頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀及管理策略的研究進(jìn)展

陳 潔，孟愛鳳*，柏亞妹，智曉旭，李曉莉，曹 祥

1.江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇 210009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)；3.武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院；4.蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院

頭頸癌（head and neck cancer，HNC）通常是指包括唇在內(nèi)的口腔、鼻腔、鼻竇、咽、喉和唾液腺等軟組織的惡性腫瘤，是世界范圍內(nèi)第六大常見惡性腫瘤[1]。由于癌癥發(fā)生部位特殊，損害了咀嚼、吞咽等與食物攝入相關(guān)的正常生理功能，加之腫瘤自身代謝性消耗以及手術(shù)切除對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的破壞，放化療毒副反應(yīng)的積累等治療因素的影響，頭頸癌病人的營養(yǎng)狀況不容樂觀，在影響營養(yǎng)狀況的諸多因素中，癥狀負(fù)擔(dān)是營養(yǎng)不良的獨(dú)立預(yù)測因素，慢性持續(xù)的癥狀會(huì)通過干擾病人的飲食，直接導(dǎo)致病人體重減輕、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加，這些癥狀被稱為營養(yǎng)相關(guān)癥狀（nutrition impact symptom,NIS）[2]。頭頸癌病人常見的營養(yǎng)相關(guān)癥狀包括吞咽困難、口腔黏膜炎、口腔疼痛、味覺改變、食欲缺乏等。歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指出，在病人尚未有嚴(yán)重營養(yǎng)不良之前，應(yīng)及時(shí)提供營養(yǎng)咨詢以幫助其控制營養(yǎng)相關(guān)癥狀[3]。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）指南建議，定期對(duì)干擾病人的營養(yǎng)相關(guān)癥狀，如胃腸道癥狀、慢性疼痛、心理癥狀等進(jìn)行評(píng)估，防止惡病質(zhì)的發(fā)生[4]。指南的推薦明確了營養(yǎng)相關(guān)癥狀的評(píng)估與管理是臨床營養(yǎng)管理的重要組成部分。因此，本研究擬對(duì)頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀的發(fā)生現(xiàn)狀、評(píng)估工具、影響因素、綜合管理策略進(jìn)行綜述，為頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀的精準(zhǔn)管理、營養(yǎng)狀況的改善提供參考依據(jù)。

1 頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀發(fā)生現(xiàn)狀

頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀負(fù)擔(dān)普遍較重。有文獻(xiàn)綜述顯示，頭頸癌放療病人自治療2～3 周出現(xiàn)口咽部癥狀，常會(huì)通過影響病人進(jìn)食能力而導(dǎo)致病人營養(yǎng)攝入減少、營養(yǎng)狀況變差，且嚴(yán)重程度隨著放療劑量的累積而持續(xù)升高[5]。莊冰等[6]研究表明，放療中期的頭頸癌病人發(fā)生吞咽困難和口腔潰瘍的概率均達(dá)50%以上，到放療結(jié)束時(shí)，吞咽困難、口腔潰瘍和味覺消失的發(fā)生率均超過50%，且營養(yǎng)相關(guān)癥狀得分越高，病人體重丟失情況越嚴(yán)重。我國學(xué)者劉亭等[7]對(duì)111 例頭頸癌放療病人的營養(yǎng)相關(guān)癥狀進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察，研究結(jié)果顯示，放療結(jié)束時(shí)營養(yǎng)相關(guān)癥狀發(fā)生例數(shù)最多，口干、疼痛、味覺改變、唾液黏稠是其中最常見的癥狀，口干發(fā)生率最高（64.86%～96.40%），味覺改變是最嚴(yán)重且對(duì)飲食干擾最大的癥狀，在放療后1 個(gè)月，口干和味覺改變的發(fā)生率依舊高達(dá)94.59%和88.29%，且對(duì)進(jìn)食的干擾持續(xù)存在，這與張娜等[8-9]的研究結(jié)果一致。多項(xiàng)縱向研究已經(jīng)大體刻畫出了頭頸癌病人放療期間營養(yǎng)相關(guān)癥狀演變的軌跡，可據(jù)此鎖定癥狀管理的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，加以干預(yù)，以此達(dá)到預(yù)防或者緩解癥狀的目的。

針對(duì)術(shù)后病人而言，營養(yǎng)相關(guān)癥狀的研究較少。楊雪藍(lán)等[10]追蹤了頭頸癌術(shù)后病人住院期間的營養(yǎng)相關(guān)癥狀變化，研究結(jié)果顯示，頭頸癌術(shù)后病人在住院期間平均發(fā)生（9.00±2.56）個(gè)營養(yǎng)相關(guān)癥狀，發(fā)生率超過50% 的癥狀為疼痛（100.00%）、唾液黏稠（99.21%）、精力不足（91.27%）、便秘（72.22%）、吞咽困難（64.30%）和食欲缺乏（58.73%）。相對(duì)于放療期間的病人，術(shù)后病人的營養(yǎng)相關(guān)癥狀較輕，大部分癥狀嚴(yán)重程度處于1～2 分，但疼痛、乏力、唾液黏稠等癥狀在術(shù)后的1～7 d 影響較大，口干、吞咽困難等癥狀在病人出院后持續(xù)存在。術(shù)后癥狀雖嚴(yán)重程度較輕，但是階段性影響較為明顯，且在該階段對(duì)于病人的飲食有諸多限制，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高。良好的營養(yǎng)狀況是維持病人后續(xù)治療的基石，因此，也不能忽視對(duì)這類病人的癥狀管理和營養(yǎng)支持，尤其在術(shù)后居家到第1 次輔助治療期間。

在癌癥治療結(jié)束回歸家庭的病人中，營養(yǎng)相關(guān)癥狀持續(xù)存在，在Crowder 等[11]與頭頸癌幸存者的訪談中，所有的頭頸癌幸存者都經(jīng)歷了營養(yǎng)相關(guān)癥狀的困擾，常見的癥狀是吞咽困難、口干癥、味覺改變和咀嚼困難，并通過飲食調(diào)整的方式來緩解癥狀。Cartmill等[12]在調(diào)查口咽癌病人放療后長期功能時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分病人甚至在治療2 年后還存在著吞咽不便的問題，對(duì)活動(dòng)和飲食都存在著負(fù)面的影響。因此，在治療結(jié)束后應(yīng)對(duì)頭頸癌病人的恢復(fù)情況進(jìn)行長期的隨訪，醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步延長了頭頸癌病人的生命周期，但較高的生命質(zhì)量依舊需要持續(xù)的健康管理來維系。

2 頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀對(duì)病人的影響

2.1 與臨床負(fù)性結(jié)局密切相關(guān)

慢性持續(xù)的營養(yǎng)相關(guān)癥狀會(huì)損害食物攝入并導(dǎo)致體重變輕，越來越多的證據(jù)表明，營養(yǎng)相關(guān)癥狀與不良的臨床結(jié)局有關(guān)，如體重減輕、營養(yǎng)狀況差、生活質(zhì)量低、甚至生存率下降。Jin 等[13]縱向探究了頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀與體重的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)隨著放療時(shí)間的延長，營養(yǎng)相關(guān)癥狀逐漸積累，體重下降。營養(yǎng)相關(guān)癥狀，如口干、吞咽困難、味覺變化是體重下降的重要預(yù)測因子，這與加拿大學(xué)者Farhangfar 等[14]的研究結(jié)果具有相似性，其通過納入635 例頭頸癌病人探究了營養(yǎng)相關(guān)癥狀發(fā)生情況與飲食攝入量、體重、生存質(zhì)量之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀是飲食攝入量、體重、生存質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。英國國家多學(xué)科發(fā)布的頭頸癌病人營養(yǎng)管理指南指出，在放療結(jié)束時(shí)營養(yǎng)相關(guān)癥狀最為嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡率的上升[15]。由于營養(yǎng)相關(guān)癥狀與臨床負(fù)性結(jié)局的密切相關(guān)性，亟待對(duì)頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)估和管理，以此提高病人的營養(yǎng)狀況、生存率和生存質(zhì)量。

2.2 心理困擾和社會(huì)功能受限

在當(dāng)下的社會(huì)文化理念中，飲食不僅僅是一項(xiàng)維持生命活動(dòng)的生理行為，更是與他人建立社交及親近關(guān)系的社會(huì)行為，人們?cè)陲嬍持心軌蛳硎軄碜陨?、心理、社?huì)全方面的愉悅與滿足感。然而，對(duì)于營養(yǎng)相關(guān)癥狀負(fù)擔(dān)較重的病人而言，這些癥狀不僅會(huì)導(dǎo)致病人負(fù)性的臨床結(jié)局，其對(duì)進(jìn)食能力、進(jìn)食體驗(yàn)的干擾會(huì)也導(dǎo)致病人飲食相關(guān)痛苦、限制其社交參與、增加心理社會(huì)壓力。對(duì)99 例晚期頭頸癌病人營養(yǎng)狀況篩查的研究顯示，36%的病人報(bào)告了與食物攝入減少有關(guān)的吞咽困難、食欲缺乏、口腔疼痛，且這些癥狀與嚴(yán)重心理痛苦顯著相關(guān)，許多病人曾描述治療后幾周的吞咽感覺像墜入地獄般極度痛苦[16]。在與病人談及營養(yǎng)相關(guān)癥狀對(duì)其生活的影響時(shí)，病人也常用“沮喪”“抑郁”“焦慮”“憤怒”等一系列負(fù)性情緒詞語來描述其體驗(yàn)，并表示對(duì)疾病和身體變化感到無法控制[17-19]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也顯示，存在吞咽困難的病人常拒絕外出用餐，并對(duì)自己進(jìn)餐時(shí)咳嗽、發(fā)出噪聲、時(shí)間長而感到尷尬[20]，因此，也在一定程度上限制了其社會(huì)參與[21]。在世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于健康的定義中，心理健康和社會(huì)適應(yīng)良好是非常重要的維度，因此，在注重癥狀管理之余，未來對(duì)于頭頸癌幸存者飲食相關(guān)痛苦、社會(huì)功能的評(píng)估和干預(yù)也是值得深入研究的。

3 頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀的評(píng)估工具

3.1 病人主觀整體評(píng)估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)

PG-SGA 是美國營養(yǎng)師協(xié)會(huì)推薦的首選臨床營養(yǎng)狀況評(píng)估量表[22]，由Ottery[23]于1994 年在主觀全面營養(yǎng)評(píng)定（SGA）量表基礎(chǔ)上改編而成。該量表包括病人自評(píng)和醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)2 部分，對(duì)于癌癥病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀的評(píng)估主要采用了病人自評(píng)的癥狀板塊，其中包括了食欲缺乏（3 分）、惡心（1 分）、嘔吐（3 分）、便秘（1 分）、腹瀉（3 分）、口腔潰瘍（2 分）、口干（1 分）、味覺改變（1 分）、嗅覺改變（1 分）、吞咽困難（2 分）、飽腹感（1 分）、疼痛（3 分）12 個(gè)營養(yǎng)相關(guān)癥狀，得分越高，表示營養(yǎng)相關(guān)癥狀對(duì)進(jìn)食干擾越大。該板塊已被運(yùn)用到多種疾病病人[24-25]的營養(yǎng)相關(guān)癥狀評(píng)估中，但PG-SGA只能評(píng)估病人癥狀是否存在，無法評(píng)估每個(gè)癥狀的嚴(yán)重程度和對(duì)進(jìn)食的干擾程度，且該量表所涉及的N-碘代丁二酰亞胺（NIS）對(duì)于頭頸癌病人來說不具有特異性。

3.2 頭頸病人癥狀清單（The Head and Neck Patient Symptom Checklist，HNSC）

HNSC 是由Schmidt 等[26]開發(fā)的用于衡量頭頸部癌癥病人特異性營養(yǎng)相關(guān)癥狀的有效工具。該清單涉及疼痛、焦慮、口干、食欲缺乏、便秘、飽腹感、抑郁、唾液黏稠、腹瀉、口腔潰瘍、乏力、惡心、嘔吐、咀嚼困難、嗅覺改變、吞咽困難、味覺改變17 個(gè)癥狀，包括癥狀嚴(yán)重程度、對(duì)進(jìn)食的干擾程度2 個(gè)維度，每個(gè)維度均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重或?qū)M(jìn)食的干擾越嚴(yán)重。HNSC Cronbach's α 系數(shù)為0.92，并且具有良好的敏感度（79%～98%）和特異度（99%～100%）。Jin 等[27]對(duì)HNSC 進(jìn)行了漢化和信效度檢驗(yàn)，Cronbach's α 系數(shù)為0.787～0.797，重測信度為0.845～0.883。

3.3 安德森癥狀量表-頭頸部特異性模塊（M.D.Anderson Symptom Inventorv-Head & Neck，MDASI-H & N）

MDASI-H&N 由美國學(xué)者Rosenthal 等[28]于2007年在原安德森量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行改編，專用于評(píng)估過去24 h 內(nèi)頭頸癌病人癥狀。該量表主要包括2 部分，第1 部分用于評(píng)估癌癥病人疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、食欲減退、瞌睡、口干、悲傷、嘔吐、麻木常見的13 項(xiàng)癥狀和頭頸癌病人口腔疼痛、品嘗食物、便秘、牙齒-牙齦、皮膚疼痛、聲音-發(fā)音、哽噎-咳嗽、咀嚼-吞咽、黏液特異的9 項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度；第2 部分用于評(píng)估這22 項(xiàng)癥狀對(duì)于自理活動(dòng)、工作、情緒、行走、人際關(guān)系、生活情趣6 個(gè)方面的干擾程度。每個(gè)條目計(jì)分從0 分（沒有）到10 分（能夠想象的最嚴(yán)重程度），得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重，對(duì)日常生活的干擾越大，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.88～0.92，并在205 例頭頸癌病人中驗(yàn)證其具有良好的信效度。但MDASI-H&N 中涉及的22 個(gè)癥狀并不都與營養(yǎng)相關(guān)，且在評(píng)估癥狀困擾時(shí)并未涉及癥狀對(duì)飲食攝入的影響。

4 頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀的影響因素

4.1 人口學(xué)因素

巴西一項(xiàng)對(duì)老年癌癥病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀發(fā)生率的多中心調(diào)查結(jié)果顯示，50 歲以上人群中營養(yǎng)相關(guān)癥狀的發(fā)生率高于50 歲及以下人群[29]。然而，也有研究顯示，頭頸癌術(shù)后的年輕病人發(fā)生營養(yǎng)相關(guān)癥狀的可能性更高[10]，兩者的研究結(jié)果不一致，可能與調(diào)查人群的年齡基數(shù)不一致有關(guān)。老年病人身體機(jī)能較弱，通常合并多項(xiàng)并發(fā)癥，且口腔狀況較差，這在一定程度上增加了其營養(yǎng)相關(guān)癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而年輕病人雖然身體狀況可能優(yōu)于老年病人，但對(duì)癥狀的敏感性較高，因此，這兩類人群均不容忽視。一項(xiàng)關(guān)于頭頸癌病人口腔黏膜炎的綜述中提到，女性、體質(zhì)指數(shù)＜18.5 kg/m2、口腔健康狀況差是治療期間口腔黏膜炎發(fā)生的高危因素[30]。Maino Vieytes 等[31]發(fā)現(xiàn)，文化水平較低的個(gè)體往往癥狀負(fù)擔(dān)更高，可能與營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)缺乏導(dǎo)致癥狀自我管理的意識(shí)薄弱和能力不足有關(guān)。因此，應(yīng)該更加注重對(duì)于文化水平較低病人的健康教育，且對(duì)于自我管理能力較差的病人，應(yīng)建議家庭成員積極參與照護(hù)，給予病人支持。

4.2 疾病治療相關(guān)因素

綜合多項(xiàng)頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀研究發(fā)現(xiàn)，整體癥狀負(fù)擔(dān)隨著放療劑量的累積而不斷加重，且處于頭頸癌放療期間的病人，口干、味覺改變等癥狀的發(fā)生率較高，而在頭頸癌術(shù)后的病人中，疼痛和唾液黏稠則是術(shù)后早期較為普遍的癥狀，因此，治療方式的差異在一定程度上會(huì)造成營養(yǎng)癥狀體驗(yàn)不同[9-10]。王玉潔等[5]綜述了頭頸癌放療期病人口咽部癥狀的影響因素，其中放療劑量、放療類型、放療史、化療劑量、化療藥物是口腔黏膜炎的高危因素，同步放化療會(huì)加重病人的口干和唾液黏稠。李紅梅等[32]研究發(fā)現(xiàn)，頭頸癌放療病人吞咽困難與放療部位及累積放療劑量有關(guān)，除此之外，口腔黏膜炎、咽部黏膜炎、口干也會(huì)增加吞咽困難的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也側(cè)面驗(yàn)證了多個(gè)癥狀之間的相關(guān)性。因此，明確真實(shí)臨床情境下癥狀的相互作用，對(duì)精準(zhǔn)地控制癥狀有重要的意義。疾病及治療相關(guān)因素是與頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀發(fā)生密切相關(guān)的因素，但在一定程度上無法回避，因此，提前預(yù)測高危易感人群，做好癥狀的預(yù)管理尤為重要。

4.3 飲食相關(guān)因素

一種營養(yǎng)相關(guān)癥狀的發(fā)生機(jī)制假說認(rèn)為，營養(yǎng)相關(guān)癥狀是癌癥治療后繼發(fā)炎癥的表現(xiàn)形式。有研究表明，在癌癥治療前食用富含水果和蔬菜的均衡健康飲食可以減輕炎癥和慢性的營養(yǎng)相關(guān)癥狀[33]。研究表明，探究了頭頸癌癥診斷后1 年的病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀與治療前飲食模式之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，促進(jìn)富含水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品、豆類、堅(jiān)果的飲食，同時(shí)盡量減少紅色和加工肉類、鈉含量，能夠改善病人的總體癥狀負(fù)擔(dān)[34]。此外，F(xiàn)erreira 等[35]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，用含有維生素E 油溶液沖洗口腔的頭頸癌病人，口腔黏膜炎發(fā)生率顯著低于安慰劑組，可能與維生素E 具有抗炎作用有關(guān)。β 胡蘿卜素也被證明對(duì)頭頸癌營養(yǎng)相關(guān)癥狀有潛在保護(hù)作用[36]。也有研究認(rèn)為，飲酒是營養(yǎng)相關(guān)癥狀的危險(xiǎn)因素，一些有飲酒習(xí)慣的頭頸癌癥幸存者報(bào)告其出現(xiàn)更加頻繁的進(jìn)食障礙和口腔破損[37]，而楊雪藍(lán)等[10]的研究表明，飲酒并不是營養(yǎng)相關(guān)癥狀的危險(xiǎn)因素。因此，針對(duì)飲酒與營養(yǎng)相關(guān)癥狀的關(guān)系還需更多的研究來闡釋。

5 頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀綜合管理措施

5.1 以營養(yǎng)師為主導(dǎo)的營養(yǎng)咨詢計(jì)劃

2018 年西班牙腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（SEOM）癌癥病人營養(yǎng)臨床指南指出，營養(yǎng)咨詢是管理營養(yǎng)不良癌癥病人首要和最常用的干預(yù)措施，應(yīng)推薦給所有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，營養(yǎng)相關(guān)癥狀作為營養(yǎng)不良的獨(dú)立預(yù)測因素，同樣也是營養(yǎng)咨詢重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。澳大利亞學(xué)者M(jìn)olassiotis 等[38]開展了一項(xiàng)以家庭為中心的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，營養(yǎng)師圍繞病人的營養(yǎng)相關(guān)癥狀、生活質(zhì)量、飲食相關(guān)的心理社會(huì)問題，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療、電話隨訪等方式，與病人和家庭照顧者進(jìn)行了交流，并為病人制定個(gè)性化的營養(yǎng)康復(fù)目標(biāo)并提出建議，同時(shí)賦予家庭照顧者營養(yǎng)知識(shí)和技能，鼓勵(lì)其參與照護(hù)，在4～6 周的干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)其對(duì)改善營養(yǎng)相關(guān)癥狀、減輕病人飲食相關(guān)痛苦有一定的積極意義。美國學(xué)者Keaver 等[39]在腫瘤護(hù)理門診開展了一項(xiàng)為期6 周的營養(yǎng)教育計(jì)劃，遵循詢問（評(píng)估病人的飲食攝入和營養(yǎng)狀況）、建議（開具營養(yǎng)處方）、評(píng)估（討論并制定目標(biāo)）、協(xié)助（發(fā)送營養(yǎng)與疾病相關(guān)知識(shí)、飲食策略工具包）、安排（隨訪）的“5A”教育模式，重點(diǎn)關(guān)注了疲乏的營養(yǎng)相關(guān)癥狀，病人的身體功能在干預(yù)后得到顯著改善，也報(bào)告了對(duì)該計(jì)劃有較高滿意度，但并未提及癥狀管理后的效果。在目前的研究中，營養(yǎng)相關(guān)癥狀只是病人營養(yǎng)管理中的一小部分內(nèi)容，大多數(shù)研究并未詳細(xì)闡述如何通過營養(yǎng)咨詢管理癥狀，只是在最終結(jié)果中展現(xiàn)了營養(yǎng)咨詢對(duì)于管理營養(yǎng)相關(guān)癥狀的積極意義。因此，未來還需要針對(duì)病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀制定具體、可行的營養(yǎng)咨詢方案。

5.2 以護(hù)士為主導(dǎo)的教育干預(yù)

教育干預(yù)廣泛用于癌癥護(hù)理，通過為病人提供足夠的知識(shí)和技能進(jìn)行自我護(hù)理實(shí)踐，從而為病人做好準(zhǔn)備，以改善他們的心理和生理結(jié)果[40]。研究顯示，護(hù)士主導(dǎo)的教育干預(yù)措施在幫助病人控制聚集性的癥狀方面是可行、有效的[41]。護(hù)士作為病人的密切接觸者，能夠第一時(shí)間洞察病人的不適與需求。因此，在提供自我護(hù)理信息和教授病人癥狀管理知識(shí)和技能方面發(fā)揮著關(guān)鍵和不可替代的作用[42-43]。Xiao 等[44]基于不悅癥狀理論開發(fā)了一項(xiàng)以護(hù)士為主導(dǎo)的復(fù)雜教育干預(yù)來管理鼻咽癌病人味覺改變、口干、唾液黏稠、味覺改變等營養(yǎng)相關(guān)癥狀。該計(jì)劃由2 次會(huì)議組成，第1 次會(huì)議在放療之前，介紹了癥狀自我護(hù)理的信息和技能；第2次會(huì)議在放療后的第3 周，主要為了幫助病人鞏固癥狀管理的知識(shí)和技能，解答病人的問題。該計(jì)劃中所涉及的知識(shí)和信息都有較為可靠的循證依據(jù)，并在后續(xù)的可行性試驗(yàn)中展現(xiàn)出了對(duì)癥狀管理的潛力，但是干預(yù)效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。健康教育雖說是癥狀管理的有效手段，但為了保證干預(yù)的長期療效，在教育的同時(shí)提高病人的依從性是不容忽視的，這就意味著綜合教育方案在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)盡量簡潔、高效。

6 討論

較高的癥狀負(fù)擔(dān)會(huì)增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。因此，從營養(yǎng)的角度關(guān)注癥狀，對(duì)營養(yǎng)相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)估和管理對(duì)降低癌癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率具有重要的意義。

就頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀調(diào)查工具而言，HNSC 是目前頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀的特異性評(píng)估工具，但存在著一定的局限性。因此，應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體特征選擇合適的工具，必要時(shí)進(jìn)行評(píng)估工具的聯(lián)合使用，從而更好地對(duì)頭頸癌營養(yǎng)相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于頭頸癌病人癥狀感知的評(píng)估只是評(píng)估環(huán)節(jié)的一項(xiàng)內(nèi)容，還需評(píng)估與營養(yǎng)相關(guān)癥狀發(fā)生的影響因素，才能夠更有針對(duì)性地指導(dǎo)臨床管理實(shí)踐。目前，對(duì)于影響因素的研究主要聚焦于人口學(xué)特征因素、疾病及治療相關(guān)因素、飲食等方面，缺乏了對(duì)于心理層面、環(huán)境層面的因素探究，而這2 個(gè)層面的因素相較于人口學(xué)和疾病因素來說，往往可以通過健康教育、心理支持等手段改善，對(duì)于頭頸癌病人營養(yǎng)狀況的改善更具有積極意義。

就頭頸癌營養(yǎng)相關(guān)癥狀調(diào)查現(xiàn)狀而言，尚有部分研究聚焦于病人對(duì)于單個(gè)癥狀發(fā)生的感知，但越來越多的證據(jù)表明，在真實(shí)的臨床情境中，病人往往同時(shí)受到多個(gè)癥狀的干擾，且多癥狀間相互作用，對(duì)病人產(chǎn)生協(xié)同負(fù)面影響。因此，僅關(guān)注單個(gè)癥狀不符合真實(shí)臨床情境中癥狀發(fā)生的現(xiàn)狀。近年來，許多研究者開始使用多癥狀量表評(píng)估頭頸癌病人在某一時(shí)間段存在的所有營養(yǎng)相關(guān)癥狀，但僅獲悉了癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，這只是癥狀表達(dá)的表象，對(duì)真實(shí)臨床情境下癥狀的發(fā)生現(xiàn)狀的揭示、借鑒價(jià)值是有限的，且頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀的發(fā)生情況不明確，導(dǎo)致了當(dāng)下管理措施的低效率和低效果。因此，如何通過表象挖掘癥狀之間的潛在聯(lián)系，識(shí)別癥狀發(fā)生的細(xì)微變化，從而探知頭頸癌病人營養(yǎng)相關(guān)癥狀的發(fā)生情況，為臨床制定精準(zhǔn)、高效的管理措施提供科學(xué)依據(jù)。葉艷欣等[45]借助網(wǎng)絡(luò)分析的方法，識(shí)別了癌癥病人治療間歇期的核心癥狀，研究結(jié)果顯示，疲乏是最核心的癥狀，與諸多癥狀都有較強(qiáng)的相關(guān)性，悲傷感和食欲差分別是重要癥狀和橋梁癥狀，將這些癥狀作為干預(yù)靶點(diǎn)能夠提高干預(yù)的效果和精準(zhǔn)度，為臨床實(shí)踐人員制定精準(zhǔn)的干預(yù)措施提供了科學(xué)依據(jù)。網(wǎng)絡(luò)分析是癥狀研究方面的新興方法，可用于構(gòu)建癥狀網(wǎng)絡(luò)，定量研究不同癥狀之間的關(guān)聯(lián)，通過研究癥狀組成網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點(diǎn)、結(jié)構(gòu)、指標(biāo)，探知疾病癥狀的細(xì)微變化，識(shí)別核心癥狀已被運(yùn)用到創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀、大學(xué)生經(jīng)前期綜合征、癌癥幸存者癥狀等的發(fā)生情況研究中，被證明是一種能夠揭示真實(shí)臨床情境下癥狀發(fā)生情況的有效方法[46]。