。既往研究表明，我國糖尿病患者自我管理處于中低水平，對(duì)自我管理的重要性和必要性缺乏了解［6］。社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論是當(dāng)前自我管理研究領(lǐng)域中重要的理論模型，該已經(jīng)獲得多國樣本的支持［7-8］。

本研究旨在基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探討2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的社會(huì)支持、自我效能感、自我管理行為及健康結(jié)局之間的關(guān)系，為促進(jìn)糖尿病健康管理提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

采用分層整群抽樣的方法，選取2019年6月至12月在上海市浦東新區(qū)和楊浦區(qū)共4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療的T2DM患者作為調(diào)查對(duì)象。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審評(píng)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為T2DM；（2）目前正在采取糖尿病藥物治療；（3）糖尿病藥物治療時(shí)長不少于2個(gè)月；（4）可合并其他疾??；（5）具有完全行為和認(rèn)知能力；（6）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有危重疾病；（2）存在交流溝通障礙；（3）無法簽署知情同意書。共發(fā)放問卷1 000份，回收有效問卷987份，問卷有效回收率為98.7%。研究樣本量滿足結(jié)構(gòu)方程模型分析要求。

2.研究方法

調(diào)查內(nèi)容如下。（1）社會(huì)人口學(xué)資料：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入等。（2）糖尿病情況：糖尿病病程、血糖、并發(fā)癥、家族病史、合并癥及糖尿病知識(shí)掌握情況等。（3）患者自我管理情況：采用糖尿病自我管理行為問卷（SDSCA），評(píng)估患者自我管理行為。該量表具有較好的信度和效度［9］，包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理及足部護(hù)理4個(gè)維度，分值越高，提示患者的自我管理行為能力越強(qiáng)。（4）自我效能狀況：采用中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）［10］評(píng)估患者自我效能，包括血糖監(jiān)測、日常飲食及醫(yī)療管理、特殊飲食及保健管理、體育運(yùn)動(dòng)4個(gè)維度，分值越高，提示患者的管理自我效能越高。（5）社會(huì)支持狀況：采用肖水源［11］制定的量表，其Cronbach's α為0.896，信度及內(nèi)容效度良好。

3.統(tǒng)計(jì)分析

使用EpiData 3.2建立數(shù)據(jù)庫，采用雙錄入保證質(zhì)量；使用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、相關(guān)分析和回歸分析；應(yīng)用Amos 24.0對(duì)結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行估計(jì)與檢驗(yàn)；使用Hayes開發(fā)的PROCESS程序進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，采用偏差校對(duì)非參數(shù)百分位Boot-strap法對(duì)中介效應(yīng)的顯著性水平進(jìn)行檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.一般人口學(xué)情況

987例T2DM患者中，男431例（43.67%），女556例（56.33%）；年齡（68.8±7.1）歲；895例（90.68%）患者為在婚；776例（78.62%）已離退休。

2.糖尿病情況

調(diào)查患者確診糖尿病的病程為（13.8±6.9）年；其中415例（42.05%）有家族病史，323例（32.73%）有合并癥。987例T2DM患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平為（7.48±1.59）%，有191例（19.35%）患者出現(xiàn)了并發(fā)癥。

3.結(jié)構(gòu)方程模型

3.1.模型路徑圖和模型擬合指數(shù) 基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論，將社會(huì)支持、自我效能和自我管理作為潛變量，知識(shí)掌握和病程作為協(xié)變量進(jìn)行模型構(gòu)建。路徑包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理、足部護(hù)理、血糖監(jiān)測、日常飲食及醫(yī)療管理、特殊飲食及保健管理、體育運(yùn)動(dòng)、知識(shí)掌握、病程、HbA1c和并發(fā)癥。

經(jīng)過模型的構(gòu)建、修正、迭代擬合，直至擬合程度可接受，最終確定模型。因數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，故以加權(quán)最小二乘法（OLS）計(jì)算具體擬合指標(biāo)。綜合各項(xiàng)指標(biāo)認(rèn)為模型和調(diào)查數(shù)據(jù)擬合較好，χ2=77.271，df=69，P=0.231，結(jié)構(gòu)方程模型的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果詳見表1。各潛變量和測量指標(biāo)的非標(biāo)準(zhǔn)化因素負(fù)荷差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見圖1、表2。

圖1 2型糖尿病患者健康結(jié)局影響因素的結(jié)構(gòu)方程擬合路徑圖

表1 模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果

表2 結(jié)構(gòu)方程模型主要路徑系數(shù)

3.2.中介效應(yīng)檢驗(yàn) 在病程和知識(shí)掌握條件下，分析自我效能和自我管理在社會(huì)支持與健康結(jié)果（HbA1c）關(guān)系間的中介作用?；貧w分析和中介效應(yīng)分析顯示，社會(huì)支持對(duì)自我效能和自我管理均具有直接正向作用（β=0.230，P=0.046；β=0.280，P＜0.001）；自我效能和自我管理的鏈?zhǔn)街薪樽饔蔑@著，總中介效應(yīng)值為-0.038（P＜0.05）。具體來看，中介效應(yīng)通過三條中介鏈產(chǎn)生：第一，由社會(huì)支持→自我效能→HbA1c組成的間接效應(yīng)1（-0.012）；第二，由社會(huì)支持→自我管理→HbA1c組成的間接效應(yīng)2（-0.024）；第三，由社會(huì)支持→自我效能→自我管理→HbA1c組成的間接效應(yīng)3（-0.003）。三條中介鏈Bootstrap 95%置信區(qū)間均不包括0，說明自我效能和自我管理的中介作用顯著。詳見表3、表4、圖2。

圖2 鏈?zhǔn)街薪樽饔脠D

表3 變量間的回歸分析

表4 自我效能和自我管理在社會(huì)支持與血糖控制間的中介效應(yīng)

討論

T2DM患者需長期甚至終身服藥，隨著治療時(shí)間的延長，易出現(xiàn)不同程度的血糖控制效果不佳，患者須在健康教育、飲食指導(dǎo)、適量運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測及藥物治療方面均有良好的自我管理才能有效控制血糖，降低并發(fā)癥的發(fā)生［12］。

結(jié)構(gòu)方程模型是多元數(shù)據(jù)分析的重要工具之一，能同時(shí)處理多個(gè)變量，估算不同路徑的檢驗(yàn)結(jié)果［13］?？紤]到影響T2DM患者健康結(jié)局的因素來自多個(gè)方面，現(xiàn)有研究大多采用相關(guān)分析和多元回歸分析等傳統(tǒng)分析方法，此類方法只能簡單地探討糖尿病患者健康結(jié)局的直觀影響因素。為提高多因素分析的合理性，本研究應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型，以987例在上海市多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療的T2DM患者為研究對(duì)象，基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論，對(duì)社會(huì)支持、自我效能、自我管理與健康結(jié)局之間的關(guān)系進(jìn)行擬合。結(jié)果表明：社會(huì)支持通過影響患者的自我效能和自我管理行為，進(jìn)而對(duì)健康結(jié)局（HbA1c、并發(fā)癥）產(chǎn)生顯著的積極作用。因此，可將社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論作為我國糖尿病患者健康管理實(shí)施的理論基礎(chǔ)，如羅伯特·伍德·約翰遜基金會(huì)（The Robert Wood Johnson Foundation）已成功將社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論應(yīng)用于糖尿病教育項(xiàng)目［14］。

自我效能是個(gè)人對(duì)自身能否成功實(shí)現(xiàn)某種行為目標(biāo)的主觀評(píng)估，其結(jié)果直接影響行為動(dòng)機(jī)。對(duì)于慢性病或精神疾病等患者來說，自我效能越強(qiáng)，患者擁有的自信心更強(qiáng)，更容易完成自我管理行為，建立良好的生活方式。自我效能對(duì)血糖監(jiān)測、日常飲食及醫(yī)療管理、特殊飲食及保健管理、體育運(yùn)動(dòng)都有顯著影響（路徑系數(shù)為0.788、0.788、0.903和0.754，均P＜0.001）。

糖尿病屬于慢性疾病，隨著病程的延長，患者對(duì)自身健康和疾病的關(guān)注度不斷提高，在管理疾病、應(yīng)對(duì)突發(fā)問題時(shí)擁有更多的經(jīng)驗(yàn)，能夠更加從容地去選擇合適的解決方法，表現(xiàn)出較好的自我管理行為。模型提示，自我管理對(duì)足部護(hù)理和血糖管理的影響較大（路徑系數(shù)為0.674和0.555，均P＜0.001）。現(xiàn)有的糖尿病教育以改變患者的知識(shí)和態(tài)度為主，對(duì)自我管理行為的改變還有待加強(qiáng)。行為的轉(zhuǎn)變需要基于患者評(píng)估自身的能力、信心和決心。本研究結(jié)果顯示，自我效能正向作用于自我管理（路徑系數(shù)0.167，P=0.004）。較好的自我效能有利于更好地堅(jiān)持自我管理。這與Lael-Monfared等［15］的研究結(jié)果一致。同時(shí)，自我效能和自我管理對(duì)HbA1c水平有著較強(qiáng)的反向作用（路徑系數(shù)為-0.343和-0.333，均P＜0.001），提示良好的自我效能和自我管理有利于改善血糖控制效果（以HbA1c為評(píng)估指標(biāo)）。

社會(huì)支持對(duì)HbA1c的影響通過三條中介鏈起作用：分別通過自我效能和自我管理的獨(dú)立中介作用以及通過自我效能和自我管理的鏈?zhǔn)街薪殒溒鹱饔茫薪樽饔蔑@著，總中介效應(yīng)為-0.038。在本研究中，社會(huì)支持對(duì)T2DM患者的自我管理有較為顯著的正向影響（路徑系數(shù)為0.241，P＜0.001）。家人的照料與關(guān)懷有助于患者堅(jiān)持長期的運(yùn)動(dòng)管理和足部護(hù)理；其他社會(huì)因素如社會(huì)的關(guān)注與認(rèn)可、病友榜樣、臨床指導(dǎo)、社會(huì)反饋等有利于增強(qiáng)社會(huì)聯(lián)結(jié)，提高自我效能，促進(jìn)自我管理，從而利于血糖控制，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。模型顯示，飲食管理殘差出現(xiàn)的部分原因是受社會(huì)因素的影響。共同餐飲是我國社會(huì)交往的必要條件，T2DM患者在社交聚餐時(shí)，往往自我選擇性有限，患者易陷入社交需要和飲食控制的兩難境地?，F(xiàn)實(shí)生活中，患者多傾向于滿足社交需要，這也是自我管理中飲食管理相對(duì)較難的原因之一。

進(jìn)一步的結(jié)果表明，糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握越好，尤其是社會(huì)性和情感性健康知識(shí)信息更易被患者所接受并形成替代性經(jīng)驗(yàn)，使得患者對(duì)糖尿病有全面的認(rèn)知，進(jìn)而對(duì)血糖監(jiān)測、飲食與運(yùn)動(dòng)的關(guān)注度會(huì)越高，進(jìn)而增強(qiáng)患者的自我效能，有利于改善健康結(jié)局［16-19］。模型顯示，知識(shí)掌握對(duì)自我管理行為的直接作用不顯著，主要通過自我效能間接影響自我管理行為，進(jìn)而影響患者的健康結(jié)局?；颊哒莆占膊∠嚓P(guān)知識(shí)，其最終的價(jià)值與意義在于能否順利轉(zhuǎn)化為對(duì)自身有益的各項(xiàng)健康促進(jìn)行為。但單純的知識(shí)積累和執(zhí)行與否之間存在差異，掌握知識(shí)不一定能夠成功轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕夜芾硇袨椤ＶR(shí)向行為的轉(zhuǎn)化受自我效能的影響。知識(shí)掌握較好的患者對(duì)自身的疾病管理能力有更多自信心，并堅(jiān)信糖尿病相關(guān)健康促進(jìn)行為會(huì)導(dǎo)致特定積極結(jié)果，因此，較好的自我效能將引導(dǎo)患者在自我管理行為執(zhí)行上有更好的表現(xiàn)。

由此可見，行之有效的健康教育有助于患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，拓寬知識(shí)來源和提高教育覆蓋面。健康教育配合加強(qiáng)社會(huì)支持力度，注重提升患者疾病管理的自我效能，強(qiáng)化個(gè)性化自我管理教育，有利于促進(jìn)患者日常自我管理行為的形成和提升，從而改善患者生活質(zhì)量［20］。

本研究基于社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論，探討了社會(huì)支持、自我效能和自我管理對(duì)糖尿病健康結(jié)局的影響，其結(jié)果可以為T2DM患者的健康管理和健康促進(jìn)提供支持。但本研究仍存在一定不足：第一，研究樣本取自中國經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)上海地區(qū)，而糖尿病患者的自我效能與自我管理水平與經(jīng)濟(jì)水平存在一定的關(guān)聯(lián)。在未來研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本范圍，對(duì)該模型進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。第二，由于研究所使用的數(shù)據(jù)為截面數(shù)據(jù)，因此，所得結(jié)論僅為受訪時(shí)點(diǎn)患者的自我效能、自我管理水平及血糖控制情況。在接下來的研究中，考慮到患者狀態(tài)的變化，可以通過追蹤數(shù)據(jù)進(jìn)行長期持續(xù)跟進(jìn)研究。