食管癌病人自我報告結(jié)局評估工具及應(yīng)用的研究進(jìn)展

辛笛諾，薛武鵬，衡園偉，段浩文，毛潤超，路曉龍，曹晉瑜

山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院)，山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西 030032

食管癌是最具侵襲性的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，2020 年全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫（GLOBOCAN）最新數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)食管癌新發(fā)病人約60 萬例，居全部惡性腫瘤的第8 位，死亡率居第6 位[1]。目前，食管癌的主要治療方式為手術(shù)聯(lián)合放化療，然而在疾病發(fā)展和治療過程中病人由于疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后并發(fā)癥、放化療副作用等原因，可能出現(xiàn)不同程度的身體癥狀和社會心理困擾，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[2-3]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念將生化影像結(jié)果、生存率、死亡率等客觀指標(biāo)作為疾病臨床結(jié)局的主要評價標(biāo)準(zhǔn)，但這并無法全面衡量疾病和治療對病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，臨床結(jié)局的評價已在客觀指標(biāo)的基礎(chǔ)上增加了對病人主觀感受和體驗(yàn)的關(guān)注探討。病人自我報告結(jié)局（patient-reported outcomes，PROs）是從病人角度直接獲取與醫(yī)療保健相關(guān)的健康狀況，包括癥狀及心理體驗(yàn)、社會功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、治療依從性及滿意度等[4]。病人本人比觀察者提供的信息更加真實(shí)、可靠，通過病人自我報告的結(jié)局信息可以讓醫(yī)護(hù)人員更好地了解和管理病人診療過程中存在的問題及需求，從而更精準(zhǔn)地指導(dǎo)臨床決策，改善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[5-6]。臨床上主要采用標(biāo)準(zhǔn)化的自評問卷或量表作為獲取病人自我報告結(jié)局信息的工具[7]。本研究對國內(nèi)外食管癌病人自我報告結(jié)局評估工具及其應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為我國食管癌病人自我報告結(jié)局評估工具的相關(guān)研究提供參考。

1 食管癌病人自我報告結(jié)局評估工具

1.1 國外相關(guān)評估工具

1.1.1 歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量量表-食管癌模塊（European Organization for Research and Treatment of Cancer，the Quality of Life Questionnaire-Oesophageal Cancer Module，EORTC QLQ-OES 18）

該量表由歐洲癌癥研究與治療組織Blazeby 等[8]于2003 年研制，在核心量表EORTC QLQ-C 30 的基礎(chǔ)上增加了食管癌特異性模塊，用于評估接受任何單一或組合治療的食管癌病人的生活質(zhì)量，包括食管切除術(shù)、放療、化療、內(nèi)鏡治療或姑息性治療。QLQ-OES 18由18 個條目組成，包括吞咽困難、進(jìn)食、反流和疼痛4個分量表和吞咽唾液、嗆咳窒息、口干、味覺問題、咳嗽和言語問題6 個單項條目。評估時間為過去1 周內(nèi)，采用Likert 4 級評分法，“1、2、3、4”依次代表“完全沒有、有一點(diǎn)、較多、非常多”，所有分量表和單項條目的分?jǐn)?shù)都線性轉(zhuǎn)換為0～100 分，功能量表中分?jǐn)?shù)越高代表功能越好，癥狀量表中分?jǐn)?shù)越高代表癥狀負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.58～0.71，對病人的評估隨時間推移健康相關(guān)臨床變化的敏感性高，對于不同治療方式病人的區(qū)分度高，具有較好的可靠性和判別效度。EORTC QLQ-OES 18 通常與核心量表QLQ-C 30 聯(lián)合使用，評估時間在15 min 之內(nèi)。目前有丹麥語、俄語、法語、德語、日語、西班牙語和瑞典語等多種語言版本，在歐美國家得到廣泛應(yīng)用[9]。2010年，Chie 等[10]將其翻譯為中文版并應(yīng)用于100 例食管癌病人中，測得各分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.67～0.82，與核心量表QLQ-C 30 呈中低相關(guān)性，表明EORTC QLQ-OES 18 是QLQ-C 30 的良好補(bǔ)充。2017 年，Dai 等[11]將其進(jìn)行漢化并應(yīng)用于149 例食管癌病人，問卷回收率為89.9%，中文版本各分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.69～0.82，表明量表具有較好的內(nèi)部一致性和可接受性；所有條目與自身量表的相關(guān)系數(shù)均高于其他量表，表明具有較好的收斂效度和判別效度。中文版EORTC QLQ-OES 18 操作簡便，易于理解和接受，可作為評估我國食管癌病人生活質(zhì)量的有效、可靠工具。

1.1.2 癌癥治療功能評估量表- 食管癌模塊（Functional Assessment of Cancer Therapy-Esophageal Cancer，F(xiàn)ACT-E）

該量表由Darling 等[12]于2006 年編制，適用于任何治療階段的食管癌病人，由測定癌癥病人生活質(zhì)量的共性模塊（Functional Assessment of Cancer Therapy-General，F(xiàn)ACT-G）和食管癌特異性模塊構(gòu)成。FACT-G包括生理狀況（7 個條目）、社會/家庭狀況（7 個條目）、情感狀況（6 個條目）、功能狀況（7 個條目）4 個分量表，共27 個條目。食管癌特異性模塊由吞咽、進(jìn)食、口干、呼吸、咳嗽、交流、食欲、睡眠障礙、體重減輕、嗓音質(zhì)量、疼痛有關(guān)的癥狀等17 個條目組成。采用Likert 5級評分法，0 分代表“完全沒有”，4 分代表“非常多”，正面表述的條目正向計分，負(fù)面表述的條目反向評分，得分越高，代表生活質(zhì)量越好。所有分量表和單一項目的Cronbach's α 系數(shù)均＞0.70，重測系數(shù)均＞0.80，具有較好的信度。一般將共性模塊與特異性模塊結(jié)合使用，既可以評估癌癥病人的共性問題，又可以評估食管癌病人的特異性問題。但目前該量表尚未被漢化，因此未見其在國內(nèi)的應(yīng)用研究。

1.1.3 歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量量表-胃食管癌癥模塊（European Organization for Research and Treatment of Cancer，Quality of Life Questionnaire Oesophagogastric 25，QLQ-OG 25）

該量表由Lagergren 等[13]于2007 年開發(fā)，用于評估接受治愈性或姑息性治療的食管癌、食管-胃交界處癌或胃癌病人生活質(zhì)量的特異性量表。該量表結(jié)合了QLQ-OES 18 和胃癌模塊(QLQ-STO 22)，包括25 個條目，由6 個癥狀分量表（吞咽困難、飲食限制、反流、吞咽痛、疼痛和不適、焦慮）和10 個與治療相關(guān)的單一條目（與他人一起吃飯、口干、味覺、身體形象、唾液、窒息、咳嗽、說話、體重減輕、脫發(fā)）組成。評分方式與EORTC QLQ-OES 18 相同。該量表在4 個國家共7所醫(yī)院的300 例病人中進(jìn)行測試，測得分量表Cronbach's α 系數(shù)為0.67～0.87，QLQ-OG 25 中的大多數(shù)條目與核心量表QLQ-C30 的相關(guān)性較低，反映出該模塊可以評估特定疾病病人的特異性生活質(zhì)量問題，是核心量表的良好補(bǔ)充和完善，并且可以區(qū)分腫瘤部位和疾病階段。該量表已在葡萄牙、波蘭、墨西哥、西班牙等國家進(jìn)行了本土化驗(yàn)證及應(yīng)用，具有較高的可靠性和跨文化適應(yīng)性[14]。EORTC QLQ-OG 25 通常與核心量表QLQ-C 30 一起使用，評估內(nèi)容全面，但是條目數(shù)眾多，耗時長，增加病人填寫負(fù)擔(dān)，不利于臨床應(yīng)用。并且該量表暫無中文版，在我國病人中的適用性有待進(jìn)一步研究。

1.1.4 食管癌生活質(zhì)量量表(Esophageal Quality of Life Questionnaire，EQOL)

該量表是Clifton 等[15]于2007 年編制，旨在與EORTC QLQ-C 30 一起使用，用于評估潛在可治愈的食管癌病人的生活質(zhì)量，包括癥狀、生理功能、日常生活活動、情緒、社會功能5 個領(lǐng)域，主要評估噯氣、進(jìn)食、反流、社交、運(yùn)動、體力活動、害怕復(fù)發(fā)等有關(guān)的健康問題，共15 個條目，評估時間為過去2 周內(nèi)，所有條目采用Likert 7 級評分法，之后將原始分?jǐn)?shù)的線性轉(zhuǎn)換為0～100 分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。各領(lǐng)域Cronbach's α 系數(shù)為0.73～0.90，對病人的測定隨時間變化敏感，EQOL 與健康調(diào)查簡表（Short Form-36，SF-36）之間具有中至強(qiáng)的相關(guān)性。該量表具有良好的可靠性、響應(yīng)性和有效性。但該量表的臨床應(yīng)用較少，后期需進(jìn)行大樣本、多中心的臨床驗(yàn)證。

1.1.5 安德森癥狀評估量表-胃腸道特異性模塊（The M.D.Anderson Symptom Inventory Gastrointestinal Cancer Module，MDASI-GI）

安德森癥狀評估量表（The M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI）是由美國德克薩斯州大學(xué)安德森癌癥中心Cleeland 等[16]于2000 年開發(fā)，用于評估癌癥病人過去24 h 的癥狀，共19 個條目，第1 部分評估癌癥病人常見的13 項核心癥狀的存在和嚴(yán)重程度，第2 部分評估以上癥狀對功能的困擾程度，所有條目采用0～10 分計分方式，評分越高，代表病人的癥狀負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。2010 年Wang 等[17]開發(fā)了安德森癥狀評估量表-胃腸道特異性模塊（MDASI-GI），在MDASI 核心量表的基礎(chǔ)上增加了便秘、腹瀉、吞咽困難、食欲改變、脹氣5個胃腸道特異性癥狀條目，分量表Cronbach's α 系數(shù)為0.80～0.87。2019 年，Chen 等[18]選取527 例術(shù)后或晚期消化道腫瘤病人對MDASI-GI 進(jìn)行漢化及驗(yàn)證，總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.89，各分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.71～0.86，表明中文版MDASI-GI 是評估我國消化道腫瘤病人癌癥相關(guān)癥狀的有效工具。該量表驗(yàn)證時納入了食管癌病人，并且條目簡單明了、數(shù)量適中，填寫依從性較好，在我國食管癌病人癥狀研究領(lǐng)域已初步應(yīng)用。

1.1.6 上消化道手術(shù)后功能障礙評分系統(tǒng)（Dysfunction After Upper Gastrointestinal Surgery Scoring System，DAUGS 20）

該量表是由Nakamura 等[19]于2011 年開發(fā)，用于評估上消化道惡性腫瘤切除術(shù)后病人功能障礙情況，旨在測量病人術(shù)后生活質(zhì)量，不包括基線測量。問卷包括20 個條目，由胃食管反流、吞咽功能障礙、因減少的食物消耗所致的活動受限、腹瀉癥狀、傾倒綜合征癥狀、轉(zhuǎn)移功能障礙和低血糖癥狀7 個分量表組成，采用Likert 6 級評分法，“從來沒有”計0 分，“非常嚴(yán)重”計5分，分?jǐn)?shù)越高，代表病人功能障礙越嚴(yán)重。選取662 例胃癌術(shù)后病人和221 例食管癌術(shù)后病人對其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，測得總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.90，各分量表的Cronbach'α 系數(shù)為0.61～0.86；總量表的分半信度為0.89，各分量表的分半信度為0.42～0.86，表明量表具有較好的信效度，是評估上消化道癌癥手術(shù)治療后病人生活質(zhì)量的有效工具。然而該量表并未得到其他國家的本土化應(yīng)用，后續(xù)需開展更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

1.1.7 食管癥狀問卷（Esophageal Symptoms Questionnaire，ESQ）

該問卷由Kwiatek 等[20]于2011 年開發(fā)，用于篩查和監(jiān)測食管疾病病人過去1 周內(nèi)的常見癥狀，包括吞咽困難、癔球癥、胃食管反流3 個分量表，共30 個條目。癥狀頻率采用Likert 5 評分法，0、1、2、3、4 分別代表“無、每周1 d、每周2～3 d、每周4～6 d、每天”，癥狀嚴(yán)重程度采用Likert 6 級評分法，0、1、2、3、4、5 分分別代表無/可忽略癥狀、非常輕微、輕微、中等、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重，得分越高,代表病人的癥狀負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。問卷的Cronbach' α 系數(shù)為0.92，探索性因子分析提取3 個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為58.9%，吞咽困難、癔球癥、胃食管反流3 個分量表的條目與其所屬領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)分別為0.60～0.87、0.54～0.82、0.51～0.71，表明問卷具有較好的內(nèi)部一致性信度、結(jié)構(gòu)效度和收斂效度。ESQ 預(yù)測能力好，條目簡明易懂，可操作性強(qiáng)，可以通過該問卷反映出病人需要首先解決的共存癥狀，從而指導(dǎo)病人的癥狀管理。然而，該問卷只有三分之一條目的重測信度＞0.70，因此研究者在使用前有必要進(jìn)一步評估其時間穩(wěn)定性。

1.1.8 食管重建報告卡（CONDUIT report card）

該問卷是由Lee 等[21]于2018 年開發(fā)，用于評估食道切除并重建后處于間歇期食管癌病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量和身體癥狀，包含67 個條目。由5 個多項癥狀評估領(lǐng)域（吞咽困難、胃食管反流、傾倒性胃腸道癥狀、傾倒性低血糖、疼痛）和2 個健康評估領(lǐng)域（身體健康和心理健康）組成。每個條目根據(jù)其語義表述的不同設(shè)置不同的評分閾值，將項目平均得分相加并轉(zhuǎn)換為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。各分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.75～0.87，具有良好的心理測量特性。該量表涵蓋了食管重建術(shù)后病人的主要癥狀，對多種癥狀進(jìn)行單獨(dú)可靠的評分，可以幫助醫(yī)護(hù)人員了解此類病人術(shù)后的身心體驗(yàn)，并為其提供縱向的術(shù)后指導(dǎo)和干預(yù)，還可比較不同治療方案的療效。然而，由于其開發(fā)時間較短，條目數(shù)量繁多，尚未得到廣泛的臨床應(yīng)用。

1.2 國內(nèi)相關(guān)評估工具

1.2.1 癌癥病人生命質(zhì)量測定量表體系之食管癌量表（the Quality of Life Instrument for Cancer Patients-Esophageal Cancer，QLICP-ES）

該量表由戚艷波[22]于2011 年研制，旨在測評我國食管癌病人的生命質(zhì)量。量表包括60 個條目，由41 個癌癥共性模塊（the Quality of Life Instruments for Cancer Patients General Module，QLICP-GM V2.0）和19 個食管癌特異模塊構(gòu)成，分為軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀和副作用、特異性模塊5 個領(lǐng)域。采用Likert 5 級評分法，并用極差化方法將粗分轉(zhuǎn)化為0～100 的標(biāo)準(zhǔn)得分，分?jǐn)?shù)越高，代表生命質(zhì)量越好?？偭勘淼腃ronbach's α 系數(shù)為0.91，分半信度為0.86，重測信度為0.99，表明量表信度較好；相關(guān)性分析和探索性因子分析顯示量表結(jié)構(gòu)效度較好。此外，QLICP-ES特異模塊與EORTC QLQ-OES 18 特異模塊間的相關(guān)系數(shù)為0.85，表明其效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好。該量表具有我國文化特色，條目針對性強(qiáng)，語言清晰易懂，但條目數(shù)眾多，病人需要20～30 min 才能填寫完成，加重填表負(fù)擔(dān)。該量表在國內(nèi)應(yīng)用并不廣泛，并且初次驗(yàn)證僅選取1 所醫(yī)院的130 例病人。因此，建議在使用該量表前還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證其信效度和可行性。

1.2.2 食管癌病人生存質(zhì)量量表

該量表為2010 年任國琴等[23]制定的適合我國食管癌病人的生存質(zhì)量量表，由20 個條目組成，包括主觀癥狀與消化功能、身體機(jī)能、社會活動、精神心理4個方面，采用0～10 分的計分方法，分?jǐn)?shù)越高，代表生存質(zhì)量越好。該量表選取了168 例不同程度的食管癌病人進(jìn)行信效度評價，測得量表Cronbach's α 系數(shù)為0.94，分半信度為0.93，重測信度為0.89，經(jīng)證實(shí)該量表具有滿意的信效度和反應(yīng)度，可以全面評價食管癌病人的日常生活和社會活動，條目內(nèi)容能正確、真實(shí)地反映中國食管癌病人生存質(zhì)量的內(nèi)涵，易于執(zhí)行和分析，適用于預(yù)后較好的食管癌病人，已在我國取得初步應(yīng)用。

1.2.3 食管癌癥狀評估量表

該量表為胡小冬[24]于2019 年以不悅癥狀理論為指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)化訪談、專家函詢的方法構(gòu)建的。量表主要評估過去1 周內(nèi)食管癌病人的癥狀發(fā)生情況，共31 個條目，分為進(jìn)食困難、能量不足、胃腸道反應(yīng)、反流-咳嗽、心理狀況、化療后神經(jīng)毒性癥狀6 個方面，其中，發(fā)生頻率采用Likert 4 級評分法，極少計1 分，持續(xù)出現(xiàn)計4 分；嚴(yán)重程度采用Likert 4 級評定法，輕度計1 分，很嚴(yán)重計4 分；困擾程度采用Likert 5 級評定法，沒有困擾計0 分，很嚴(yán)重計4 分，得分越高，表明病人癥狀水平越高?？偭勘鞢ronbach's α 系數(shù)為0.878，分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.72～0.94。量表內(nèi)部一致性良好，涵蓋內(nèi)容和維度全面，可以作為評估食管癌病人癥狀的有效工具，未來可進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的臨床驗(yàn)證，以考察其對于國內(nèi)食管癌病人的適用性。

2 食管癌病人自我報告結(jié)局評估工具的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 指導(dǎo)臨床診療決策

加拿大學(xué)者的一項多機(jī)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)，治療前進(jìn)行FACT-E 評分可以區(qū)分食管癌病人的臨床低T 期和高T 期，證實(shí)了病人自我報告結(jié)局判斷臨床分期的可重復(fù)性和可靠性，可作為醫(yī)生制定治療計劃的重要輔助手段[25]。此外，病人自我報告結(jié)局可以評估不同治療方式對食管癌病人生活質(zhì)量的影響，Yang 等[26]采用QLQ-OES 18 比較了Sweet、Ivor-Lewis、Mckeown 3 種食管切除手術(shù)方式對病人的長期生活質(zhì)量影響，結(jié)果表明，與Ivor-Lewis 方式相比，Sweet 和Mckeown組的病人往往經(jīng)歷更多的癥狀負(fù)擔(dān)，接受Mckeown 手術(shù)的病人出現(xiàn)更多的進(jìn)食、吞咽時窒息、咳嗽問題，而接受Sweet 手術(shù)的病人主訴更多的反流和疼痛癥狀。Noordman 等[27]的一項隨機(jī)交叉實(shí)驗(yàn)比較接受新輔助放化療加手術(shù)和單獨(dú)手術(shù)的食管癌長期幸存者的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，與單獨(dú)手術(shù)治療的病人相比，新輔助放化療對病人長期生活質(zhì)量沒有明顯的不良影響，證明新輔助化療可被視為局部晚期食管癌或食管胃交界癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。以上研究均是從病人的角度評價各種治療方案的臨床結(jié)局，可以使臨床醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行治療決策時將生化影像等客觀指標(biāo)與病人主觀體驗(yàn)相結(jié)合，從而確定最優(yōu)的治療方案。

2.2 評價預(yù)后效果

Kidane 等[28]在Ⅱ期及Ⅲ期食管癌病人根治性治療前預(yù)測其生存率時，發(fā)現(xiàn)FACT-E 評分比臨床醫(yī)師指定的體力狀態(tài)評分（ECOG）具有更好的判別能力，突出了FACT-E 作為病人預(yù)后評估工具的潛在效用。一項來自荷蘭癌癥登記處的研究評估EORTC QLQ-C30和QLQ-OG 25 在潛在可治愈和晚期食管癌病人總生存期的預(yù)后價值，結(jié)果顯示，食欲減退、吞咽困難、飲食限制、吞咽疼痛和身體形象與潛在可治愈病人的總生存期獨(dú)立相關(guān)，疲勞、疼痛、失眠和角色功能與晚期食管癌病人的總生存期獨(dú)立相關(guān)[29]。Sheng 等[30]一項多中心的前瞻性研究評估食管癌病人基線健康相關(guān)生活質(zhì)量對術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的影響，結(jié)果表明，疲勞、疼痛、失眠和鱗狀細(xì)胞病變是預(yù)后不良的預(yù)測因素。以上研究證實(shí)了病人自我報告結(jié)局對與食管癌預(yù)后效果評價的重要價值，使醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注影響預(yù)后的可控因素并進(jìn)行個體化、有效的干預(yù)措施，從而改善病人的預(yù)后。

2.3 術(shù)后癥狀和生活質(zhì)量監(jiān)測

Luo 等[31]的一項真實(shí)世界研究使用MDASI 調(diào)查了食管鱗狀細(xì)胞癌病人食管切除術(shù)后癥狀恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1 天最嚴(yán)重的癥狀是疼痛、疲勞、口干、睡眠障礙和痛苦，術(shù)后90 d 的疲勞癥狀比基線時更嚴(yán)重，從手術(shù)前到手術(shù)后90 d，睡眠障礙和痛苦持續(xù)存在，睡眠的平均恢復(fù)時間長達(dá)20 d。畢岑等[32]使用MDASI-GI和FACT-G 調(diào)查顯示食管癌術(shù)后1～3 d 較嚴(yán)重的癥狀為吞咽困難和疼痛，癥狀對工作方面的困擾最大；并采用探索性因子分析確定了疲乏相關(guān)癥狀群、病感癥狀群、胃腸道癥狀群及情感癥狀群4 個癥狀群，還表明了食管癌術(shù)后1～3 d 病人癥狀群評分與生活質(zhì)量評分呈負(fù)相關(guān)。歐洲一項多中心橫斷面研究使用EORTC QLQ-C30 和QLQ-OG 25 對876 例食管癌術(shù)后長期幸存者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三分之二的病人在術(shù)后1 年以上出現(xiàn)與食管切除術(shù)相關(guān)的癥狀，10.4%的病人報告體重持續(xù)下降，只有13.8%的病人恢復(fù)工作和活動；并且胸部疤痕疼痛、情緒低落、能量或活動耐受性降低與較差的生活質(zhì)量有關(guān)[33]。此外，醫(yī)護(hù)人員可以將病人自我報告結(jié)局作為結(jié)局指標(biāo)來評價癥狀管理及護(hù)理措施的有效性，如Chang 等[34]使用EORTC QLQ-C30 和QLQ-OES 18 評價護(hù)士主導(dǎo)的鍛煉和健康教育信息學(xué)計劃對食管癌術(shù)后病人生存質(zhì)量的影響，結(jié)果表明，與對照組比較，干預(yù)組病人的失眠、惡心/嘔吐、口干、吞咽困難、和味覺喪失等癥狀得到顯著改善。

2.4 出院后隨訪

快速康復(fù)外科的進(jìn)展使手術(shù)病人住院時間縮短，早期出院可能帶來益處，但病人居家康復(fù)時可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不良、生活質(zhì)量受損和再入院率升高[35]。將病人自我報告結(jié)局納入病人的隨訪管理是一種有效的輔助手段。英國2 所醫(yī)院采用遠(yuǎn)程實(shí)時病人報告結(jié)局電子監(jiān)測系統(tǒng)（ePRO）收集上消化道癌術(shù)后病人出院后的健康信息，參與者在出院時和出院后特定時間點(diǎn)完成癥狀報告，結(jié)果可以反饋給臨床醫(yī)生，癥狀嚴(yán)重時可為指定的臨床醫(yī)生發(fā)送電子郵件警報并為病人提供針對性、個性化的自我管理建議，使其能夠主動及時地進(jìn)行癥狀管理，從而改善臨床結(jié)局[36]。

3 小結(jié)

近年來，病人自我報告結(jié)局的使用已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生保健創(chuàng)新的一個突出主題，病人自我報告結(jié)局強(qiáng)調(diào)病人體驗(yàn)是醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵衡量標(biāo)準(zhǔn)。目前，國內(nèi)外學(xué)者對食管癌病人自我報告結(jié)局評估工具已開展了較多的探索研究，部分國外成熟的量表已通過跨文化調(diào)適并進(jìn)行本土化應(yīng)用，但有些研究存在樣本量和地區(qū)局限、中外文化差異、信效度考評缺乏對比標(biāo)準(zhǔn)等問題，故在我國的適用性還有待商榷；國內(nèi)也有學(xué)者自主研發(fā)了符合我國國情和文化背景的病人自我報告結(jié)局工具，但仍存在一些不足：1）評估工具的心理測量學(xué)特性多采用的是經(jīng)典測量理論，而近年來國際公認(rèn)的項目反應(yīng)理論更為精準(zhǔn)、穩(wěn)定；2）對量表的信效度評價選取的樣本數(shù)量和地區(qū)代表性較差，導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制；3）國內(nèi)尚缺乏基于智能化電子信息設(shè)備的食管癌病人自我報告結(jié)局評估系統(tǒng)；4）病人自我報告結(jié)局工具評估的內(nèi)容主要集中于癥狀和生活質(zhì)量領(lǐng)域，在社會功能、治療依從性和滿意度等方面研究較少。未來研究者應(yīng)該積極探索適用于我國文化的病人自我報告結(jié)局評估工具，對現(xiàn)存工具繼續(xù)進(jìn)行大樣本、多中心的完善驗(yàn)證，豐富量表的內(nèi)涵，并結(jié)合項目反應(yīng)理論探索其心理測量學(xué)屬性，保證病人自我報告結(jié)局評估工具研制過程的質(zhì)量與規(guī)范性。此外，還可結(jié)合移動醫(yī)療技術(shù)，利用手機(jī)APP、微信小程序等途徑遠(yuǎn)程收集病人健康相關(guān)信息并構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，更好地評估和了解病人自我報告的結(jié)局狀況，對病人進(jìn)行個體化地篩查、預(yù)警、監(jiān)測，從而更精準(zhǔn)地進(jìn)行癥狀管理、療效評價，盡早實(shí)施干預(yù)，改善病人的臨床結(jié)局。