術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型的研究進(jìn)展

曾夢(mèng)婷，何 虹，劉淑華，查榮蘋(píng)

1.南昌大學(xué)，江西 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是指病人術(shù)后24～48 h 內(nèi)發(fā)生的惡心、干嘔或嘔吐，其發(fā)生率為30%～50%，嚴(yán)重者高達(dá)80%，是病人術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)[1]。術(shù)后惡心嘔吐不僅造成病人胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重可導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)缺乏、腹內(nèi)壓升高等不良反應(yīng)[2-3]。此外，術(shù)后惡心嘔吐導(dǎo)致病人延遲出院，增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示，美國(guó)治療術(shù)后惡心嘔吐醫(yī)療支出每年增加253 270～519 617 美元[4]。盡管目前止吐藥的有效性得到充分驗(yàn)證，但止吐藥存在抑制胃腸動(dòng)力、錐體外系反應(yīng)等副作用。此外，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生也是加速康復(fù)外科的核心內(nèi)容之一[5]。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可提供臨床決策支持，幫助醫(yī)護(hù)人員客觀地評(píng)估病人發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，為采取相關(guān)的預(yù)防措施提供支持。本研究旨在對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外適用于術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型的研究進(jìn)行綜述，為術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素

目前，已有研究明確了術(shù)后惡心嘔吐受多方面因素影響，這些危險(xiǎn)因素可為構(gòu)建術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型提供參考，其主要集中在以下幾個(gè)方面[4-7]：1）病人因素。包括性別、年齡、吸煙史、術(shù)后惡心嘔吐史或暈動(dòng)癥病史。女性術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率是男性的2～3倍。高齡是成人術(shù)后惡心嘔吐的保護(hù)因素，病人每增加10 歲，其發(fā)生率下降13%；患兒年齡＞3 歲，青春期后女性術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。非吸煙者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)是吸煙者的2 倍。既往有術(shù)后惡心嘔吐史或暈動(dòng)癥病史病人是普通人發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的3～4 倍，且研究發(fā)現(xiàn)一級(jí)親屬有術(shù)后惡心嘔吐史，兒童發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。2）手術(shù)類型。成人高危手術(shù)，包括膽囊切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及婦產(chǎn)科手術(shù)將增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；兒童斜視矯正、腺樣體扁桃體切除和耳廓成形手術(shù)后發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐是其他手術(shù)的1～2 倍。3）麻醉因素。包括麻醉方式、麻醉藥物和麻醉時(shí)間。全身麻醉手術(shù)病人術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于椎管內(nèi)麻醉，靜脈麻醉手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于吸入麻醉。揮發(fā)性麻醉劑劑量對(duì)術(shù)后惡心嘔吐具有依賴性，尤其是在術(shù)后2～6 h，使用揮發(fā)性麻醉劑的病人發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐是其他麻醉藥物的1.82倍。此外，吸入氧化亞氮超過(guò)1 h 發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)增加20%。阿片類藥物劑量導(dǎo)致的術(shù)后惡心嘔吐也具有依賴性，且與藥物種類無(wú)關(guān)，術(shù)后使用阿片類藥物病人發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)是不使用阿片類藥物病人的1.39 倍。麻醉每持續(xù)1 h 發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的概率約增加1.46 倍。以上這些因素被納入最新專家共識(shí)中，是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。但是還有些因素存在爭(zhēng)議，如美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（American Standards Association，ASA）分級(jí)、經(jīng)期、麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平及圍術(shù)期禁飲食等，未來(lái)還需要大量研究進(jìn)一步證實(shí)[4]。

2 術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

2.1.1 成人住院術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

目前,臨床應(yīng)用最廣泛的術(shù)后惡心嘔吐評(píng)分系統(tǒng)是Koivuranta 和Apfel 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)方法，這2 個(gè)成熟評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易行，已經(jīng)在臨床上得到了反復(fù)驗(yàn)證。

1997 年Koivuranta 等[8]調(diào)查了4～86 歲1 107 例術(shù)后病人惡心嘔吐情況，最終建立預(yù)測(cè)模型，其受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.72。Koivuranta 等[8]簡(jiǎn)化了預(yù)測(cè)模型，即當(dāng)預(yù)測(cè)因子分別為0、1、2、3、4、5 個(gè)時(shí)，惡心嘔吐的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)分別為17%、18%、42%、54%、74%、87%。1999 年，Apfel 等[9]以芬蘭和德國(guó)的2 個(gè)中心對(duì)2 722 例行全身麻醉手術(shù)的成年病人進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，利用Logistic 回歸分析設(shè)計(jì)了簡(jiǎn)易的成人術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，并將2 個(gè)中心數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉內(nèi)部驗(yàn)證，其驗(yàn)證的AUC 為0.75，準(zhǔn)確率為0.71。該評(píng)分包括女性、術(shù)后惡心嘔吐和（或）暈動(dòng)癥病史、不吸煙和術(shù)后使用阿片類藥物4 個(gè)危險(xiǎn)因素，當(dāng)分別存在0、1、2、3 項(xiàng)和4 項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)，對(duì)應(yīng)的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率約為10%、21%、39%、61%和79%。之后Apfel 等[10]調(diào)查了1 566 例術(shù)后病人驗(yàn)證不同的術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)化版Apfel 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)與其他更復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)相比，具有更好的區(qū)分度和校準(zhǔn)性。但是，這2 個(gè)評(píng)分系統(tǒng)也存在局限性：1）危險(xiǎn)因素定義中什么是不吸煙者及術(shù)后惡心嘔吐和（或）暈動(dòng)癥病史結(jié)合成一個(gè)復(fù)合變量，未形成很好的定義，易造成結(jié)果偏倚[11]；2）研究過(guò)程中無(wú)法準(zhǔn)確判定術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，有可能低估了危險(xiǎn)因素較少病人的術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而高估了危險(xiǎn)因素較大病人的術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響[12]；3）這2 個(gè)評(píng)分系統(tǒng)主要針對(duì)普外科和骨科病人，使用阿片類藥物這一危險(xiǎn)因素不適用所有手術(shù)病人，在神經(jīng)外科等其他手術(shù)中的運(yùn)用有一定局限性[13]。

2.1.2 兒童術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型

考慮到兒童術(shù)后惡心嘔吐與成人不同的危險(xiǎn)因素，2005 年，Eberhart 等[14]調(diào)查了1 257 例0～14 歲行全身麻醉術(shù)后的兒童，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間＞30 min、年齡＞3歲、本人或其一級(jí)親屬有術(shù)后惡心嘔吐史和斜視矯正手術(shù)4 個(gè)術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)測(cè)因子，并且構(gòu)建了兒童術(shù)后嘔吐（postoperative vomiting in children，POVOC）評(píng)分并進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，其AUC 為0.72，當(dāng)患兒存在0、1、2、3 項(xiàng)或4 項(xiàng)危險(xiǎn)因素，術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為9%、10%、30%、55%和70%。之后Kranke 等[15]對(duì)Eberhart 模型進(jìn)行了外部驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)兒童術(shù)后嘔吐評(píng)分由4 個(gè)因素組成，但是大部分主要受手術(shù)時(shí)間＞30 min、年齡＞3 歲、本人或其一級(jí)親屬有術(shù)后惡心嘔吐史3 個(gè)因素影響，斜視矯正手術(shù)這一因素會(huì)降低兒童術(shù)后嘔吐評(píng)分的鑒別能力。

2014 年，Bourdaud 等[16]針對(duì)Eberhart 模型的不足建立了新的預(yù)測(cè)模型，納入了更多的影響因素，調(diào)查了2 393 例行全身麻醉的術(shù)后患兒，發(fā)現(xiàn)年齡、麻醉時(shí)間＞45 min、高危手術(shù)（耳郭成形術(shù)、扁桃體切除術(shù)及斜視矯正手術(shù)）、術(shù)后惡心嘔吐易感性（術(shù)后惡心嘔吐史或暈動(dòng)癥病史或家族術(shù)后惡心嘔吐史）和多劑量的阿片類藥物是術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)測(cè)因子，其中術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為24.1%，AUC 為0.73。Bourdaud等[16]研制了一個(gè)簡(jiǎn)化評(píng)分表，得分0～6 分，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為5%、6%、13%、21%、36%、48% 和52%；0～1 分為低風(fēng)險(xiǎn)，2～3 分為中度風(fēng)險(xiǎn)，＞4 分為高風(fēng)險(xiǎn)。該模型危險(xiǎn)因素定義兒童術(shù)后嘔吐評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后惡心嘔吐更具鑒別力，但未進(jìn)行內(nèi)外部臨床驗(yàn)證，其臨床可行性還需進(jìn)一步探討。

2.1.3 術(shù)后出院病人惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型

考慮到門(mén)診手術(shù)病人立即出院后無(wú)法及時(shí)使用止吐藥或直接得到快速治療，且目前還沒(méi)有門(mén)診手術(shù)病人出院術(shù)后惡心嘔吐（postdischarge nausea and vomiting，PDNV）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具。2012 年，Apfel 等[17]調(diào)查了美國(guó)12 個(gè)中心2 170 例成人行全身麻醉出院術(shù)后惡心嘔吐情況，發(fā)現(xiàn)出院48 h 術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為37%。該模型發(fā)現(xiàn)，女性、年齡＜50 歲、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生史、麻醉復(fù)蘇室（post-anesthesia care unit，PACU）使用阿片類藥物和麻醉復(fù)蘇室內(nèi)出現(xiàn)惡心是出院術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)測(cè)因子，并構(gòu)建了預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證?；谏鲜鲱A(yù)測(cè)因子，Apfel 等[17]簡(jiǎn)化了出院術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，即病人存在0、1、2、3、4、5 項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)，出院術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為10%、20%、30%、50%、60%、80%。該簡(jiǎn)化評(píng)分系統(tǒng)AUC 為0.71（0.68，0.73），模型的預(yù)測(cè)能力良好。此外，該預(yù)測(cè)模型被Odom-Forren 等[18]和Walldén 等[19]先后進(jìn)行驗(yàn)證。但出院術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具的建立是基于門(mén)診成人手術(shù)病人的數(shù)據(jù)，是否適用于住院病人出院評(píng)估仍有待考慮。

2.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國(guó)術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型起步較晚，主要集中在危險(xiǎn)因素的研究上，尚未形成屬于我國(guó)術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)測(cè)模型。2010 年，王嘉鋒等[20]首次建立了國(guó)內(nèi)術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型，調(diào)查了350 例全身麻醉術(shù)后病人，發(fā)現(xiàn)性別、術(shù)后惡心嘔吐史、婦科手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)、暈動(dòng)癥病史、偏頭痛史是全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)測(cè)因子，其采用Logistic 回歸分析建立了2 種預(yù)測(cè)模型，其AUC 分別為0.749 和0.755。該模型是國(guó)內(nèi)首個(gè)全身麻醉術(shù)術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，納入手術(shù)類型和危險(xiǎn)因素較全面，但多元回歸預(yù)測(cè)模型的計(jì)算公式復(fù)雜，相對(duì)國(guó)外簡(jiǎn)易評(píng)分表不易被臨床醫(yī)生所接受，且該模型為單中心、小樣本的模型，未進(jìn)行內(nèi)外部驗(yàn)證，其臨床適用性有待進(jìn)一步研究。

3 其他術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型

目前，Apfel 評(píng)分已是公認(rèn)的術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，但是因其危險(xiǎn)因素受限，對(duì)于一些特殊的手術(shù)而言，如剖宮產(chǎn)術(shù)病人都是女性，且術(shù)后都使用阿片類藥物；神經(jīng)外科手術(shù)中開(kāi)顱術(shù)術(shù)后惡心嘔吐可能與顱內(nèi)壓增高有關(guān)；甲狀腺手術(shù)特殊解剖位置，惡心嘔吐發(fā)生率相比其他術(shù)后更高等，Apfel 評(píng)分可能會(huì)限制其預(yù)測(cè)性能。因此，國(guó)內(nèi)外針對(duì)Apfel 評(píng)分的不足展開(kāi)了一些針對(duì)性手術(shù)的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建。

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型

Tan 等[21]依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)納入260 例鞘內(nèi)注射嗎啡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，構(gòu)建了剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型，簡(jiǎn)化為Duke 評(píng)分系統(tǒng)。Duke 評(píng)分系統(tǒng)中妊娠期不吸煙、剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐史和/或晨吐史是術(shù)后惡心嘔吐獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。該評(píng)分系統(tǒng)與Apfel 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行比較，兩者AUC 分別為0.63 和0.59，預(yù)測(cè)性能都較差。此外，該模型樣本量少，未進(jìn)行外部驗(yàn)證。

3.2 神經(jīng)外科術(shù)術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型

2021 年，吉莉等[22]調(diào)查了326 例神經(jīng)外科全身麻醉?yè)衿谑中g(shù)病人，發(fā)現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為28.22%，且女性、上消化道疾病史、既往術(shù)后惡心嘔吐史、術(shù)中輸血、開(kāi)顱手術(shù)為神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)測(cè)因子，其AUC 為0.716，靈敏度為0.750，特異度為0.577，約登指數(shù)為0.327。該模型將Apfel 評(píng)分中混合因素[術(shù)后惡心嘔吐史和（或）或暈動(dòng)癥病史]進(jìn)行區(qū)分；且納入了區(qū)別Apfel 評(píng)分新的危險(xiǎn)因素（如術(shù)中輸血、開(kāi)顱手術(shù)等），發(fā)現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐史在神經(jīng)外科術(shù)后中的獨(dú)特性。但是該模型研究對(duì)象僅來(lái)自1 所醫(yī)院，且未進(jìn)行外部驗(yàn)證，未來(lái)仍需要進(jìn)行多中心的臨床驗(yàn)證。

3.3 甲狀腺術(shù)術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型

2021 年，趙璇等[23]調(diào)查了125 例甲狀腺術(shù)后病人，首次將麻醉因素納入，并繪制可視化列線圖，發(fā)現(xiàn)發(fā)生甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的4 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即無(wú)吸煙史、有術(shù)后惡心嘔吐史、不使用地塞米松、靜吸復(fù)合麻醉。該模型AUC 為0.787，靈敏度為69.23%，特異度為76.71%，該模型預(yù)測(cè)能力較好。此外，該模型還分析性別和吸煙史2 個(gè)因素多重共線性問(wèn)題，模型預(yù)測(cè)辨別力較好，但是該模型納入樣本量少，且未進(jìn)行外部驗(yàn)證，模型推廣性有待驗(yàn)證。

4 小結(jié)

術(shù)后惡心嘔吐不僅給病人帶來(lái)不適，還對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)造成巨大影響。目前，國(guó)外通過(guò)大樣本試驗(yàn)開(kāi)發(fā)了Apfel 評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，使用廣泛，但仍存在一定的局限性；我國(guó)對(duì)術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建局限于單中心、小樣本研究。成熟的預(yù)測(cè)模型應(yīng)既能擁有有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，也要具有臨床可行性。因此，建議對(duì)國(guó)內(nèi)外術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型進(jìn)行比較，整合適合臨床的預(yù)測(cè)因子，構(gòu)建普適的術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型，并對(duì)一些特殊的手術(shù)構(gòu)建有針對(duì)性的術(shù)后惡心嘔吐預(yù)測(cè)模型，對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行反復(fù)、跨種族、多中心的臨床驗(yàn)證，優(yōu)化預(yù)測(cè)模型。此外，建議充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)網(wǎng)絡(luò)化，以期為術(shù)后惡心嘔吐病人提供簡(jiǎn)便、有效、智能的預(yù)測(cè)工具，從而早期預(yù)防疾病，提高手術(shù)病人的生命質(zhì)量。