經(jīng)口氣管插管病人口腔黏膜壓力性損傷護理的研究進展

唐 莉，李 敏，姚 倩

1.湖州師范學院護理學院，浙江 313000；2.湖州市中心醫(yī)院

黏膜壓力性損傷（mucosal membrane pressure injury，MMPI）的概念于2016 年美國壓力咨詢委員會（NPLAP）提出，是指由于醫(yī)療設(shè)備的持續(xù)壓力而導(dǎo)致的黏膜組織損傷[1]。病人依賴經(jīng)黏膜放置的醫(yī)療設(shè)備是黏膜壓力性損傷的主要危險因素，可發(fā)生在口腔、鼻腔、氣道以及泌尿道等部位，具有反復(fù)發(fā)生、重疊以及愈合快等特點,且發(fā)生位置隱蔽，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大部分的黏膜都已破潰或出血。研究表明，重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）需機械通氣的病人高達35%～70%，病人黏膜壓力性損傷的發(fā)生率為22.6%～45.0%[2-4]。在所有侵入性器械導(dǎo)致的黏膜壓力性損傷中，經(jīng)口氣管插管導(dǎo)致的口腔黏膜壓力性損傷在臨床中較常見。經(jīng)口氣管插管所導(dǎo)致的口腔黏膜壓力性損傷會造成病人不適、疼痛、感染、組織粘連、功能障礙和不良等異常，增加病人的痛苦，延長住院時間，加重醫(yī)療負擔，嚴重時還會造成醫(yī)患溝通障礙，引發(fā)醫(yī)療糾紛[5]。因此，預(yù)防和治療黏膜壓力性損傷是護理工作的重點和難點，應(yīng)加強對黏膜壓力性損傷的關(guān)注。本研究就口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生概況、評估工具以及影響因素等進行綜述，旨在為預(yù)防口腔黏膜壓力性損傷的臨床實踐提供理論依據(jù)。

1 口腔黏膜壓力性損傷的流行病學

研究表明，氣管插管是導(dǎo)致口腔黏膜壓力性損傷的獨立危險因素，呈上升趨勢[6]。Zaratkiewicz 等[7]發(fā)現(xiàn)，1.25%氣管插管病人發(fā)生口腔黏膜壓力性損傷；Kim 等[8-9]2 項研究表明，口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生率分別為22.6%和27.9%。韓國學者Kim 等[10]前瞻性收集30 d 口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生情況，得出口腔上、下、聯(lián)合部位黏膜壓力性損傷發(fā)生率分別為36.3%、11.5%、7.1%；Choi 等[11]研究顯示，口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生率為2.1%～20.6%。Fulbrook 等[2]對414 例黏膜壓力性損傷病人進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)70.3%的黏膜壓力性損傷是由經(jīng)口插管引起的，最常見的損傷部位為嘴唇（35.6%)和口腔(28.8%)?？傮w而言，國外經(jīng)口插管的病人口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生率為1.25%～45.00%。在我國，對于插管病人發(fā)生口腔黏膜壓力性損傷的報道較少。劉迪[12]研究表明，在急診重癥監(jiān)護室（emergency intensive care unit，EICU）經(jīng)口氣管插管病人中，口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生率為25.9%（41/158），下唇發(fā)生率最高（29.9%），其次為硬腭（20.7%）。農(nóng)禮榮等[13]研究表明，5.97%插管的病人發(fā)生了口腔黏膜壓力性損傷（19/318）；秦麗麗等[14]研究顯示，156 例氣管插管病人壓力性損傷的發(fā)生率為23.7%。劉國華等[15]觀察56 例氣管插管的病人，其中35 例（35.7%）發(fā)生面部及黏膜壓力性損傷；在品管圈改進預(yù)防下，面部損傷和口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生率下降為11.7%。綜上所述，我國口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生率為5.97%～35.71%。國內(nèi)外研究表明，插管后的口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生率高，特別是ICU危重病人，然而，不同的研究對象和方法因國家和區(qū)域的不同而造成研究結(jié)果存在差異，可能與評估標準不統(tǒng)一、認識局限以及樣本量等因素有關(guān)[16]。

2 口腔黏膜壓力性損傷的評估工具

目前，口腔黏膜壓力性損傷的評估尚無統(tǒng)一的規(guī)范和公認的分期。由于黏膜的解剖特征，需要在沒有分期的基礎(chǔ)上作出判斷，而目前國際上常用的壓力性損傷評估工具還不能作為有效評估黏膜壓力性損傷的標準[1,17]，尚未檢索到國內(nèi)外針對口腔黏膜壓力性損傷的專用評估工具?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外使用最廣泛的醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（medical device-related pressure injury，MDRPI）風險評估工具有PI 普適性量表(Braden 壓瘡評分量表、Norton 壓瘡風險評估量表）和ICU 危重病人專用量表（Cubbin & Jackson 評估表、S.S.評估表）等，盡管可以對ICU 病人黏膜壓力性損傷的危險進行一定預(yù)測，但其精確度仍需進一步改進。黃慶萍等[18]依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻，編制了ICU 病人黏膜壓力性損傷風險評估量表，但其條目較多、評估范圍廣、針對性差，在臨床上應(yīng)用需進一步完善，亟待制訂更適用的風險評估工具。臨床關(guān)于黏膜壓力性損傷的評估工具很多，尚無國際公認的黏膜壓力性損傷的專用評估工具和分期。

澳大利亞學者Reaper 等[19]開發(fā)的ROMPIS 評估量表對口腔黏膜壓力性損傷的診斷具有一定參考價值，但此量表僅在單中心、小樣本研究中進行驗證，且該量表的評估依賴臨床護士的信心或經(jīng)驗，信度僅為0.31，量表準確性和可靠性尚需進一步驗證。盡管有一些限制，但ROMPIS 評估量表仍可用于ICU 病人黏膜壓力性損傷的評估，并為開發(fā)新的評估工具提供依據(jù)。該量表將口腔黏膜壓力性損傷劃分3 個階段，第1階段為嘴唇和頰黏膜發(fā)紅和分界，沒有可見的上皮組織破壞或丟失、潰瘍或水皰。此外，嘴角出現(xiàn)不可漂白紅斑。第2 階段為頰黏膜的破壞和分化，表現(xiàn)為黏膜組織上的水皰、軟凝塊或凝塊；非角化上皮組織的表面缺失；或?qū)ψ旖堑谋砥ず驼嫫拥膿p傷，而沒有對下面的筋膜損傷的證據(jù)。第3 階段為黏膜和黏膜下組織的喪失，如嘴唇或嘴角的筋膜和下層肌肉的損傷/暴露所證明。Fitzgerald 等[3]通過對ROMPIS 評估量表進行改良和臨床評估，改良后的M-POMPIS 量表對口腔黏膜壓力性損傷的診斷具有較好的評估作用，該量表能提高對口腔黏膜壓力性損傷的診斷正確率，并能促進護理人員對黏膜壓力性損傷的認識和態(tài)度。目前尚無公認的黏膜壓力性損傷的評估標準，對于ROMPIS 評估量表，不同地區(qū)、不同病人采用不同的安全管理方法，其在國內(nèi)使用仍有一定的局限性，所以應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有基礎(chǔ)，開發(fā)適用于我國的黏膜壓力性損傷的評估標準，從而指導(dǎo)相關(guān)護理工作。

3 口腔黏膜壓力性損傷的影響因素

早期識別發(fā)生黏膜壓力性損傷的相關(guān)危險因素，是實施有效預(yù)防措施的基礎(chǔ)?？谇火つ毫π該p傷的發(fā)生是由多方面導(dǎo)致的，目前國內(nèi)外有關(guān)氣管插管引起的黏膜壓力性損傷的研究僅局限于回顧性或前瞻性觀察研究，研究結(jié)果也存在顯著差異。由于口腔黏膜壓力性損傷的相關(guān)危險因素尚未進行量化分析，無法對高危人群進行精準鑒別，亟待開發(fā)適用范圍更廣泛的風險預(yù)測模型。

3.1 病人自身因素

ICU 危重病人是黏膜壓力性損傷的高發(fā)群體，且多見于老年人。研究表明，黏膜壓力性損傷的發(fā)生風險隨著年齡的增大而增高，這與疾病引起的機體代謝紊亂、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等有關(guān)[20]。然而，秦麗麗等[14]發(fā)現(xiàn)，在氣管插管病人中，黏膜壓力性損傷的發(fā)生與年齡無關(guān)。章靜等[21]則認為，口唇壓力性損傷發(fā)生風險與年齡呈正相關(guān)，并隨著年齡的增長而升高，但不同年齡組病人插管后，口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生無顯著差異。口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生與口腔黏膜干燥、細菌定植等有關(guān)[22]，因此在插管期間要注意保持口腔清潔、濕潤。病人無意識地咀嚼咬合導(dǎo)管，可能會增加口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生風險，這是由于導(dǎo)管固定設(shè)備和硬質(zhì)材料造成下嘴唇壓力升高[10,23]。因此，要經(jīng)常檢查口腔黏膜，重新定位導(dǎo)管裝置，并根據(jù)病人的情況做出相應(yīng)的調(diào)整[24]。

3.2 生理因素

研究表明，血清清蛋白、血紅蛋白、紅細胞壓積是影響口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生風險的重要影響因素。血清清蛋白是血漿中的主要蛋白成分，其在維持血液滲透壓、代謝物質(zhì)輸送和營養(yǎng)等方面發(fā)揮著重要的作用[10-11,25]。低血清清蛋白水平是影響口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生的重要因素，同時也是口腔黏膜壓力性損傷發(fā)展的一個重要指標[11]。由于血清清蛋白含量太低，會對創(chuàng)面的愈合造成一定的影響，故需持續(xù)監(jiān)測。但Kim 等[10]則認為，口腔黏膜壓力性損傷與血清蛋白水平無關(guān)。因此，這2 個變量之間的關(guān)系有待于進一步的臨床驗證。研究顯示，紅細胞比容和血紅蛋白是影響?zhàn)つ毫π該p傷的主要因素[26]，但目前研究表明，兩者對預(yù)測口腔黏膜壓力性損傷的敏感性都較低，尚需進一步檢驗。

3.3 生物力學因素

醫(yī)療設(shè)備的放置是黏膜壓力性損傷的主要危險因素[27-28]。研究表明，病人依賴經(jīng)黏膜放置的器械、儀器的使用方式、儀器位置或裝置不當、未按時檢查裝置以及未及時清除不必要的器械均會造成黏膜的損傷[29]。Genc 等[30]對2 種不同的導(dǎo)管固定方法進行比較，發(fā)現(xiàn)使用繃帶的固定方式可以減少口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生，提高病人的舒適度，這與Amrani 等[4]的研究結(jié)果相似。在氣管插管后留置時間越長，病人的口腔黏膜就越容易受到壓迫,這與長期使用醫(yī)療設(shè)備造成黏膜缺血、缺氧、壞死相關(guān)。因此，對于長期使用氣管插管的病人如何預(yù)防是關(guān)鍵，臨床上常用預(yù)防性敷料[25]，以緩解醫(yī)療器械的持續(xù)壓力，實時監(jiān)測和評估黏膜情況，以及對導(dǎo)管進行重新定位都可降低黏膜壓力性損傷的發(fā)生風險?？谇火つぴu估應(yīng)為每隔2 h 內(nèi)進行，4 h 進行重新定位，可使病人口腔壓力得到緩解。另外，如果已發(fā)生口腔黏膜壓力性損傷，應(yīng)及時進行干預(yù)預(yù)防，避免其進入下一階段[27,31]。

3.4 特殊藥物的使用

某些藥物的使用也是導(dǎo)致口腔黏膜壓力性損傷的危險因素之一。危重病人常使用如鎮(zhèn)靜藥物、血管收縮藥物[10-11]、抗凝藥物[12]、皮質(zhì)醇類藥物，這都是導(dǎo)致口腔黏膜壓力性損傷的危險因素。研究表明，插管病人在應(yīng)用抗凝劑后容易發(fā)生口腔黏膜出血[12]，可能是由于抗凝藥物所致的炎癥，導(dǎo)致黏膜血流減少，易發(fā)生黏膜壓力性損傷，故在用藥過程中要注意觀察病人口腔黏膜變化，及時采取干預(yù)措施。研究表明，鎮(zhèn)靜藥物也是口腔黏膜壓力性損傷的影響因素之一[10-11]，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物病人經(jīng)口插管后口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生率較高，與鎮(zhèn)靜后病人無法表達自己的不適有關(guān)。因此，病人易發(fā)生口腔黏膜壓力性損傷，與南悅伶[32]的研究結(jié)果一致。但與Kim 等[10]的研究結(jié)果不同，其認為非鎮(zhèn)靜病人更易出現(xiàn)口腔黏膜壓力性損傷，這可能與病人下意識加大咬合力排除異物有一定關(guān)系，但鎮(zhèn)靜藥物能否增加口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生風險有待在臨床上進一步證實。研究顯示，血管收縮藥物也是經(jīng)口插管病人發(fā)生口腔黏膜壓力性損傷的影響因素之一，與血管收縮劑誘導(dǎo)血管收縮以升高平均動脈壓并抵消組織灌注不足有關(guān)[11-12]。因此，建議藥物使用期間應(yīng)記錄給藥時間、劑量以及輸注持續(xù)時間。研究表明，類固醇藥物可能會增加黏膜壓力性損傷的發(fā)生風險[33]。Hampson 等[9]認為類固醇促進口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)病率，與Genc 等[30]的研究結(jié)果不符，其認為兩者相關(guān)性不顯著，因此，兩者間的聯(lián)系仍待進一步證實。

3.5 醫(yī)護人員因素

醫(yī)護人員在預(yù)防黏膜壓力性損傷中扮演著重要角色，護士認識局限[34]、預(yù)防壓力性損傷的態(tài)度、醫(yī)護有效溝通以及行為水平[35-36]是黏膜壓力性損傷的影響因素。病人出現(xiàn)黏膜壓力性損傷的次數(shù)與醫(yī)務(wù)工作者所接受的知識水平有直接關(guān)系。因此，正確地評估、識別黏膜壓力性損傷是預(yù)防的重要環(huán)節(jié)，所以定期進行有關(guān)的護理知識訓(xùn)練，可以有效地改善重癥病人的護理質(zhì)量，為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)[15,24]。臨床護士主動觀察的態(tài)度也是口腔黏膜壓力性損傷的主要影響因素，對其采取積極的預(yù)防措施，可有效地降低口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生[36]。通過良好的醫(yī)療溝通和配備足夠的醫(yī)務(wù)人員也可降低其發(fā)生風險。此外，為防止氣管插管意外滑脫，臨床醫(yī)師常將固定支架緊貼于病人臉部或唇部，不但會影響支架的定位和清潔，還會增加病人面部和口腔壓力，從而導(dǎo)致皮膚和黏膜的損傷。因此，臨床護士應(yīng)重視對導(dǎo)管的監(jiān)護與護理，使之保持合適的彈性。

3.6 口腔護理相關(guān)因素

多項研究表明，氣管置管后首次口腔護理時間、口腔護理的方法、口腔護理溶液的選擇、口腔護理的頻次以及口腔溫度、濕度、pH 值是氣管插管留置期間導(dǎo)致口腔并發(fā)癥的影響因素。但目前尚未檢索到標準化方案指導(dǎo)氣管插管病人置管期間的口腔管理[37-38]。

4 口腔黏膜壓力性損傷的預(yù)防措施

定期黏膜損傷評估、重新定位安全裝置和去除不必要的醫(yī)療裝置是預(yù)防黏膜壓力性損傷的常見預(yù)防策略[3,39-40]。

4.1 風險評估

早期進行危險評估及有效、針對性的防治措施是降低口腔黏膜壓力性損傷的重要途徑[2]。目前，國內(nèi)外已有很多有關(guān)壓力性損傷的風險評估方法，大部分都是以數(shù)值評分為主，但其靈敏度和特異度都不高，所以有必要開發(fā)黏膜壓力性損傷的風險評估工具。

4.2 醫(yī)療器械的選擇與佩戴

研究表明，口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生與插管的型號以及固定方法有關(guān)。因此，氣管導(dǎo)管的型號和固定方式要因人而異，對插管的松緊度要定時調(diào)整，按摩受壓部位，及時更換位置[4,41]。研究表明，當導(dǎo)管固定裝置向面部施加約260 mmHg/cm2的壓力，并且口腔黏膜壓力超過32 mmHg/cm2時，即可導(dǎo)致口腔黏膜壓力性損傷，因此，應(yīng)實時調(diào)節(jié)面部壓力，避免持續(xù)受壓[30]。

4.3 預(yù)防性敷料的使用

Amrani 等[4]研究表明，氣管插管固定在中央部位是導(dǎo)致唇角和口腔黏膜壓力性損傷的重要因素。因此，在器械下預(yù)防性應(yīng)用專業(yè)敷料和特殊的襯墊，可減少病人唇部和口腔黏膜的壓力[25]。目前，臨床上常用的預(yù)防敷料包括泡沫敷料、水膠體敷料等，涂抹保護劑包括液狀石蠟、脂性復(fù)合物軟膏、中藥成分涂抹劑等。

4.4 重新定位和移除不必要裝置

多項研究表明，導(dǎo)管固定裝置位于口腔或唇角導(dǎo)致口腔黏膜壓力性損傷是沒有差異的[4,10,41]，所以在口腔內(nèi)插管時不推薦“安全”位置，應(yīng)定時更換插管位置，減輕局部壓力，防止黏膜壓力性損傷的發(fā)生。另外，及時去除不必要的醫(yī)療設(shè)備也是有效的預(yù)防措施。

4.5 人員培訓(xùn)

Kang 等[34]認為，護士對黏膜壓力性損傷的認知和態(tài)度是發(fā)生壓力性損傷的主要影響因素。護理人員對黏膜壓力性損傷的認知程度與其發(fā)生有直接聯(lián)系，如不能對設(shè)備造成的影響進行有效評價以及對黏膜壓力性損傷的防治認識不足。

4.6 其他預(yù)防措施

張藝等[42-43]提出戴明環(huán)（PDCA）管理模式能有效地預(yù)防口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生，改善病人的舒適度。劉國華等[15]研究顯示，采用多元化策略有效降低氣管插管病人口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生。

5 小結(jié)與展望

經(jīng)口氣管插管是導(dǎo)致口腔黏膜壓力性損傷的重要原因，其他意識障礙、插管時間延長、鎮(zhèn)靜藥物以及護士缺乏正確認知等因素都會對病人造成損害。目前，國內(nèi)對口腔黏膜壓力性損傷的研究較少，尚未對該風險因素進行量化，評估方法和評估指標亦尚未統(tǒng)一。因此，在未來的研究中，應(yīng)結(jié)合我國實際情況，制定適合國內(nèi)氣管插管病人的風險評估模型，采取分層預(yù)防管理，并制定相應(yīng)的防治措施，同時強化護理人員知識培訓(xùn)，以增加對病人的關(guān)注度，降低口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生率。